实体器官移植受者巨细胞病毒感染的危险因素及实验室诊断方法

066100 北京军区北戴河疗养院 托 娅 张爱梅

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实体器官移植受者巨细胞病毒感染的危险因素及实验室诊断方法

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人巨细胞病毒(CMV)是一种重要的条件致病病原体，属疱疹病毒β亚科的双螺旋DNA病毒，是人类疱疹病毒中最大的一组。因被它感染后的细胞肿胀很大，并有巨大包涵体而得名。巨细胞病毒在正常宿主感染后常呈现为潜伏感染或无症状的慢性感染。在器官移植受者中由于机体免疫力低下容易被巨细胞病毒感染，不同器官移植CMV病的发病率分别为：肾脏8%、心脏25%、肝胰29%、心肺39%[1]。CMV感染常引起严重并发症，如间质性肺炎、肝炎和移植物的排斥反应，还可继发细菌及真菌感染等，造成移植失败，重症者可致死亡。因此，了解其发病危险因素给予及时预防，以及早期、快速、准确地检测出巨细胞病毒在临床诊断、治疗中起着重要作用。

1 CMV感染的危险因素

1.1 供受者CMV血清型不匹配 供者CMV血清阳性而受者阴性（D+/R-）是器官移植受者CMV感染的高危因素。潜伏于供肾内的CMV在移植后复活，感染率高达96%[2]，并且原发性感染引起CMV病往往更为迅速、严重。R+血清型的感染风险居中，称为中危患者，D+/R+可使受者感染供者移植器官不同毒株CMV，有继发感染的危险。D-/R-感染率＜1%，称为低危患者。因此，避免给血清学阴性的患者移植血清学阳性的器官，并使用血清学阴性的血制品可以避免原发性CMV感染。

1.2 移植器官的类型 肺、胰腺移植受者比肝、肾移植受者具有更高CMV感染危险性，其可能原因是受者自身的免疫抑制程度和移植物中的病毒负荷水平。

1.3 受者整体的免疫状态 整体免疫状态低下是重要危险因素。整体免疫状态包括免疫抑制剂应用的种类、剂量、疗程、受者HLA配型情况、再次移植等。体内免疫抑制程度越重，CMV感染发病率越高。强力免疫抑制剂，特别是长疗程、大剂量接受ALG/ATG或OKT3治疗排斥反应，更易引起CMV感染。这是因为细胞介导的免疫反应起着维持CMV潜伏状态，并抑制其复制的作用，故多克隆或单克隆抗淋巴细胞抗体的应用引起机体广泛抑制，导致潜伏的CMV复活[3]。CMV感染也导致排斥反应，两者相互作用，互为影响。刘东等[4]的研究结果也显示，肾移植术后活动性CMV感染好发于术前长期血液透析者、因急性排斥而行ALG、ATG、OKT3等冲击治疗和术前存在潜伏性CMV感染的供受者。

1.4 合并其他病毒感染 合并有其他病毒如人疱疹病毒HHV-6和HHV-7、EB病毒、乙型肝炎病毒等会增加CMV感染的危险性。

1.5 其他因素 具有人白细胞抗原A1（HLA-A1）的器官移植受者较HLA-A9、HLA-DR7者更易感染CMV，AB血型CMV感染的机会明显减少。此外，器官供者年龄也是术后发生CMV感染的危险因素之一[5]。

2 CMV的实验室检测方法

2.1 病毒培养方法 分离和培养出CMV是CMV感染的直接证据，但传统的病毒培养一般需要3～4周或更长时间，且病毒分离技术要求高，敏感性受到许多因素的影响，对CMV感染的早期诊断及治疗几乎没有帮助，只能提供临床回顾性研究。改良后的病毒培养虽然可将检测时间减少到16～24 h，但由于需要进行细胞培养，技术水平要求高，操作复杂故难以普及。

2.2 血清学抗体检测 应用ELISA方法检测CMV特异性IgG、IgM抗体方法简单、技术成熟、临床应用广泛。血清CMV特异性IgM抗体转为阳性或IgG抗体滴度呈四倍以上增高，可以诊断CMV感染。但由于血清特异性抗体出现较晚（原发性感染一般在感染2～4周可测到，继发感染时IgG抗体滴度显著增高，但IgM抗体一般检测不到或含量极低），而且在免疫抑制状态、CMV重度感染时可能始终不出现，因此对于CMV病检测灵敏度较低。目前血清学诊断方法主要用于了解病人有无原发感染和筛查血制品及供者器官，以防止传播潜伏的CMV感染。

2.3 聚合酶链反应(PCR) 聚合酶链反应使用以CMV高度保守区为靶序列的引物和相应的热稳定DNA聚合酶扩增特异的靶DNA序列，并用凝胶电泳对扩增产物进行监测。它直接检测CMVDNA或RNA，它所要求的标本量很小、简便快速、有很高的敏感性，对发展成有症状的感染有很高的阳性符合率，并且可以检测尿液、支气管灌洗液、脑脊液等标本。目前用于检测CMV的PCR方法很多：单一PCR、定量PCR、巢式PCR、逆转录PCR等。但PCR方法区分潜伏感染和活动性感染能力相对较低，它的敏感性与特异性取决于引物序列的选择、扩增的循环数、方法的标准化等因素。其中定量PCR方法通过检测病毒的负载量来预示CMV病的可能性，方法准确敏感，在预测与CMV感染临床价值很大，但目前没有被标准化。

2.4 抗原血症检测（CMVpp65）CMV侵入人体后，在病毒细胞核内合成某些病毒蛋白，这些蛋白是CMV活动的指标之一，而且可在外周血白细胞中检测到，故称之为CMV抗原血症[2]，目前普遍检测的是CMVpp65。CMVpp65抗原血症可在活动性CMV感染出现症状前的几天至一周出现阳性，其敏感性和特异性均高，具有快速、准确、简便的特点，在取得标本后的5 h内即可完成。CMVpp65抗原血症检测可快速早期检测CMV活动性感染，指导预防性抗病毒治疗[6]，还可以通过记数外周血白细胞CMV抗原阳性细胞数来做定量分析。但在嗜中性粒细胞减少症患者中常常出现假阴性，因此需要有经验的操作人员。此方法是目前公认的病毒活动性感染的重要指标。PCR和CMVpp65法联合应用对监测CMV活动性感染、临床疗效及预后更加客观、准确。

1 金以森，朱益民.人巨细胞病毒感染与器官移植.浙江预防医学，2004，16(3)：162-164

2 黎磊石，主编.中国肾移植手册.美国：lippincott williams＆wilkins，2005

3 薛五军，田普训，冯学亮，等，编.肾脏移植，2001.101

4 刘东，郑克立，陈立中.应用半巢式核酸荧光技术检测肾移植术后人巨细胞病毒感染.新医学，1999，30：137-139

5 王华.肾移植术后巨细胞病的危险因素和预防.国际泌尿外科杂志，2006，26(4):479-482

6 许元文，朱兰英，吴培根.巨细胞-pp65抗原监测在预防肾移植术后巨细胞病毒中的应用.中华肾脏病杂志，2000，16(4):257-259

1005-619X（2009）01-0060-02

2.5 组化、免疫组化和原位杂交检测 组化检测是组织切片经苏木素与曙红染色后可检测到感染细胞的特征性包涵体，是鉴别引起组织或移植物损伤是由移植排斥还是CMV感染引起的重要工具。免疫组化方法通过特异性单克隆抗体检测CMV的早期抗原，此种方法可用于局灶性CMV病诊断。由于CMV感染早期组织内抗原含量较少以及标本固定和抗体敏感性等原因造成检测阳性率较低。原位杂交检测是直接检测组织切片中的感染细胞DNA，特异性与敏感性可达 90%以上，但操作过于烦琐。这些方法可用于CMV肝炎、CMV肺炎、CMV胃肠炎等的诊断，但是这些都是损伤性检测手段。

2.6 核酸序列依赖扩增法（NASBA法）是一种特异性等温扩增技术，可检测CMV后期基因表达（CMV late gene expression,pp67）。与一般的逆转录PCR（RT-PCR）反应相比，NASBA系统扩增的效率很高，且方法高度敏感，耗时短，核酸的提取和检测过程自动化程度高，在RNA检测方面具有良好的发展前景。

随着医疗科技的进步，新药物、新技术不断问世，对于防治巨细胞病将不断有新的进展，我们期待着能够早日有效控制巨细胞病，提高器官移植受者的生存质量。

2007-10-26）