疗案的质量管理

066100 北京军区北戴河疗养院 韩 峰

疗案的质量管理

066100 北京军区北戴河疗养院 韩 峰

疗养档案（以下简称疗案）是疗养过程中诊疗文字记录的总称。疗案是进行疗养统计、临床经验总结、疗养学研究和管理的重要资料，在教学、法律、健康评价和疾病预测等方面也有独特作用，它直接反映疗养院的疗养质量和技术水平。近年来，随着疗养事业的发展，人们已经逐步开始重视疗案质量。但和病案相比，疗案的质量管理仍存在较大差距。因此，如何加强疗案管理，提高疗案质量，成为值得研究和探讨的问题。

1 建立管理网络

1.1 建立疗案管理委员会 疗养院应以疗养员为中心，树立科学发展理念，重视疗养服务质量，加强疗案管理工作。要健全疗案管理委员会，由院长和业务副院长分别担任主任委员和副主任委员，机关业务领导和各疗养科主任为委员。疗案管理委员会实行每季度例会制度，定期对全院的疗案质量管理工作进行研究和决策。

1.2 建立专职质控管理机构 有条件的疗养院可建立质量控制科，作为疗案管理委员会的常设机构；条件不具备的可设立专门的质控办公室，具体负责全院疗案质量管理工作的计划、组织、实施、检查和总结，组织疗案质量教育和培训。

1.3 建立科室疗案质控小组 在各疗养科建立以科主任为组长的疗案质控小组，落实疗案质量管理的各项规章制度，并根据科室实际情况制定本科质量控制措施。

2 健全规章制度

我军1999年出版的《疗养技术常规》作为全军疗养工作的法规性文件，首次将“疗案书写与管理常规”单列一章，对疗案书写、质量评定、整理、保管和使用均作出了明确规定，为疗养院疗案管理提供了法律依据，促进了疗案质量的不断提升。各疗养院可结合自身疗养质量管理的现状和发展趋势，吸收行业最新研究成果，进一步完善和细化有关的规章制度，提高科学性、规范性和可操作性，尤其要注重研究信息化条件下疗案管理的新情况、新问题和新特点，实施全员、全过程、持续化管理，促进疗案质量和管理水平的稳步提升。

3 优化质控流程

3.1 重视在院疗案监控 从管理工作的实践来看，疗养环节质量管理显得尤为重要。因为疗养员一旦出院、疗案一旦生成，许多信息已无法进行核实、修正，将直接影响疗养统计的真实性和准确性。因此，应逐步将工作重心转移到在院疗案的监控。质检专职人员要定期下科室对运行中的疗案进行质量检查，发现问题及时反馈科室和有关责任人，努力将质量缺陷消灭在萌芽状态。特别是在电子疗案逐渐推广的今天，运用信息化手段进行实施监控在院疗案势在必行，能够节省人力、物力，提高监控的即时性。

3.2 狠抓终末疗案质检 建立疗案终末检查制度，根据具体工作量的不同，选派2～4名有一定疗养临床经验的高年资医师担任质检专家，由质控科或质控办公室直接组织实施，对出院归档疗案进行抽检，每月汇总检查出的主要问题，并向机关和科室反馈。

3.3 强调科室疗案自检 疗养科主任（或主任医师）、主治医师要充分利用巡诊、查房、疗案讨论、会诊、疗案出院审签等时机，对下级医师疗案书写进行训练和检查。尤其对实习医师及新调入医师，应及时组织疗案书写的培训、学习和讲座，通过传、帮、带，使其尽快熟悉疗养院特点和掌握疗案书写的要领。

4 注重持续改进

要将疗案质量纳入绩效管理，落实责任追究制，实行奖优罚劣，并记入个人技术档案，与立功受奖、职称晋升等切身利益挂钩。要运用多种形式，通过不同渠道，坚持对医务人员进行服务意识和精品意识教育，牢固树立“质量第一”的理念，变被动受检为主动自控。疗养院每半年或一年对出院疗案要进行一次全面检查评比，通过举办疗案点评或疗案展览，组织医务人员观摩学习。总之，通过种种有效措施，促进疗案质量的持续改进，切实提高疗案的内涵质量。

2007-11-08）

1005-619X（2009）01-0024-01