单用米非司酮成功治疗胎盘植入１例

蒋晓琦　管香芹

胎盘植入是产科少见但很严重的并发症,主要表现为严重的产后出血,经常需要急诊手术切除子宫,这对患者身体、心理的损伤都较大,尤其对有生育要求的妇女会造成终身遗憾。相对而言,保守治疗在疗效肯定的前提下更容易被人们接受,笔者报道1例单用米非司酮成功治疗胎盘植入的案例。

1 病历报道

患者女，20岁。G₁P₀。因孕30⁺²周胎死宫内行雷氟诺尔引产术经阴娩一女死婴，后30 min胎盘未剥离，给予催产素10 U静脉滴注后钳取胎盘，仅钳出少量胎膜组织，未取出胎盘组织。阴道流血量多，急查血常规示血红蛋白65 g/L，输红细胞6 U，新鲜冰冻血浆600 ml。给予米索前列腺醇，催产素促宫缩治疗后阴道流血减少，B超示宫内见9．7 cm×6．8 cm×7．6 cm大小胎盘回声。宫底肌层变薄，厚1~2 mm。胎盘与肌层分界显示不清，胎盘内见少量点状血流信号。血β-HCG 802 IU/L，考虑患者为胎盘植入。向患者交代病情，因患者为初孕妇,强烈要求保留子宫。予米非司酮50 mg，08:00 25 mg 16:00，催产素10 U,1次/6 h。并予氨苄西林钠，甲硝唑预防感染，益母草胶囊4粒3次/d促宫缩治疗。 2 d后间断阴道排出烂肉样组织及血块,阴道流血共800 ml。急查血常规血红蛋白42 g/L给予输红细胞8 U 血浆800 ml。米索前列腺醇200 μg舌下含化等治疗后阴道流血减少。1周后阴道流血量少,复查B超宫腔内见11．1 cm×6．0 cm×6．7 cm胎盘回声，内见少量点状血流信号,与子宫底部分界欠清,底部肌层厚约0．9 cm复查血红蛋白117 g/L患者病情稳定出院观察。1周后因阴道多量流血再次入院,半小时后自娩胎盘组织约15 cm×15 cm×3 cm大小,流血不多,予抗炎，促宫缩治疗。2 d后再次阴道较多流血，复查B超示宫腔内高回声3 cm×4 cm大小。行清宫术术后B超示未见胎盘组织,继续抗炎治疗3 d出院。随访2个月月经来潮,阴道排出组织病理示胎盘组织。

2 讨论

胎盘植入是产科较少见但是很严重的情况,发现胎盘植入时可以采取手术治疗如子宫切除,也可采取保守治疗如药物治疗或动脉栓塞,切除子宫对患者身体或心理的影响较大,故在条件允许的情况下,保守治疗更易被患者接受。保守治疗中的药物主要包括中药如天花粉结晶蛋白、中药生化汤加味,西药如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米非司酮。相对而言单用米非司酮治疗效果可靠,不良反应少,可做为保守治疗胎盘植入的方案。

胎盘植入保守治疗的适应证①非穿孔性植入性胎盘;②经处理出血得到控制的;③生命体征均稳定,体温、脉搏、呼吸、血压平稳者;④肝肾功能及血、尿常规正常;⑤留院观察,有积极的抢救措施,即在医院的严格监测下施行保守性治疗;⑥产妇拒绝切除子宫者或患者及家属同意保守治疗;⑦无应用氨甲蝶呤和米非司酮禁忌证;⑧当B超及体征证实为植入性胎盘;⑨无感染情况米非司酮,抑制滋养细胞增殖,诱导和促进其凋亡,从而使绒毛组织变性坏死,并能刺激子宫蜕膜细胞和间质细胞合成前列腺素(PGS)提高子宫对PGS的敏感性,加强宫缩减少阴道出血,用法:50 mg 08:00 25 mg，16:00口服,总量为250~1500 mg。

经验总结:保守治疗过程中需要注意以下几个问题:①定期复查B超,了解胎盘体积改变和吸收情况,特别是胎盘及周边血流图像;②定期复查血β-ＨＣＧ,了解血β-ＨＣＧ下降水平从而了解治疗效果；③预防性使用抗生素,多为清宫或钳夹术后应用,保守治疗期间可视情况而定;④在保守治疗过程中随时可能出现大出血,有时可危及患者生命,故治疗过程中密切观察患者生命体征和病情变化,如出现大出血可能随时需要手术治疗,如子宫切除;⑤单用米非司酮疗效确切,并可避免应用MTX引起的骨髓抑制及肝肾功损害,是患者较易接受的治疗方案。