老年人胆石症外科手术治疗的临床分析

劳景茂　何文海

【摘要】 目的

探讨老年人胆石症手术治疗方法及经验。方法 回顾性分析灵山县人民医院 2000-2008 年收治的164例老年人胆石症(包括急诊)的临床表现、手术方式和疗效。其中胆总管切开取石“Ｔ”管引流90 例，胆总管切开取石胆肠 RouxenY 吻合3例，单纯胆囊切除71例。结果 痊愈160例，占97．5%；死亡4例，占2．5%。术后并发肺部感染25例，切口感染10例。结论 老年人胆石症病理复杂，并存疾病和并发症多，应重视围手术期处理，术式选择应简单有效。

【关键词】老年人；胆石症；手术治疗

Clinical analysis of old patients with cholelithiasis

LAO Jing-mao，HE Wen-hai. Department ofGeneral Surgery，the Peoples Hospital of Lingshan，Guangxi Province 535400，China

【Abstract】 Objective To study the experience and operations methods to treat old gallstonepatients．Methods Analyzed retrospectively the clinical manifestations．Operation methods and curative effect of 164 case of the senior citizens gallstone in our hospital from 2000 to 2008．In the operation of cutting the choledochal to get the gallstone out，T-tube was used to drain in 90 cases，gallbladder and intestine RouxenY anastomoseys in 3 cases；only the gallbladder cut in 71 cases．Results There were 160 patients being cured(97．5%)．4 patients died(2．5%)．25 cases complicated by pulmonary infection，10 patients suffered the wound infection.Conclusion The gallstone pathology of the senior citizens are complicated．Meanwhile the gallstone has many concurrent diseases and complications，therefore simpler and more effective operating methods should be taken as well as much attention should be paid during the operation period．

【Key words】The senior citizens;Gallstone;Operation treatment

近年来，老年胆石症的发生率呈上升趋势，由于老年人机体储备下降，免疫功能减弱，全身细胞呈退行性改变，许多器官有潜在的功能不全，并发症及并存病较多，所以老年胆石症手术的并发症与病死率亦高。2000-2008 年收治的 164 例，对其治疗过程与结果进行回顾分析，结果报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 见表 1。

1．2 胆石类型 见表2。

1．3 临床表现及合并症 见表3。

1．4 手术方法 见表 4。

2 结果

结果见表5

3 讨论

3．1 病因 胆囊管梗阻，结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也直接损伤受压部位的黏膜引起炎性反应，以致胆汁排除受阻，胆汁滞留，胆汁浓缩。高浓度的胆汁具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症，水肿，甚至坏死。细菌感染多为继发感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占50%~70%。致病菌主要为革兰阳性细菌，其中以大肠埃希菌最常见，其他有肠球菌、铜绿假单胞菌等^[1]。厌氧菌感染亦较常见。最近有人报告在30%胆囊结石患者胆汁中检测出幽门螺杆菌(HP)DNA，说明消化道细菌经十二指肠乳突逆流也是胆道感染的途径。

3．2 临床特点 老年人胆石症的临床表现取决于结石的大小，部位，有无阻塞及炎症等^[2]。常常症状不典型，病程进展快、休克发生率高，并发疾病多，增加了诊治难度^[3]。

3．2．1 并存其他疾病较多，且多在两种以上，以冠心病、心功能不全者最多，其次为高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。这些疾病的存在给胆石病的诊治带来一定的困难，增加了手术的复杂性及危险性，尤其是术前合并重要器官功能不全时，应详细询问病史、全面体检、注意有无并存病，估计重要脏器功能，对有效防治术后合并症有极为重要意义，因此对并发病的积极治疗尤为重要。

3．2．2 老年患者抗病能力弱，生理功能减退，免疫力下降，胆囊炎性反应时进展快，消退慢，机体及组织适应性低下，体征不典型，临床表现与病理改变不平行，腹痛较轻，也有服用止痛药以缓解症状，就医时间较迟，就诊时大多病情严重，腹部压痛和肌紧张不明显，体温与白细胞计数上升均不如青壮年明显，临床医生较难以轻微的症状和体征估计疾病的严重程度，据报道有近1/3急性胆囊炎患者就诊时已发生胆囊坏疽、穿孔^[4]。对病史及体征必须认真检查分析，B超检查其诊断准确性达95．8%^[5]。对病情复杂未能及时行B超检查而疑有腹膜炎的患者，可行诊断性腹腔穿刺，多能抽得胆汁性渗液，本组有5例通过此方法为诊断和处理提供了依据。

3．2．3 老年人胆石症易误诊和延诊 大部分老年人有较长反复发作的病史，临床表现不典型，并存病易掩盖和混淆本病的临床表现。

3．2．4 老年人胆石病程长，反复发作，致使胆囊萎缩，局部粘连严重，解剖关系不易辨认，术中易造成误伤，增加手术的困难。

3．3 老年患者对手术的耐受涉及因素很多，老年人机体生理储备下降，免疫功能减弱，全身细胞呈退行性变化，许多器官常有潜在的功能不全，且有较多的并存病，因而增加了手术的风险。老年急性胆囊炎、胆石症患者保守治疗还是手术治疗，是积极早期手术还是择期手术，争论较多。笔者主张宜早期手术治疗，由于老年人常伴有动脉硬化，急性炎性反应时易发生胆囊内小动脉栓塞、坏疽，以底部较为多见，同时胆囊静脉主支经过胆囊颈部，当结石嵌顿时，易发生血液回流障碍，胆囊充血水肿加重，且多数急性胆囊炎在慢性炎性反应基础上激发，胆囊已有纤维化，壁内肌层断裂，粘膜变平等致胆囊收缩功能不良或丧失，均为发生胆囊积液、坏疽、穿孔提供了病变基础^[6]，所以老年胆道疾病患者应在诊断明确后早期手术，不能因年龄高，危险性大而放弃必要的手术，只要有明确的手术指征，无绝对禁忌证，经充分术前准备后，应积极早期手术治疗。本组病例经明确诊断后，均行早期手术，愈后良好。

3．4 老年患者常伴有多种慢性病，术前必需在短时间内进行重点检查，了解主要脏器功能，针对伴随症状尽可能予以纠正，使患者的机体情况调整达到能承受手术负荷的最佳状态时及时手术。本组合并有高血压38例，糖尿病7例，经积极纠正后行手术治疗，恢复良好。

3．5 手术力求简单安全有效，避免盲目探查或附加手术，术中操作轻巧，过分牵拉胆囊颈部可致胆心综合征的发生，必要时可行胆囊颈部局封。手术方式选择，主要取决于胆囊和胆管的病变性质和患者的全身情况，只要患者全身情况允许，局部解剖尚能辨认者，应尽量争取一期施行胆囊切除，根除病灶，避免二次手术的痛苦。早期胆囊浆膜下水肿引起的粘连，手术时皆能便于分离，较易将胆囊从肝脏胆囊床剥离，在胆总管无法暴露清楚情况下，结扎胆囊管要尽量远离胆总管，以防胆总管损伤。对于年龄过大，全身情况极差及伴发其他严重疾病者，可先行胆囊造瘘术，二期再行胆囊摘除。术后注意置放引流物，不但可以引流出炎性渗液，更重要的是便于术后观察有无出血或胆瘘的发生。本组中凡争取一期手术切除的患者，无1例发生术后并发症，疗效均满意。

参考文献

［1］ 吴在德，吴肇汉．外科学．人民卫生出版社，2003：577-579.

［2］ 王好平，杨勇卫．高年老人急性非结石性胆囊炎的临床特点和治疗．老年医学与保健杂志，2006，12(2)：116-117.

［3］ 王孝．老年人胆结石病230例的外科诊治体会．四川医学，2005，26(10)：1118.

［4］ 冉瑞图．胆道手术学.辽宁科学技术出版社，1987：63.

［5］ 于鹤春．B型超声诊断急腹症．中华物理医学杂志，1990，12(2)：115.

［6］ 彭其芳．老年人急性胆囊炎的外科治疗．实用外科杂志，1987，7(9)：463.