微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床分析

2009-01-12解丛民

中国当代医药 2009年14期

解丛民

[摘要] 目的:分析微创穿刺术治疗高血压脑出血的临床效果。方法:收集6年间高血压脑出血患者64例,均行头颅CT定位,采用一次性微创颅内血肿粉碎穿刺针行血肿靶点穿刺,经抽吸、粉碎、冲洗、液化、引流治疗高血压脑出血64例。结果:存活52例,死亡12例,死亡率18.75%(12/64)。存活病例随访3～6个月后恢复情况:Ⅰ级,26例;Ⅱ级,16例;Ⅲ级,8例;Ⅳ级,2例;无植物生存状态。结论:微创穿刺术治疗高血压脑出血具有损伤小、操作简便、安全有效等优点,是较理想的治疗高血压脑出血的措施。

[关键词] 高血压性;脑出血;血肿;微创;治疗

[中图分类号] R743.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-036-02

高血压脑出血,目前治疗手段多,疗效不尽相同。我们总结2001年1月～2007年1月期间采用微创穿刺术治疗高血压脑出血64例,疗效满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共64例,男42例,女22例;年龄34～78岁,平均54岁。GCS评分≥13分11例,9～12分36例,6～8分15例,3～5分2例;CT检查提示血肿位于基底节区44例,脑叶出血12例,丘脑出血8例,破入脑室者21例;血肿量:20～40 ml者18例,41～60 ml者34例,>60 ml者12例,中线结构移位:0～4 mm者18例,5～9 mm者30例,≥10 mm者16例;患者入院前均有高血压病史,病程3～34年,入院后经头颅CT检查证实。

1.2 手术时机

<6 h者18例,6～24 h者32例,>24～72 h者11例。>72 h者3例。

1.3 手术方法

所有患者均在CT片指导下,简易定位,应用一次性颅内血肿粉碎穿刺针,以血肿最大层面的中心点为靶点,按多田公式计算血肿量,选择穿刺点,避开大血管及功能区,用枪式电钻严格对准靶点,钻孔同时冲洗生理盐水降温,钻透颅骨后拔出针芯,插入塑料针芯,压住针柄刺入血肿预设深度,连接侧管,拔出塑料针芯,加密封盖,先用5 ml注射器轻轻抽吸,直至有阻力,用震荡手法使靶点位置形成空洞,插入针形血肿粉碎器,再用等量生理盐水冲刷击碎血肿,反复抽吸、粉碎、冲洗,清除血肿(量约50%)后,封密帽盖,侧管接无菌引流袋。

1.4 术后管理

术后依病情,可开放引流或用2 ml生理盐水溶解1～3万单位尿激酶注入,封闭侧管2～4 h后开放引流;根据病情每日1～3次。及时复查头颅CT并指导治疗,待血肿基本吸收(5～10 ml)后拔针,一般不超过1周。伴脑室出血者,行侧脑室穿刺、尿激酶注入、溶解、引流血肿,酌情做腰椎穿刺,行脑脊液置换,以畅通循环通路,减少脑室系统梗阻,预防脑积水。术后严密监测,控制脑水肿、降低颅内压;严格调控血压,早期注意镇静,保持血压稳定,防止再出血;严密观察引流情况,术后24 h内复查头颅CT了解残留血肿情况,动态跟踪复查头颅CT指导治疗;防治肺部感染、消化道出血、尿路感染、急性肾功能衰竭、应激性血糖增高、循环系统并发症等;维持水电解质及酸碱平衡;加强全身支持治疗,视病情尽早行康复治疗。

1.5 疗效评定

以ADL分级法评价预后[1]。Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助,扶拐可行;Ⅳ级:卧床,但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态。综合文献报道,术后功能恢复情况大致为:ADLⅠ级15%;Ⅱ级25%;Ⅲ级30%;Ⅳ级25%;Ⅴ级5%。

2 讨论

2.1 手术指征[2]

2.1.1 适应证:①脑叶出血≥30 ml;②基底节区出血≥30 ml;③丘脑出血≥10 ml;④小脑出血≥10 ml;⑤脑室出血引起梗阻性脑积水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严重神经功能障碍者。

2.1.2 禁忌证:①脑干功能衰竭;②凝血机制障碍、有严重的出血倾向,如血友病;③明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。

3.2 手术时机

近年来,主张早期或超早期手术者日益增多,从病理方面角度分析,脑出血发病20～30 min颅内血肿形成,一般3 h内血肿周围水肿尚未形成,6～7 h后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12 h达到中度水肿,24 h达重度水肿,随着深入的研究,多数学者主张早期或超早期手术[3]。过分等待病情的“稳定”,势必使多数患者失掉抢救机会,导致死亡。因此,对条件适合的患者,应该超早期或早期手术以清除血肿,及早减轻血肿对脑组织的压迫,打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环[1]。从本组结果分析,早期或超早期手术,死亡病例增加,存活病例日常生活能力恢复满意。超早期6 h内18例,死亡5例;6～24 h手术32例,死亡5例;25 h～3 d以后手术11例,死亡2例;3 d后手术3例,无死亡。

2.3 微创穿刺术治疗的优点

多方面研究表明,外科手术治疗较内科保守治疗效果更好,特别是近年来开展的微创治疗因其手术创伤小,术后恢复快,美容效果好,更是受到重视[4]。其优点:①手术在局麻下进行,对患者全身干扰少,对高龄或心肺功能差,不能耐受手术者,比较安全。②操作简单,手术时间短。③手术创伤小,对正常脑组织损伤轻。④设备为硬通道技术,不易移动,利于引流;穿针与颅骨通道紧密相连,颅内感染概率下降。⑤针形粉碎器,高压水流击碎血肿,从而易于排出血肿。⑥手术适应证广[5]。由于微创操作,不仅对降低手术死亡率有直接影响,而且对术后神经功能恢复也有密切关系,术后患者脑功能保持在手术前水平[6]。本组患者手术时间30～90 min,平均50 min;存活52例,死亡12例,死亡率18.75%(12/64)。存活病例随访3～6个月恢复情况:Ⅰ级:26例;Ⅱ级:16例;Ⅲ级:8例;Ⅳ级:2例;无植物生存状态。

2.4 相关事项

微创穿刺术操作相对简单,成功穿刺的关键在于精确的定位、正确的角度、确保穿刺时头皮与颅骨的一致性。对于基底节区出血者,靶点设在血肿最大层面外1/3与后1/3交叉处更为妥当[7],因为基底节区出血多由血肿内侧的豆纹动脉粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致。将靶点设在血肿最大层面的中心点或血肿最大层面的中线后1/3,在部分血肿抽吸后(约50%),随着压力的减少和豆纹动脉移到抽吸处,如继续加大负压抽吸,就可能会损伤豆纹动脉,引起再出血。血肿抽吸量一般为计算血肿量的1/2,抽吸太多易诱发再次出血的可能,残留血肿可使用尿激酶溶解后引流出来[8]。

2.5 影响疗效的因素

①出血量:本组20～60 ml者52例,46例有效,死亡6例,而60 ml以上者12例,4例有效,2例无效,6例死亡。这表明出血量少,对脑组织压迫损害小程度轻,因此清除血肿后脑功能恢复快;相反,血肿量越大,疗效越差。②血肿部位:脑叶出血12例,全部有效,无死亡;基底节区44例,有效35例,重残1例,死亡8例;丘脑出血8例,有效3例,重残1例,死亡4例,可见,脑叶出血效果最好,其次为基底节区,丘脑出血效果差。③疗效与并发症:12例均死于并发症,死亡原因为再出血3例,肺部感染2例,消化道出血2例,肾功能衰竭1例,多脏器衰竭3例,继发脑干出血1例。

2.6 术后并发症的防治

防治并发症是治疗中的重要环节,随着临床研究的深入及经验的积累,相关并发症的防治越来越引起重视。本组患者中12例均死于术后并发症。视病情尽早采取预防措施,重视防治,也是提高微创穿刺技术治愈率的关键。

[参考文献]

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998∶686-689.

[2]胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003∶11.

[3]宋纯玉,王泉相,刁兴涛.超早期显微手术配合纤溶治疗高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(5):224.

[4]钱忠心,刘卫东,俞辉,等.神经导航下锁眼手术切除脑内病灶[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2002,5:91.

[5]池明宇.出血性脑卒中治疗学[M].北京:人民军医出版社,2008:51.

[6]马学通,时方甸,童凌云,等.立体定向辅助显微手术治疗高血压脑出血[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2002,5:28.

[7]潘进钱,叶盛,张宇,等.基底节出血抽吸术靶点设定与术中出血及术后再出血的关系[J].中华神经外科杂志,2004,5:225.

[8]张庆林.神经外科手术规范及典型病例点评[M].济南:山东科学技术出版社,2004:280.

[9]赵忠泽.局麻下小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血[J].中国医药导报,2008,5(10):109.