改良拦截-劈核法在硬核白内障超声乳化手术中的应用

邵东平　刘　斐　杨晓然　李敏超

[摘要] 目的: 探讨初学者应用改良的拦截-劈核技术在硬核白内障超声乳化手术中的应用效果。方法:对36例(36眼)Ⅳ级以上硬核白内障采取改良的拦截-劈核技术,把晶状体硬核分成6～8块碎核,逐个乳化吸除小块碎核。观察手术时间、并发症、术后视力、术后角膜水肿发生率等指标。结果:术中平均超声乳化时间为(181.8±39.2) s,有效超声乳化时间为(52.2±9.8) s。术后第1天矫正视力≥0.8者14眼,≥0.5者28眼,≥0.3者30眼,≤0.2者6眼。术后1周裸眼视力≥0.8者16眼,≥0.5者30眼,≥0.3者33眼,≤0.2者3眼;术中后囊破裂2眼,角膜切口灼伤6眼;术后角膜水肿6眼。结论:采用改良的拦截-劈核技术进行硬核白内障手术,可减少手术并发症、缩短学习曲线,值得推广应用。

[关键词] 硬核白内障;超声乳化术;改良拦截-劈核技术

[中图分类号]R776.1[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-089-02

白内障超声乳化术因具有切口小、损伤小、术后散光少、视力恢复快等优点而广泛应用于临床。超声乳化术的缺点是在处理Ⅳ级和Ⅴ级硬核时,手术难度大,易出现手术并发症,特别对于初学者,需要更长的学习曲线。我们采用改良的拦截-劈核技术进行硬核白内障的超声乳化手术,取得较好效果,现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1～6月来我院接受白内障手术的患者36例36眼,其中男16例,女20例。年龄65～91岁,平均76.4岁。术前视力为光感～0.04, Ⅳ级核者28眼,Ⅴ级核者7眼。术前常规散瞳进行裂隙灯显微镜检查,排除晶状体不全脱位及其他眼部疾病。

1.2仪器设备

博士伦millennium CX2022超声乳化机,自制劈核钩,该钩头端呈90°弯曲,尖端稍钝圆,呈细锥状,长1.7 mm,无侧刃。

1.3手术方法

1.3.1 常规术前准备,表面麻醉3次,在2∶30位作1 mm辅助切口,11∶00位作3.2 mm的透明角膜切口。

1.3.2 注入黏弹剂,连续环形撕囊,直径5.0～5.5 mm,囊膜观察困难者可染色,水分离。

1.3.3 主切口伸入超乳针头,辅助切口伸入劈核钩,先吸除在囊口的皮质,然后在晶状体中央雕刻深沟,沟宽约1.5倍超乳针头直径,深度超过核厚度的2/3,旋转核约90°,然后把超乳针头埋入右侧核块中,把劈核钩放入沟槽的底部左侧边,和超乳针头用相反的力量使核分为两半。

1.3.4 把超乳针头埋入下方半块核中,负压升到最大固定核块,然后用劈核刀在囊口范围内、超乳针头正上方垂直下压入核块内,同时超乳针头要有轻轻向上的挤压力量,当核块裂开后改变劈核刀和针头的用力方向为左右,并把核块彻底分离,然后用负压把游离的小块硬核拉到瞳孔区的虹膜平面,用劈核刀辅助填塞乳化吸除,然后用同样的方法把核分成6～8块碎核分别乳化吸除。

1.3.5 吸除皮质,植入折叠式人工晶体于囊袋内。

1.4 超乳参数设定

Ⅳ级核者超声能量上限为50%,Ⅴ级核者超声能量上限为60%,负压240 mmHg,脚踏为双向线性控制模式。

1.5 观察指标

手术时间(超乳时间和有效超声时间)、术中、术后并发症、术后视力恢复,角膜水肿情况等情况,并进行分析,随访1周。统计学处理采用SPSS11.5软件包。

2 结果

2.1 超声乳化时间

超声乳化时间为125～245 s,平均超声乳化时间为(181.8±39.2) s,平均超声乳化能量为(28.3±5.2)%,有效超声乳化时间为(52.2±9.8) s。

2.2 术后视力

术后视力分布见表1。术后第1天的矫正视力分布情况和术后1周相比,差别无统计学意义(P>0.05),低视力的3眼中,老年黄斑变性2眼,视神经萎缩1眼。

2.3 术中并发症

术中虹膜损伤1例,后囊破裂2例,后囊破裂均在手术将要结束时发生,可继续完成手术,无晶状体核残留,人工晶体植入睫状沟。术中发生角膜切口热烧伤6例,其中Ⅳ级核者2例,Ⅴ级核者4例,角膜切口经过水化后均可自行闭合,所有角膜切口均不需要缝合。

2.4 术后并发症

术后第1天出现不同程度的角膜水肿6眼(16.7%),其中Ⅳ级核者2例,Ⅴ级核者4例,经激素治疗后,其中4只眼术后3 d内恢复透明,2只眼术后5 d内恢复透明。术后出现一过性高眼压3只眼(8.3%),给予药物治疗后均恢复。2只眼(5.6% )出现前房内渗出,经散瞳孔、激素治疗后前房内渗出吸收。

3 讨论

在硬核白内障超声乳化手术中,核的乳化是手术的关键,特别对初学白内障超声乳化手术者。硬核白内障超声乳化需要更多的超声能量,并可导致多种眼部并发症,如角膜水肿及内皮失代偿等严重并发症[1]。刘亚东等[2-3]将超声乳化技术与无缝线非超声乳化白内障技术相比较,认为无缝线非超声乳化白内障摘出术具备超声乳化的优点,并减少角膜内皮损伤,是治疗硬核白内障的理想选择,但存在切口较大、术后散光大等问题。姜晓丹等[4]报道了应用超声乳化联合手法娩核治疗硬核白内障,术中结合了超声乳化的拦截劈核技术和手法娩核技术,虽然减少了超声能量的应用,但是手术切口达5 mm,术中需要把核脱入前房,增加了对囊袋、悬韧带和角膜内皮损伤的概率,且没有充分发挥超声乳化手术的优点。

我们采用改良的拦截-劈核技术进行碎核和乳化吸除,取得明显的手术效果。本手术的特点有,①刻深槽:在核中央蚀刻深槽,深约2/3以上晶状体厚度,最好能看到眼底的红光反射,宽度为超乳针头的1.5倍。在这个过程中,需要高能量和低负压,消耗能量较多,但是因为是原位乳化蚀刻,远离角膜内皮,对角膜内皮的损害不多。②裂核:充分蚀刻深槽后,旋转核90°后裂核,因沟槽较深,较小的力量即可把核分成两半,不会损伤囊袋和悬韧带。分核要彻底。但是如果不能彻底分离,则不要勉强,以免损伤囊袋和悬韧带。③进一步碎核和乳化:把核分成两半后,把乳化针头埋入下方核块的1/4处,关闭能量,以最大负压固定核,然后用劈核钩在囊袋口处乳化针头的正上方,把钩的尖端垂直刺入核块内,乳化针头同时向上用力,使劈核钩能刺入核内并抵消对囊袋和悬韧带的压力。当劈核钩刺入核块后,改变用力方向,使劈核钩和针头的水平相向移动,把1/4的核块分离出来,然后用乳化针头钉入小核块尖部,升高负压把小核块拉到虹膜平面的囊袋口附近,用劈核钩边塞核块到乳化针头内边乳化。这个过程使用高负压低能量。然后用同样的方法把核块分成更小的碎核后逐个乳化,逐个乳化的优点是可以提供较多的操作空间,并有利于灌注液进入核块后面,更好的保护后囊。边填塞边乳化可以让碎核更小,减少能量的应用,减少并发症的发生。④所有的操作均在视线内。这对初学者术中的判断非常有帮助,容易上手。⑤术中的能量和负压采用双向线性控制,术前只需设置最大负压值和能量值,术中具体的能量和负压可以通过脚踏分别控制大小甚至关闭其中一项。方便不同阶段能量和负压的不同匹配。

Dick等[5]通过临床观察,提出超声强度和时间与角膜内皮损伤成正比。所以,在硬核白内障超声乳化手术中,巧妙应用劈核技术,尽量减少超声乳化时间,以减少超声和机械对角膜的损伤。Pirazzoli等[6]认为在超声乳化手术中,劈核技术可减少角膜内皮损失概率。本组的6只眼术后角膜水肿病例中, Ⅳ级核者2例,Ⅴ级核者4例,均为年龄较大的患者(平均76.5岁),可能是由于老年人角膜内皮细胞数量减少及功能降低有关。

在本文报道的改良碎核技术,操作简单、安全有效、并发症发生率低,是一种值得在初学者中推广的手术方法。

[参考文献]

[1]何守志.超声乳化白内障手术学[M].北京:中国医药科技出版社, 2000:271-283.

[2]刘亚东,张黎. 两种白内障摘出术治疗硬核白内障的疗效比较[J].眼科新进展,2005,25(1):68-69.

[3]吴辉.超声乳化联合手法娩核术治疗硬核白内障的疗效观察[J].眼科新进展,2008,28(11):852-854.

[4]姜晓丹,童华,刘琳,等. 拦截劈裂法结合手法娩核在硬核白内障手术中的应用[J].眼科新进展,2007,27(3):218-220.

[5]Dick B,Kohnen T,Jacobi KW. Endothelial cell loss after phacoemulsificatoin and 3.5 vs 5 mm corneal tunnel incision[J].Ophthalmol,1995,92:476-481.

[6]Pirazzoli G,Balazs EA,FreemanMZ,et al.Effects of phacoemulsification time on the corneal endothelium using phacofracture and phaco chop techniques[J].J Cataract Refract Surg,1996,22:967-969.

(收稿日期:2009-06-14)