急性软组织损伤中医外治的研究现状

姜鹏飞　王培民

[摘要] 急性软组织损伤是骨伤科临床常见病、多发病，是指肌肉、韧带、筋膜、关节软骨、关节囊、滑膜囊等部位的损伤。这类损伤在高能量运动日益增多的今天呈现着上升的趋势。中医在治疗软组织损伤的领域一直占有其独特、显著的位置，然而由于研究方法及剂型的落后，使其发展及推广受到了限制。

[关键词] 急性软组织损伤；中医外治法；综述

[中图分类号] R274.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7211（2009）01（a）-086-02

急性软组织损伤是指皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱韧带、骨膜、关节囊等软组织合并周围神经、血管的损伤，是各种致伤因素作用于机体而引起软组织的一系列病理变化的疾病，其病理变化以局部急性炎症与修复为主要特征。中医称之为“筋伤”，多为外来暴力所致。临床主要表现为局部肿胀、疼痛、功能障碍、青紫瘀斑等。软组织损伤是一种常见的世界性疾病，其发病率仅次于感冒。很多医学工作者对此病进行了大量的研究。中医学在治疗软组织损伤中有其独特的疗效, 故被广大医生和患者广为采用。本文就以下几个方面对本病进行综述。

1 祖国医学对本病的认识

急性软组织损伤在中医骨伤科辨证中属于“伤筋”的范畴，《素问·五脏生成》其记载：“诸筋者，皆属于节。”唐·王冰注：“筋气之坚结者，皆络于骨节之间”。由此可见，古人认为的筋，即是骨节部位附着的有形之物。清代医家高士赚说：“大筋连于骨内，小筋络于骨外。”指出筋的作用是连接骨骼与关节，并支持肢体的各种运动。《灵枢·本脏篇》记载：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节也。”《圣济总录·伤折恶血不散》：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，癖结不散，则为肿为痛。”《医宗金鉴》云：“损伤之症，肿痛者，乃疲血凝结作痛也。”明代薛已《正体类要》中说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。《素问·阴阳应象大论》指出：“气伤痛”、“形伤肿”。故先痛而后肿者，气伤形也。先肿而后痛者，是形伤气也。人体受到外力搏击，血脉经络挫伤，血气运行不畅，经络筋脉气机格阻，不通则痛，所以张子和有“诸痛瞥生于气”之论。气受伤，局部阻滞，营卫不行，气机闭塞，瘀血形成。《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利关节也”。祖国医学根据急性软组织损伤的病因病机，治疗方面总结出“活血化瘀”的治疗大法，形成了动静结合、内外兼治，分期用药综合治疗体系。尤其以外治法在这方面有独特的疗效。外用药物早在《神农本草经》、《五十二病方》等著作中就有记载，1931年出土的《居延汉简》还记录了汉代军医以膏药为主治疗各种损伤的方药，《太平圣惠方》、《圣济总录》已比较系统全面地介绍了敷贴的方药。外用药方面形成了以敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药及热慰药为主的外用药体系。

2 本病祖国医学的辨证论治

辨证论治是祖国医学一个重要的特色。中医治疗各种疾病是都采取辨证论治[1]的方法，对本病也不例外，所以治疗无论是施行手法，还是内外用药，首先要辨证明确。

对于本病祖国医学认为：邪伤以风、寒、湿三邪为多见。可见风邪侵袭经络、肌肤，经气阻滞、肌肤麻痹，则可出现肌肤麻木等症，为风邪中络证。风与寒湿合邪，侵袭筋骨关节，阻弊经络，则可见肢体关节游走疼痛，从而形成风胜行痹症。可见湿郁于体表，阻滞经络以致肢体困重、酸痛。并可见风寒湿三邪合并为病，进而阻滞气机形成气滞，气滞而血行不畅，以致血脉瘀滞，由于“气为血之帅，血为气之母”，所以气与血两者相互影响。

作为辨证论治体系的结论——方，这一祖国医学的重要特色，其组成必定会是一个治疗各种症候的复合体。以三七散[2]为例：三七散以三七、当归为主药，三七具有良好的止血和活血化瘀之双向调节功能，其止血而不留瘀，化瘀而不伤血，能改善血液浓、黏、聚、凝状态，确有明显镇痛、抗炎的作用。当归可抗菌、抗炎、镇痛，降低血小板聚集及抗血栓形成，对免疫功能处于抑制状态的机体具有调节作用。川芎、川牛膝、儿茶、没药、乳香可益气化瘀、消肿止痛，降低毛细血管的通透性和脆性，改善外周微循环，抑制血小板聚集和抗血栓的形成，具有镇静、镇痛、抗炎的作用，对骨折愈合有明显的促进作用。象牙、象皮可清热镇惊、解毒、活血止血、敛疮。木瓜、续断可舒筋活络，补肝肾强筋骨，续折伤调经脉。其中木瓜煎剂对小鼠蛋清性关节炎有消肿作用。土鳖虫的主要功效是破血逐瘀，续骨接骨。龙骨具有收敛止血、生肌敛疮，镇静、催眠的作用。自然铜具有抗菌，促进骨折愈合，散瘀止痛，接骨疗伤的功效。所以治疗方面以“止痛”为基本治疗原则，同时视其征候，再配合活血化瘀、消肿散结、行气活血、祛风胜湿、清热解毒、温经散寒、舒经通络等药物来治疗本病。

近些年来，中医药在治疗急性软组织损病方面，对外用药擦剂、膏药、药膏等进行一系列的实验研究，并在临床上取得了良好的效果。

①川花膏：孟宪军[3]采用川花膏治疗急性软组织损伤，通过动物实验研究，结果发现：川花膏能够抑制创伤局部无菌性炎症反应，降低血液黏度改善微循环，促进炎症的吸收与炎症介质的稀释和运转。临床表现治疗组与对照组相比有显著性差异(P＜0.05)。②舒筋活血散：李洪斌[4]采用本方治疗急性软组织损伤216例进行临床实验观察发现，该药直接敷于患处，药力集中，直达病所，使炎消、瘀散、血活、筋续、痛止，促进创伤愈合，功能恢复，总有效率为98%，说明舒筋活血散临床治疗软组织损伤疗效可靠。③消痛宁：郝世渊[5]通过实验研究发现消痛宁具有止痒和微弱的局麻作用，刺激感觉神经末梢引起敏感，抑制痛觉神经起镇痛作用。通过临床研究发现消痛宁治疗急性软组织损伤478例，总有效率为100%，说明软痛膏临床治疗软组织损伤疗效可靠。④复方西红花膏：罗毅文[6]通过实验研究发现复方西红花膏是通过促进成纤维细胞凋亡来达到组织修复目的，具有活血化瘀、消肿止痛之功效。

除以上几种药方外还有损伤康复膏[7]、肿痛酊[8]等多种有效药方，都在临床上取得了非常好的疗效。

现代医家发现外用制剂透皮吸收[9,10]对治疗效果有明显的提高。外用药物的透皮吸收机理在中医早有论述，清代名医徐洄溪曾有过一段论述：“今所用之膏药，古谓之敷贴，其用大端有二：一以治表、一以治里。治表者如呼脓去腐止痛生肌，并摭风肉之类，其膏宜轻薄而日换，此理人所易知；治里者、或驱风寒或和气血或消痰痞或壮筋骨，其方甚多，药亦随病加减，其膏宜厚而久贴，此理人所难知，何也？”他又解释说：“膏药贴之闭塞其气使药性从毛孔而入腠理，通经贯络或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也”。这一段论述已相当明确地阐明了皮肤吸收的机理。

3 目前祖国医学对本病治疗存在的问题

尽管目前中药外治法对软组织损伤治疗已经取得了很大进步，但是在发展中也存在一些问题，在一定程度上影响着中药外治法研究的进一步发展，不能不引起注意。①重临床经验总结，轻外治理论研究：理论医学是临床医学的基础和先导，只有理论医学的突破，才可促进临床医学的飞快发展。但是综观近20余年有关中药外治的研究资料，却是以民间验方收集、古代文献整理及临床经验总结为主，鲜见深入地进行中药外治理论的研究，从长远的角度来看，将会影响其发展。②低水平重复研究多，高科技重大突破少：近些年中药外治法的研究，不少仍停留在中医古方或民间验方的临床观察验证上，粗糙的制剂，简单的观察，低水平的重复，而没有引进先进的高新科学技术来对古人的经验和疗效确切的验方进行研究，以使配方更加合理、制剂更加精致、使用更加方便，更加符合现代人的需求。

循证医学是近年来临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究中的热点之一，它在骨伤科领域的应用，必将对骨伤科的临床实践及临床课题研究产生划时代的影响。循证医学(evidence-based medicine，EBM)即遵循科学依据的医学。循证医学的主要目的是解决临床问题[11]。循证医学的核心(随机、对照和盲法) 是寻找共性的东西，无论是随机对照试验(RCT)、多中心随机对照试验，还是综合多个同一研究目的的、高质量的单一随机对照试验的 Meta 分析，无不体现了这一核心。而中医药学的核心——辨证论治，却是寻求个性的东西。中医诊断疾病经验性和主观性较大，不同的中医师诊断同一个患者，肯定有出入。不见患者怎么辨证论治？见了患者怎么实现盲法？如何有效地消除单盲法的偏倚？其一，影响患者随机分组的必要因素太多，这些因素包括证候不同，证候相同但是症状不同，证候相同，症状相同但是用药不同，证候相同、症状相同、用药相同但是所用中药的产地不同、采收季节不同、炮制过程因人而异等，如此众多的异质性因素都必须考虑进去，所需患者的数量必然巨大。中医的医案绝大多数是一个医案只记录一个患者的治疗过程而不是一组患者的治疗过程，原因很简单，就多因素疾病而言，相同疾病、相同症状、相同用药的患者，重现性较小，怎样随机分组？其二，大多数中药材和中药饮片的质量可控性、有效成分均一性至今没有很好解决，这是影响中医药临床疗效的严重问题。现在中药材和中药饮片质量的总体状况是，贵重的中药假的多，便宜的中药缺的多，劣药横行。目前“方对药不灵”已不再是个别现象，而是常见现象。这些问题循证医学目前尚无法解决。简而言之，循证医学的核心要求是相同疾病、相同用药的患者采用随机对照和盲法进行临床试验，而这个要求对中医药学来说在大多数情况下做不到。生搬硬套这个要求也不能获得真实的结果。再者，循证医学从本质上说是一种评价结果的方法，而不是一种探索创新的方法，中医药学现代化研究不仅需要前者，更需要后者。循证医学目前的理论和方法还不能客观评价中医药学的临床研究，即使能行，发现问题后还是要在中医药学本身找原因，这才是解决问题的关键所在。那些认为只要在中医药学临床研究中大量使用循证医学目前的理论和方法就能大幅度提高中医药学临床研究质量、中医药治疗疾病的有效率和重复性的想法是不切实际的。

综上所述，急性软组织损伤的中医外治已取得了很大的进步，但是由于中医治疗的特殊性，使得其与现代医学研究缺乏沟通、缺乏说服力。所以应该在现代医学与中医治疗急性软组织损伤中寻找一个结合点，使得中医的治疗效果得到循证医学等现代医学理论的证实，同时可对透皮技术进行深一步的研究。近年来随着透皮吸收理论及透皮促进剂的推广，外用药在不断寻找运用简便、廉验、效果好的新剂型。这个可以成为是中医外治急性软组织损伤一个新的切入点。

[参考文献]

[1]李伟强.中医骨伤科外治法与辨证论治的关系探讨[J].中医外治杂志,2004,13(6):28-29.

[2]贺延新.三七散治疗急性软组织损伤的疗效观察[J].中医正骨,2007,19(4):14.

[3]孟宪军.川花膏抗急性软组织损伤药效及作用机制研究[J].江西中医学院学报,2007,19(2):74-76.

[4]李洪斌.舒筋活血散治疗软组织损伤216例[J].中国民间疗法,2007,15(2):22.

[5]郝世渊.消痛宁治疗急性软组织损伤478例[J].陕西中医,2006,27(8):982.

[6]罗毅文.复方西红花膏对损伤组织成纤维细胞凋亡的影响[J].中国骨伤,2006,14(3):26-29.

[7]张汉庆.截血膏治疗急性闭合性四肢软组织损伤[J].中国中医急症,2004,3(5):323.

[8]朱勇.肿痛酊治疗软组织损伤416例疗效观察[J].山东中医杂志,2004,23(7):414-415.

[9]宋友华.药物透皮给药研究进展[J].中国药学杂志,1991,26(3):139.

[10]孙考详.中药透皮吸收研究概况[J].中国药学杂志.1996,1:13-16.

[11]王吉耀.循证医学[J].中华内科杂志,2000,39(4):279-280.

(收稿日期：2008-08-26)