欧美日“医改”，各家都有难念经

和　苗　王　薇　钱　铮

瑞典：高福利医疗不代表高效率

位于北欧的瑞典以高福利著称，几乎免费的医疗制度则是高福利体制的重要体现。但世界上没有免费的午餐，从上世纪80年代的医疗机构臃肿到90年代的压缩开支精简机构，从几十年前的全部由国家负担到如今的国家与地方分担，瑞典的高福利始终面临着高负担的困扰，而过于国有化的模式也使瑞典全民公费医疗体系出现了低效率、缺人力等困境。

等号难，看病细

今年56岁的林德斯特罗姆先生是位资深的瑞典经济记者，先后在《瑞典日报》、《商务周刊》等重要瑞典媒体就职，谈起在自己国家看病的经历，他用了两个字概括——“等、细”。

瑞典人第一次就医时，会得到一张全国通用的就医卡，上面标明有历次的就医费用。瑞典医院一般挂号费为每次120～140克朗(1克朗约合0.95元人民币)，专家号一般为260克朗，一年内累计满900克朗后就会免费。

不过在瑞典看病，每次都要预约。“如果病得不重的话，经常是还没等到预约看病的日子，病已经好了。因为每个医生一天医治的病人数是固定的，决不多加号，这是他们的权利”，林德斯特罗姆说。

另外，在瑞典即使看急诊，也要根据病情轻重来排号，而非时间上的先来后到。如果病情较轻，也许会等到最后才轮上被医生诊断。所以，在瑞典看病需要有足够的耐心。据统计，一个瑞典医生平均每天只看1.5个病人，那些想要做手术的病人更需要有“打持久战”的充分准备。

回想起自己两年前在北京采访时因急性肠胃炎到医院看急诊的经历，林德斯特罗姆感叹：“中国医生那样高的工作强度在瑞典是不可想象的，简直就是超人!我挂号后很快就有医生作出诊断，然后就有护士帮我输液了，如果是在瑞典的医院，很可能我还没排到能看医生的号呢。”

不过，瑞典医院的就医环境绝对是世界一流的。最重要的是，瑞典医生对病人的检查非常细致。一旦预约好见到了医生，那么医生会一丝不苟地对病人进行全方位检查，认真询问和核查以前的病史，绝对不会随便开点药就把病人打发走。看病的阶段里，你会感受到医生无微不至的人性化服务。有时候病人得的本来是小病，但是医生和护士的认真程度会让病人感觉如临大敌、忐忑不安。

医生只管看病，不管卖药

虽然瑞典一直坚持着全民公费医疗的高福利制度，但林德斯特罗姆先生也见证了瑞典30年来稳中求变的医疗改革。他说，在20世纪90年代初瑞典经济不景气时，医疗保障开支的增长速度大大超越了经济增长幅度。后来由于加入欧盟，瑞典不得不逐步降低税收，以加强本国产品在国际市场上的竞争能力。为此，医疗改革被瑞典政府提上日程，以减少日益庞大的开支。

从1985年到1997年，瑞典住院病床减少了40％，地方政府拥有的各医院逐渐被股份公司化，鼓励私营医院与公立医院相互竞争，全国医疗部门雇员人数从45万减少到32万……这些措施都旨在提高医疗部门的效率，医疗保障开支也随之大幅减少，从1990年占国内生产总值的8％下降到现在的约6％。

林德斯特罗姆认为，瑞典的医疗改革还是有成效的，除减少开支外，也让医生护士对待病人更人性化了，而不是以前那样把病人当成流水线上的产品。他几年前右腿骨折时住过院，不但治疗免费，吃住免费，甚至还有免费的零食。出院的时候，也不需要病人或者家属办理出院手续，全部交给护士就可以了。

在瑞典，除了看病，生病在职工作人员还能领取病休补贴。在1990年以前，瑞典有工作的人从病假第一天起就能从国家社保局领取相当于月工资89％的补贴。但弊端也随之而来，很多人开始无病呻吟或者小病装大病，领着补贴在家偷闲，给国家和用人单位都造成很大负担。伴随着20世纪9Q年代初的经济不景气，政府实施了新办法。

最让林德斯特罗姆自豪的就是瑞典实行医药分离制度，他说“医生就是为病人看病的，而不是卖药的，这是避免医药勾结的最直接办法。”

他介绍说，瑞典公民购买药品的费用也是以每年900瑞典克朗为自费限额，没超过1800瑞典克朗时，是由政府进行部分补贴，超过1800瑞典克朗的部分则由政府全额承担。“对于人均月收入2万多克朗的瑞典公民来说，不足2000克朗的自费药也算不上什么大数目了。”

不过，林德斯特罗姆也承认，瑞典医保体系中仍然存在很多问题，现在最主要的就是医生护士人力资源的缺乏。瑞典医学高校每年招生人数非常有限，一些立志学医的瑞典学生甚至不得不到其他国家留学，随后留在国外工作。而瑞典一些公立医院里却经常出现人手不足的现象，从而导致一些病人被耽误，这让越来越多的瑞典人开始抱怨“医院的医生都到哪里去了”。

美国激辩：谁为医改买单?

近几个月来，美国医疗政策改革牵动着美国政治神经，吸引公众关注激发多方交锋，给上任不到一年的奥巴马政府，以及因庞大医疗开支造成预算赤字加大的美国，带来前所未有的挑战。

危机更甚

正如奥巴马随后所说，患者因没有医疗保险而无钱治病，导致病情恶化，被迫进入急诊室，由美国纳税人为其支付治疗费用，造成国家预算赤字扩大，就像“定时炸弹”一样，在经济危机时期随时都有使美国家庭，企业、政府和国家经济崩溃的可能。

据官方统计，美国目前有1.63亿65岁以下的人通过雇佣关系获得医疗保险，还有近1800万人自行在市场上购买医疗保险。此外，享受政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险“Medicare”的人有4400万，还有近6100万贫困人口享受名为“Medlcaid”的优惠保险。另外，有约4600万人没有任何医疗保险。

数据还显示，每年美国医疗开支达到2.2万亿美元，相当于每人7471美元，占国民生产总值的16％，而这一比例预计在2025年将达到25％。

“冰冻三尺非一日之寒”，美国医疗政策危机存在由来已久。然而，由于去年经济危机爆发，失业率突破两位数，这一问题再次成为焦点，受关注程度已超过伊拉克和阿富汗战争。

争议焦点

尽管奥巴马此前已经限定国会在8月休会前就医疗政策改革方案投票，但这一最后期限并未发挥应有的“权威”。迄今，这一方案在国会两院仍没有达成统一。

从根本上看，无论是在国会还是在民间，这场论辩的核心问题是谁来为这一庞大的改革方案“买单”，众议院和参议院健康委员会的议案打算增加对年收入35万美元以上的家庭的税收，而共和党人认为，这会伤害小型企业的利益。参议院金融委员会考虑增加对收费标准高于全国平均水平的医疗保险公司的税收。

此外，政府的公共医疗保险机构设想不仅给处于垄断地位的私人保险业带来威胁，其“公有制”色彩也考验着美国人的基本价值观和生活方式。奥巴马政府最近不得不逐渐放松口风，强调这并非医疗改革的唯一选择。

历史重演?

奥巴马政府上任后的“第一场雪”让人不禁联想起1 994年以第一夫人希拉里为领导的医改努力——最终数百页的报告出台，却在“白旗”飘飘的结果中落幕，成为克林顿执政生涯的最大败笔之一，也给民主党带来了随后持续十几年的少数党命运。

如今，奥巴马的医疗政策改革面临同样恶劣气候经济低迷，人们关心自己的温饱多于治病。在国会和民间，他和克林顿一样都遭到来自各方越来越大的阻力，人们批评他们的改革方案左摇右摆、立场不清又没有照顾到两党利益。逐渐地，奥巴马和克林顿时期一样，对原有立场出现松动、变通和妥协。

9月国会休会归来，医疗政策改革方案何去何从，将亮起信号灯。

日本：寅吃卯粮愈吃愈亏

日本人出门最常带的证件是两本，一本是驾照，另一本就是国民健康保险证。

“生命的骂照”

日本是个看病费用昂贵的国家，市面有售的家庭常用药动不动就超过1000日元(1日元约合0.07元人民币)，如果去诊所做检查、化验，再加上医生的诊断费，一次就要两三万日元。所以日本人有种说法“没有医疗保险就没有生命。”

不过，经过70多年的发展和完善，如今日本早已建立起了“国民皆保险”的医疗保险体系，主要包括由行政规定被保险者范围的公共医疗保险，以及人们自愿加入的商业保险。公共医疗保险是日本医疗保险，的主流，其中适用范围最广、最有代表性的当属国民健康保险，目前有4600余万居民参加了这保险，约占日本总人口的1／3。

目前，除根据法律加入其他健康保险的公民及其抚养人，以及逗留期不满一年的外国人之外，居住在日本的人都必须加入国民健康保险。

有了保险证，看病变得很简单。在日本，如果得了普通的头疼脑热，大家一般会给附近的诊所打电话预约时间，按约定时间到诊所就可以直接看病。如果得了急病，救护车上的工作人员则会根据病情联系附近诊所或医院，以方便病人得到尽快的合理治疗。

人们在看病前需要出示保险证，结账的时候则根据保险证上注明的比例(3—70岁患者支付30％，不满3岁的幼儿和70岁以上老人支付比例更低)交纳自付的那部分就可以了，剩余部分医疗机构会自己去和医保部门结算。此外，老人住院孩子出生以及病人死亡时，医保部门还会支付笔额外费用，例如加入国民健康保险的人生孩子时，可享受一次性分娩育儿费35万日元。

对于重大疾病或慢性疾病患者，日本医保系统也有特别照顾，像需要人工透析的慢性肾病患者，只要向相关部门提出申请，就能获得一本《特定疾病疗养证》，每月自付经费仅为1万日元。

没有“以药养医”情况

此外，日本的医院和诊所都没有以药养医的情况，记者在住所附近的东京都立广尾医院就医时，医生开完处方说，凭处方到医院隔壁的几家医保药店就能拿药。医生还特意解释说到医院药房拿药也可以，就是要排20多分钟的队。

像广尾医院这样的公立医院，医生，药剂师、护士都属于公务员，拿统一的薪水，接诊数量和开药多少与收入并不挂钩，这决定了医生无须开高价药方。而日本的私营医院，诊所竞争又十分激烈，如果靠开高价药来赢取利益则会败坏声誉失去顾客结果得不偿失。

医保财政自担日重

国民健康保险使居住在日本的人都能看得起病，也让医院无后顾之忧，但政府的财政状况却日益恶化。

在日本主要的三种公共医疗保险制度中，国民健康保险的被保险者老年人比例最高，达26％，他们所需医疗费远远高于年轻人。另外，近年来失业者增加，低收入者由于经济原因支付不起保险费加入国民健康保险的家庭有近19％滞纳保险费。这给国民健康保险财政造成了沉重的负担目前3100多个保险机构中有7成以上处于赤字状态，整个国民健康保险年度收支的赤字总额高达3700亿日元。

针对国民健康保险财政难的问题，日本除采取措施提高保险费征收率之外，还进行了一些改革。不过在最近的大选中，自民党与民主党都竞相提出，要给国民更优惠的医疗保险，例如进步减少老年人医疗费用的自付比例，以拉拢队伍庞大的老年选民。只是这样一来，本已入不敷出的国民健康保险将不得不背上更沉重的负担。