腰椎间盘突出症治法综述

2009-01-12高鼎成

中国当代医药 2009年13期

高鼎成

[摘要]腰椎间盘突出症全世界每年患病者近千万例,我国年患病率也在百万例以上,给患者及社会造成极大负担,本病病史长,复发率高,严重影响了广大患者的生活质量。因此积极开展对本病治法的深入研究,探讨一种安全、行之有效而又能减少患者治疗痛苦的治疗方法,具有重要的临床价值和现实意义。治疗方法可分保守疗法、手术疗法和介入疗法。早期一般采用保守疗法,如内服药物、药物外搽、物理疗法、化学疗法、体育疗法等。经保守治疗3个月以上效果欠佳者,应根据具体情况,合理选择恰当的治疗方法,满足不同患者的需要,更好、更快地为广大患者解除病痛。

[关键词] 腰椎间盘;突出;治疗;方法

[中图分类号] R681.5 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-020-03

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是临床常见病、多发病,近年来本病有逐年增多的趋势,全世界每年患本病者近千万例,我国年患病率也在百万例以上,给患者及社会造成极大负担,本病病史长,复发率高,严重地影响了广大患者的生活质量[1]。因此积极开展对本病治法的深入研究,探讨一种安全、行之有效而又能减少患者治疗痛苦的治疗方法,具有重要的临床价值和现实意义。腰椎间盘突出从病理学分为破碎型和完整型两型,破碎型可能是在损伤基础上的自免疫炎症反应过程,完整型以髓核退变、软骨基质及纤维增生为主要表现[2],髓核纤维化、弹性形变能力降低,容易对纤维环产生不正常应力,纤维环局部应力的不平衡更容易引起自身胶原的变性,导致整个椎间盘退变[3]。因脊椎退变和腰部外伤,致腰椎间盘纤维环破裂髓核膨出或突出,压迫激惹腰骶神经根,从而造成神经根水肿,越来越多的研究表明椎间盘在某些病理条件下可产生大量炎性递质,炎性递质刺激椎间盘内神经末梢[4],可产生腰痛感觉和运动功能障碍。多见于30～50岁体力劳动者,因为这个年龄段的人劳动强度大,且椎间盘开始退变。左侧发病多于右侧,因为大多数人习惯右侧用力,右侧腰肌韧带发达,左侧相对薄弱的缘故。该症的主要症状是腰腿痛,大约40% 患者先发腰背痛,后有腿痛;33% 的患者腰背及腿痛同时发生;17% 的患者先腿痛,后发现腰背痛;9.6% 的患者只有腿痛;还有1.4% 的患者仅有腰痛。一般活动时疼痛加重,50% 患者咳嗽、排便时疼痛加重,大多不能长距离行走,而且有间隙性跛行,卧床休息后疼痛减轻,但是也有少数夜间卧床休息加重。90% 以上腰椎间盘突出部位在L4~5或L5~S1,故大多数在第四、五腰椎棘突旁有明显压痛,用力按时可致下肢放射痛加剧,直腿抬高试验阳性,月国绳肌压迫试验阳性。L3~4椎间盘突出常出现L4神经受压,表现为大腿前侧痛及小腿外侧痛,相当于足阳明胃经循行路线及皮部分布;L4~5椎间盘突出常出现大腿及小腿外侧面痛、麻木,相当于足少阳胆经循行路线及皮部分布;L5~S1椎间盘突出主要表现为大腿及小腿的后外侧痛,与足太阳膀胱经循行线及皮部相吻合[5]。诊断标准根据1994年国家中医药管理局《中华人民共和国药行业标准·中医病症诊断疗效标准》,①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史。②常发于青壮年。③腰痛向臀部及下肢放射,腹压增高(咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。④脊柱侧弯,腰部生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩;直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,足大趾背伸力减弱。X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变部位椎间隙可能变窄,相邻边缘有骨赘;CT检查查可显示椎间盘突出的部位及程度[1]。LDH的治法很多,现综合叙述如下:

1 保守疗法

1.1 中药疗法

1.1.1内服中药汤剂急性期应治标,以活血行瘀,理气止痛为主,处方:当归、生地、桃仁、狗脊、赤芍、地鳖虫、延胡索、红花、川芎等。内服中成药有:三七伤药胶囊、跟痛平颗粒、舒筋活血片、小活络丸等。慢性期应固本,以调补肝肾、强壮筋骨为主,处方:鸡血藤、熟地、杜仲、狗脊、桑寄生、续断、当归、白芍、山茱萸、肉桂等。也可内服金刚丸、独活寄生丸、滋补大力丸、丹鹿通督片等。

1.1.2外用中药有突痛一贴灵、百舒宁磁药贴、田七跌打风湿软膏、复方南星止痛膏等。也可用海桐皮方药作中药薰蒸疗法,或将此方药共研细末布包煎煮后直接熨敷患处(藤疗),能散风寒、祛风湿、强筋骨、温经通络、舒筋活血,对LDH具有理想的效果。

1.2 物理疗法

1.2.1针灸①体针:以足太阳、足少阳经穴为主,辅以足阳明、足太阴经穴,取肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、秩边环跳殷门、委中、承山、昆仑、阳陵泉、悬钟、足三里、三阴交、阿是穴。每次酌情选5～7穴,均取患侧,毫针刺,一般用泻法。现大多用电针,以连续波,调至耐受量,以加强针感,提高疗效。风热者加刺血,风寒者加艾灸,夹湿者加拔火罐。②耳针选穴:腰椎、骶椎、臀、坐骨、腿、肾上腺、神门等。方法:中、强刺激,留针20~30 min,隔5 min捻转1次,每日或隔日1次。也可用埋针法,每次埋3~5 d。③皮内针取穴:局部阿是穴,患侧肾俞、腰阳关、秩边、风市、阳陵泉。操作:常规消毒局部皮肤后,用0.38 mm×25 mm毫针皮内埋针,针尖朝向坐骨神经向下肢放射痛方向,胶布固定,肾俞、腰阳关、秩边留针3 h,其余穴位留针24 h,白天每隔3～5 h刺激1次。针灸治疗腰椎间盘突出引起的腰腿痛有着十分好的疗效。针灸治疗的意义不仅仅在于消除局部症状,而且可以调节关节与肌肉的功能,是一种标本兼治的疗法[6]。

1.2.2推拿先用滚法和掌按法,施于腰部,接着用拇指重按腰部压痛点及居骨缪、环跳,然后提拿月国绳肌、腓肠肌和跟腱,然后作腰部后伸扳法、斜扳法、屈髋外展法,最后作直腿抬高、内收、外展及踝关节背伸动作数次,下肢酸痛麻木者,加揉委中法,小腿按法,摇大趾法。推拿能进一步改善血液循环,解除肌肉痉挛,消除软组织内无菌性炎症,使腰部肌肉恢复政常的功能活动,促使椎间组织突出复位[7]。若伴有椎体、椎弓根骨折,或椎体滑脱、脊柱有器质性病变(如结核、肿瘤)等,都不能盲目推拿手法治疗。

1.2.3牵引目前临床上有机械、电动、电脑、三维多功能牵引床等多种牵引方法。现介绍一种既简便又经济的实用牵引方法:用腰椎上下牵引带分别紧束于胸腹部和骨盆部,上方固定于床头,下方两端连接牵引绳和重量,一般每侧负重10 kg,通过滑轮进行牵引。此法代替了以前抬高足跟床头作对抗牵引的方法。可持续牵引,也可间歇牵引,牵引间歇必须扎好弹力腰围固定带后才能起床。牵引疗法可使椎间隙逐渐被牵开,椎间隙增宽,椎间盘内压下降,即负压增加,便于突出髓核组织的还纳[8]。

1.2.4理疗红外线、电磁波、电脑中频、离子导入、超短波[8]、微波等,使局部血流加速、代谢加强,从而降低了感觉神经的兴奋性,降低肌肉张力,使局部组织放松[9],缓解瘢痕粘连以及促进钙盐吸收等作用。

1.2.5体疗垫字功对腰背部督脉、膀胱经穴位进行刺激,可改善经络的气血运行,调节脏腑器官功能。扳脚趾具有强腰固肾的的功效。还有桥式、燕式等,通过肌肉活动,加强血液循环,改善局部的营养供给,促进渗液吸收,有利于肿胀消退,使症状尽快减轻或消失。

1.3 化学疗法

运用激素、类激素和维生素等化学药物,如强的松、地塞米松、消炎痛、英太青、维生素B1、B12等口服、肌肉注射、局部注射、穴位注射[10]、静脉滴注[11]、骶管滴注等。以骶疗效果最好,故有液体刀之美称。具有解痉、消炎、镇痛、营养神经等作用。但伴有青光眼、肿瘤、胃及十二指肠溃疡、严重内脏疾病、细菌感染等,忌用化学疗法。

2 手术疗法

2.1 开刀手术

髓核摘除术、椎间盘切除加椎板成形术、椎板切除髓核摘除术,经过不断发展与完善,已达到很高的水平,有时能达到立竿见影的效果,但手术对腰椎结构的完整性有不同程度的损害,对腰椎稳定性也有一定影响。也有人主张作腰腿肌肉和软组织剥离切断松解术,因手术创伤较大,出血较多,甚至有些后遗症等,现已大多不用。人工髓核(prosthetic disc nucleus,PDN)置换术: PDN 假体自1996年进入临床,单枚PDN置换术治疗LDH临床疗效肯定,能有效地保持腰椎功能[12]。人工椎间盘置换(total disk replacement,TDR)技术:用于治疗椎间盘退行性疾病在国外得到了广泛的应用,取得了良好的临床效果[13]。

2.2 微创手术

微创手术的主要目的就是在保证手术效果的前提下,通过各种微创的手术操作方式和技巧以最大限度减轻手术入路和手术操作过程中的医原性(包括生理性和心理性)损伤,从而获取更佳的手术效果[14]。显微椎间盘切除术:通常作为标准椎间盘切除术的修正技术。可通过很小的切口(15～20 mm)达到传统手术相同的或更好的结果,减少长切口带来的不良结果。2002年有学者综述了2 500例显微椎间盘切除术的有效率在88%～98.5%,手术效果相当稳定。平均手术时间为30～60 min,患者满意率在90%以上。手术并发症发生率低于1.5%,只有不到5%的患者需要二次手术。目前这个技术已成为治疗椎间盘突出症的金标准[15]。经皮内窥镜激光椎间盘切除术(PELD):PELD治疗腰椎间盘突出的手术效果与传统开放经椎管显微椎间盘切除术一致,椎管内和椎管外椎间盘突出及伴发侧隐窝狭窄的患者均可获得有效治疗,属于内窥镜艺术极品。其优点:①微创操作,减少了手术创伤,勿须全身麻醉和切除椎板,不会破坏椎旁肌和韧带;②降低了术中与术后的并发症发生率,术后极小的神经周围和硬膜外瘢痕形成,发生术后不稳、椎间盘炎等到并发症的可能性极小,患者术后疼痛非常轻;③手术时间短,可以门诊手术;④可即刻缓解症状,康复时间短;⑤皮肤切口仅6～8 mm长[16]。

2.3 显微内窥镜椎间盘切除术(MED)

是脊柱微创化的重要标志,其将直视手术变为监视器上手术,切口缩小至2 cm左右,将脊突旁肌肉剥离限制在脊突一侧。据报道优良率在90%以上,可与传统的椎间盘摘除术相媲美。虽然很有前景,但尚不能完全取代传统手术。

2.4 侧后路内镜技术

适应于保守治疗无效的极外侧或椎间孔处椎间盘突出或脱出,或椎间孔狭窄的患者,但对医师的技术要求很高。Yeung内窥镜系统(YESS)专门用于经皮脊柱内窥镜检查和间椎盘切除术。这个系统也用于其他脊柱技术,如关节镜显微椎间盘切除术、射频消融术、术中激素注射等。对于椎管内移位或脱出的椎间盘突出症类型,以往认为是侧后路椎间盘镜手术的禁忌症。在我国,已有人在YESS内窥镜系统的基础上,研制出经皮椎间孔成型的手术器械,该器械可用于经皮椎间孔成型,椎间孔镜下椎间盘切除术,成功治疗了脱出及移位型椎管内椎间盘突出症。

2.5 小针刀疗法

将针灸疗法的针和手术疗法的刀融为一体的小针刀,用于治疗LDH,也能取得比较满意的疗效。

2.6 激光针刀

用现代高科技激光技术,精确地直达病灶,而不伤及周围任何组织,满足了患者不切开皮肤,没有痛苦,甚至不留瘢痕就能治好病的愿望。

3 介入疗法

3.1 经皮髓核溶解术

1964年,Smith等首先报道木瓜蛋白酶进行椎间盘髓核化学溶解术治疗腰椎间盘突出症,该法是在X线透视监视下,将特制的注射针穿刺进入椎间盘内或突出物周围,用少量造影剂精确定位后,注射木瓜蛋白酶,通过化学反应, 使椎间盘变成糊状或渣状,再将其溶解吸收,并达到分离神经根粘连, 揭开了介入脊柱外科治疗椎间盘疾病的序幕。

3.2 经皮髓核切吸溶解术

到了20世纪70年代,有人用特制穿刺针先行椎间盘穿刺切吸,再行化学酶注射,比单纯化学溶解术疗效要好些,作为保守治疗和手术治疗之间的一个过度措施,经过不断完善,现可使70% 的患者避免手术治疗,但一般也要约2个月才能见效。

3.3 经皮椎间盘髓核切除术(PLD)

PLD治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低。缺点是手术在透视下而非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织。因此仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症的病例。目前该技术在国外已趋于淘汰。

3.4 经皮激光椎间盘减压术(PLDD)

上世纪80年代开始运用激光能量将椎间盘气化,达到减少椎间盘压力使髓核回纳,从而减轻对神经根压迫的目的。PLDD的特点是激光的能量比较容易控制,因而较完全“切除”髓核;可将200～600 U可屈光纤传递到深部组织;穿刺针较细,损伤小;没有严重并发症。现PLDD被认为是一个操作简便、安全有效、定位准确、操作时间短的新治疗方法。

3.5椎间盘射频技术

21世纪初的椎间盘射频成形术,其原理是用射频能量在椎间盘髓核内部,通过高温下分子分解,在椎间盘上切开多个槽道,降低椎间盘内的压力,从而缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激。该手术对邻近组织的损伤极小,无热损伤顾虑,椎间盘髓核成形术是一种很有希望的治疗腰痛的方法。

根据患者的不同情况,因人、因时、因地制宜,早期一般可采用保守治疗,目前被公认理想的保守治疗方法是牵引配合推拿治疗,患者乐于接受。笔者认为患者治疗期间应卧硬板床休息,有助于提高疗效。疗效评定标准:根据国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》的腰椎间盘突出症疗效标准,观察患者治疗前后症状及体征,疗效评定根据患者的改善率。改善率=〔(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分〕×100%。痊愈:临床症状体征消失,恢复日常生活,改善率为75%～100%;显效:腰痛基本消失,直腿抬高50°～70°,改善率为50%～74%;好转:腰腿痛减轻,腰部活动改善,改善率为25%～49%;无效:症状、体征无改善或加重,改善率<25%[17]。若中央型大块突出, 或经保守治疗三个月以上效果欠佳者,应分析患者的具体情况,根据不同治法的原理、特点和不足,考虑各种疗法的适应证、禁忌证及并发症,明确诊断、鉴别诊断,如慢性软组织劳损、肌纤维组织炎、棘上韧带(棘间韧带)劳损、第三腰椎横突综合征、关节突关节紊乱、腰椎管狭窄症、腰椎失稳症及椎间盘源性腰痛[18-19]等。正确合理选择恰当的治疗方法,以便满足不同患者的需要,更好、更快地为广大患者解除病痛。另外,在治疗中要注意配合心理疗法加以调整患者的心态,增强战胜疾病的信心,可以使疗效倍增,往往起到意想不到的效果[20]。治疗结束后患者不宜从事弯腰、负重作业,也不适宜久坐、久站,并加强腰背肌锻炼,除仍然坚持练垫字功、扳脚趾、桥式、三点、五点、燕式以外,还可练习腰背健身操、单杠、双杠、吊环等,通过活跃全身的生理机能,放松肌肉,以增强肌力,提高腰背部功能,避免受凉,不要疲劳,可以防止复发。

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