国产KYGWA型一次性吻合器在贲门胃底癌中的应用

荆晓岳， 周 兵， 王建国

胃癌切除术中应用吻合器进行消化道重建已在国内广泛开展。我院地处城乡结合部，因受就诊患者经济条件的限制，直至2005年6月才常规使用国产一次性吻合器。统计1998年1月至2008年5月在我院就诊的胃癌患者1 090例，其中贲门胃底癌患者627例，占57.52%。627例贲门胃底癌中行根治或姑息手术593例，其中应用吻合器者217例，未用吻合器者376例。现就两组患者在开胸率、吻合口瘘、肺部及胸腔感染、吻合口狭窄、近断端癌残留方面的资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 593例贲门胃底癌患者中，使用吻合器者217例(吻合器组)，其中男164例，女53例，年龄30～82岁，平均年龄(60.9±9.4)岁。未用吻合器者376例(手工组)，其中男312例，女64例，年龄15～83岁，平均年龄(58.9±8.8)岁。两组患者在年龄和性别上的差异无统计学意义。术前均经胃镜检查、上消化道造影及病理学检查明确诊断。

1.2 病变部位 本组病变部位均位于贲门胃底区，侵及食管下端者136例，其中吻合器组49例，手工组87例。

1.3 吻合器 江苏常州市康迪医用吻合器有限公司生产的一次性管型消化道吻合器(型号：KYGWA-25.5mm)。

1.4 手术方法 参考上消化道造影结果，选择经腹或胸腹联合切口，部分经腹患者在手术中临时改用胸腹联合切口。根治性近端胃大部切除后行食管胃吻合，根治性全胃切除后行食管空肠Roux-en-Y吻合。使用吻合器组在食管空肠Roux-en-Y吻合时仅于食管空肠处应用吻合器，而空肠空肠侧侧吻合口处仍用手工缝合。

1.5 吻合口狭窄的界定 术后1～6个月内随诊，对进普通饮食有梗噎症状者，行胃镜或食管钡餐检查排除局部复发者定为吻合口狭窄。

1.6 统计学处理 用SPSS13.0软件进行统计学分析，采用χ2或Fisher精确概率计算法比较差异，P<0.05有统计学意义。

2 结果

按胃癌根治术要求行根治性近端胃大部切除术436例(吻合器组149例，手工组287例)；根治性全胃切除术140例(吻合器组61例，手工组79例)；姑息性手术17例(吻合器组7例，手工组10例)，其中姑息性近端胃大部切除术5例(吻合器组0例，手工组5例)，姑息性全胃切除术12例(吻合器组7例，手工组5例)。吻合器组和手工组在手术方式上的差异无统计学意义。须行胸腹联合切口完成手术的患者，吻合器组47例(21.66%)，手工组274例(72.87%)，两组的切口入路差异有统计学意义(P<0.05)，手工组的开胸率明显高于吻合器组。

术后近断端癌残留，吻合器组12例(5.53%)，手工组18例(4.79%)。吻合器组发生吻合口瘘5例(2.30%)，手工组7例(1.86%)。术后发生肺部感染吻合器组1例(0.46%)，手工组8例(2.13%)。手工组围手术期死亡4例(1.06%)，死亡患者均为胸腹联合切口入路者，吻合器组无死亡病例。对以上两组并发症发生率进行比较，差异无统计学意义。

术后发生吻合口狭窄，吻合器组9例(4.15%)，手工组78例(20.74%)，两组比较差异有统计学意义。

3 讨论

贲门胃底癌系指发生于U区的胃癌，以贲门癌侵及胃底者多见。因其独特的解剖位置，给外科治疗带来了诸多不便：术野不易显露，操作困难，吻合不可靠等，多数情况下须采取对心肺影响较大的胸腹联合切口，并发症较多，病死率较高。

吻合器的应用不仅可便利地经腹在膈下实施食管空肠吻合，更重要的是采用吻合器进行消化道重建可有效降低吻合口瘘的发生率。在高位食管胃或食管空肠吻合术中使用安全性更高[1]。亦有报道表明采用手工缝合吻合口瘘的发生率为4.4%，采用吻合器吻合口瘘的发生率为4.2%, 二者相差不大[2]。本组593例中，使用吻合器吻合的开胸率为21.66%，手工组为72.87%，两组比较差异有统计学意义。说明在近端胃癌根治术中，应用吻合器重建消化道可显著降低开胸率，从而减少因开胸引起的并发症。吻合口瘘发生率，吻合器组为2.30%，手工组为1.86%，两组比较差异无统计学意义，可以认为吻合器吻合并不能有效降低吻合口瘘的发生率。其他并发症发生率的比较，资料显示两组除在吻合口狭窄差异有统计学意义外(P<0.05)，近断端癌残留率、肺部感染率及围手术期病死率差异均无统计学意义。吻合器组的吻合口狭窄发生率为4.15%，与国内文献[3-4]报道的狭窄发生率(2.0%～5.8%)相似。而手工组吻合口狭窄发生率却高达20.74%。吻合器在预防吻合口狭窄方面明显优于手工缝合，原因在于吻合器较手工缝合针距更均匀，断端组织无翻入，金属异物反应更轻微等。

对成功使用国产吻合器，我们有以下体会：(1)游离食管下段时勿损伤食管外膜和肌层，否则放入抵钉座后局部可能仅剩下菲薄的食管黏膜，吻合后该部位非全层吻合，容易导致吻合口瘘的发生。(2)吻合器口径选择一定要得当。我们使用KYGWA-25.5 mm，效果满意。(3)切断食管时将胃管拉至切断线以上，用荷包钳制作荷包有节省时间、利于操作及缝合疏密均匀等优点。(4)无论向食管放置抵钉座，还是向空肠肠腔内放置吻合器均应涂石蜡油，放置时动作轻柔，不可强行推进，以免造成食管或空肠损伤。(5)食管胃吻合时，自近端胃前壁切口，将近端后壁与食管吻合；食管空肠吻合时，常用食管空肠端侧吻合术。时刻注意胃和肠管不能扭曲，不能有张力。(6)螺旋的调节速度要适中，不宜太快，否则将导致食管肌层撕裂造成吻合口瘘。(7)当旋转有阻力时，用手触摸食管胃或食管空肠接触点，感知有无夹带周围组织及裂隙，然后旋紧螺旋，使吻合器指针位于视窗中间，再次触摸确认。(8)吻合击发时动作要快捷准确，一次完成，保持闭合状态20秒。退出吻合器时动作应轻柔。(9)详细检查切下的食管、胃或空肠组织是否为完整的圆环状，完整则表示吻合成功。(10)直视下观察吻合口情况，必要时用丝线加固浆肌层。常规行浆肌层加固并无必要，缝合浆肌层以期减小吻合口张力亦非必须。

近年来进口一次性吻合器使用逐渐增多，吻合效果虽好，但价格昂贵，多数患者难以承受。而国产一次性吻合器品种较全，价格低廉，质量也逐渐提高，如使用得当，其效果并不亚于进口吻合器。本组217例患者在应用国产一次性吻合器的过程中，无1例因吻合器质量问题而导致的吻合失败。国产一次性吻合器尤其适合经济欠发达地区医院的使用。

[1] Engemann R, Lünstedt B, Fuchs KH, et al. Use of surgical staplers on the upper gastrointestinal tract[J].Zentralbl Chir,1993,118(8):440-445.

[2] Damanakis K, Kantartzis M, Schenk R, et al. Experiences with 216 manual esophageal anastomoses and with mechanical single and double row suture technique (SPTU，EEA，ILS) in stomach cancers[J].Zentralbl Chir,1992,117(11):583-588.

[3] 智会先,周福有,曹景峰,等.吻合器在食管癌和贲门癌切除术中的应用[J].中国肿瘤临床,1994,21(8):601-602.

[4] 周乃康,柳曦,梁朝阳,等.机械吻合器在食管癌和贲门癌手术中的应用[J].中华医学杂志,2006,86(21):1450-1455.