急性胰腺炎486例病因回顾分析

严君 操寄望 罗和生

·短篇论著·

急性胰腺炎486例病因回顾分析

严君 操寄望 罗和生

急性胰腺炎(AP)临床上主要表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，可伴有影像学胰腺形态改变，排除其他疾病者。重症可有其他器官功能障碍[1]。本文回顾性分析我院住院治疗的486例AP患者的临床资料，旨在提高对AP病因的认识。

一、资料与方法

1．病历资料：收集2002年1月至2007年12月武汉大学人民医院所有收治的AP患者的临床资料，其中486例符合中国急性胰腺炎诊治指南(草案)的诊断标准和分型[1]。若AP发作≥2次则归结为复发性AP。

2．方法：采用回顾性分析。腹部影像学检查诊断胆道结石、感染、蛔虫、狭窄等，排除其他病因者为胆源性；发病前曾有大量饮酒并排除胆道疾病为酒精性；入院3 d内查血三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L为高脂血症性；发病前有暴饮暴食或大量进食高脂食物但入院后TG在正常范围内，排除其他病因者为不良饮食性。此外，还有胆囊切除术后、ERCP术后、其他因素及特发性等分类。

3．统计学分析：全部资料利用SPSS13.0统计软件包进行分析，计数资料及率的比较采用χ2检验，Plt;0.05表明差异有显著性。

二、结果

1．AP病因的分析：486例AP患者的病因分别为胆源性245例(50.4%)，酒精性64例(13.2%)，高脂血症性58例(12.0%)，不良饮食性17例(3.5%)，胆囊切除术后38例(7.8%)，ERCP术后4例(0.8%)，特发性51例(10.5%)，其他因素9例(1.8%)，包括十二指肠憩室2例，胰头癌2例，多因素2例，腮腺炎后1例，剧烈运动后1例，服用有机物诱发1例。

2．性别与AP病因的关系：486例AP患者中，男性261例，女性225例，男女比例为1.16∶1。女性患者胆源性占65.3%(147例)，胆囊切除术后占11.1%(25例)，显著高于男性患者的37.5%(χ2=37.31)和5.0%(χ2=6.30)；男性患者酒精性占23.8%(62例)，高脂血症性占15.3%(40例)，其他因素占3.1%(8例)，显著高于女性患者的0.9%(χ2=55.25)、8.0%(χ2=6.17)和0.9%(χ2=2.47)；不良饮食、ERCP术后及特发性AP患者的男女发病率没有显著差异。

3．年龄与AP病因的关系：486例AP患者的年龄为9～83岁，好发年龄在31～70岁。胆源性以71～80岁组最高，占84.0%(42/50)，11～20岁组最低，占30.8%(4/13)；酒精性以31～40岁组最高，占22.2%(24/108)，71～80岁组和20岁以下组均为0；高脂血症以41～50岁组最高，占18.7%(20/107)，10岁以下为0；胆囊切除术后以51～60岁组最高，占14.3%(13/91)，81岁以上及20岁以下组为0。

4．AP病情严重程度与病因的关系：486例AP患者中轻症急性胰腺炎(MAP) 412例，重症急性胰腺炎(SAP) 74例。MAP中胆源性209例(50.7%)，酒精性54例(13.1%)，高脂血症性50例(12.1%)，不良饮食性14例(3.4%)，胆囊切除术后31例(7.5%)，ERCP术后3例(0.7%)，特发性45例(10.9%)，其他6例(1.5%)；SAP患者中分别为36例(48.6%)、10例(13.5%)、8例(10.8%)、3例(4.1%)、7例(9.5%)、1例(1.4%)、6例(8.1%)和3例(4.1%)，MAP与SAP病因构成比无明显差异。

5．AP初发与复发病因：AP初发患者382例，胆源性210例(55.0%)，酒精性52例(13.6%)，高脂血症性45例(11.8%)，不良饮食性13例(3.4%)，胆囊切除术后9例(2.4%)，ERCP术后4例(1.0%)，特发性42例(11.0%)，其他7例(1.8%)；复发性AP的上述病因分别为35例(33.7%)、12例(11.5%)、13例(12.5%)、4例(3.8%)、29例(27.9%)、0例、9例(8.7%)和2例(1.9%)。初发AP与复发AP的胆源性和胆囊切除术后病因有显著性差异(Plt;0.05)。

讨论胆源性疾病仍然是我国AP的主要病因，胆石症占AP发病的30%～50%，是AP首次发作最常见原因[2]。本组病例胆源性比例为50.4%，与文献报道相同。大多数研究没有包括有微小结石的患者，否则发病率会更高。日本学者Sugiyama等[3]报道，至少有5种因素与AP有明显关系：最小的结石直径≤5 mm；胆囊管直径≥5 mm；胆石表面不规则；最大胆结石直径≥5 mm；有20个或更多结石。因此结石因素(结石多且小)和解剖学因素(胆道扩大)都可能是胆源性胰腺炎发病的原因。

过多的酒精摄入是男性AP患者最常见病因。本组病例列为AP病因的第二位。但它是北美大陆发生AP的最常见病因。多数情况下，酒精性胰腺炎的发生代表了慢性胰腺炎的一次急性发作，由于大多数病例无法了解胰腺结构和功能上的变化，因而常常将其诊断为AP[4]。本组病例中除酗酒引发AP的64例外，高脂血症性胰腺炎中亦有14例在发病前饮酒。Dickson等[5]报道，长期中等量以上饮酒可以诱发胰腺炎，又可以导致血中TG浓度升高。因此，在酗酒人群中控制血脂，尤其血TG是必要的。但控制酗酒人群的血脂是否可以降低AP的发生，还需要更多的临床证据支持。

随着生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症已经成为AP的主要病因之一。本组发生率为12.0%。在不良饮食引发的胰腺炎患者中，也有进食大量高脂食物史。高脂血症和AP的因果关系目前存在3种争论：(1)高脂血症和AP同源；(2)AP导致一过性高脂血症；(3)高脂血症可以导致或者加重AP。临床上对高脂血症性胰腺炎的诊断标准也还存在争议。通常认为血清TG≥11.3 mmol/L，或血清TG在5.65～11.3 mmol/L间，但血清呈乳状，同时合并糖尿病、酗酒、口服药物、酮症酸中毒等激发因素或家族性脂蛋白异常诊断为高脂血症性胰腺炎。也有人认为，临床上诊断为胰腺炎，而血清TG值在1.70～5.65 mmol/L者也应视为高脂血症相关性胰腺炎[6]。对高脂血症性胰腺炎的降脂治疗是减少胰腺炎发作的重要组成部分，包括口服调脂药物。对于肥胖和反复发作患者，增加锻炼以达到理想的身体面积指数，戒酒，低脂饮食是有益的。

本组胆囊切除术后胰腺炎发生率为7.8%，好发年龄在41～70岁(31例)，其中29例为复发性胰腺炎。胆囊摘除术后AP的病因仍然有可能以胆源性为主。Gloor等[7]报道了一项AP的前瞻性研究资料，31例胆囊摘除术后的AP患者中，胆源性13例，占41.9%。国内胡玲等[8]报道，胆囊摘除术后发生AP的病因中以胆总管结石为主，其次为十二指肠乳头炎。

ERCP从治疗到诊断都有积极意义，但它增加了患者诱发AP的风险，此时如何使患者获益最大化才是是否选择ERCP诊断和治疗的出发点。

随着影像学及其他诊断技术的发展，部分特发性胰腺炎的原因亦可得到明确。高普均等[9]报道，病毒感染可能是不明原因AP发病例数增多的一个因素，但对病毒感染引起的AP的发病机制研究很少。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学,2004,4:35-38.

[2] Forsmark CE.The Clinical problem of biliary acute necrotizing pancreatitis:epidemiology, pathophysiology and diagnosis of biliary necrotizing pancreatitis.J Gatrointest Surg,2001,5:235-239.

[3] Sugiyama M, Atomi Y.Risk factors for acute biliary pancreatitis.Gastrointest Endosc,2004,60:210-212.

[4] 郭克建,Chris E.Forsmark.Pancreatitis and Its Complications.北京:人民卫生出版社,2006:5-7.

[5] Dickson AP,O′neil J,Imrie CW.Hyperlipidaemia,alcohol abuse and acute pancreatitis.Br J Surg,1984,71:685-688.

[6] 曾晓晨,王湘英.高脂血症相关性胰腺炎.医学综述,2007,13:1075-1077.

[7] Gloor B,Stahel PF,Muller CA,et al.Incidence and management of biliary pancreatitis in cholecystectomized patients.Results of a 7-year study.J Gastrointest Surg,2003,7:372-377.

[8] 胡玲,胡兵,唐承薇.胆囊摘除术后急性胰腺炎的病因探讨.胰腺病学,2007,7:82-83.

[9] 高普均,朴云峰,夏宇鸥.1007例急性胰腺炎病因分析.临床消化病杂志,2003,15:150-151.

2009-02-12)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.016

430060 湖北武汉，武汉大学人民医院消化内科

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