新型农村医疗保障制度研究

　　摘要：在市场经济条件下，我国农村正在建立新型合作医疗保障制度，但在实施中仍存在诸多体制性障碍。文章分析了农村医疗体制改革的制度障碍，试图探索构建我国农村医保制度，以推进“新农村建设”。
　　关键词：农村医疗保障；新型农村合作医疗；制度设计
　　
　　中国新型农村合作医疗制度是一个在旧农村合作医疗制度逐渐退出后，旨在为解决占全国近2／3农村人口的医疗保障问题而设计的新型制度。建立和完善农村合作医疗保障制度、解决农民看病难的问题，不仅仅是尊重农民最基本的生存权的问题，更是建设公平公正的和谐社会、建设社会主义新农村的重要内容。据陕西省国民经济和社会发展统计公报显示，2005年末全省农村居民年人均医疗费用支出不足150元，现有因病致贫、因病返贫的农村贫困人口56.9万人，占全省农业人口的2.1%；其中无法维持基本生活、政府“不救不活”的特困人口有45.8万人(含五保户8.5万人)，占全省农业人口的1.7%。相当规模和比例农村弱势群体的存在，直接制约着新农村建设与和谐社会的构建进程。因此，加快解决农民因病返贫、因病致贫的问题迫在眉睫。
　　
　　 一、农村医疗保障的制度缺陷
　　
　　制度设计的合理性是良性运行的关键所在。自2003年新型农村合作医疗制度试点启动至2006年6月30日，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1399个；覆盖农业人口4.95亿，占全国农业人口的55.8%，参加合作医疗的人口3.96亿，占全国农业人口的44.7%，参合率达到80.1%。2006年，陕西省新型农村合作医疗扩大了32个试点县区后，试点总数已经达到43个县区，覆盖农业人口1228万，占全省农业人口的44.5%。1046.68万农民自愿参合，参合率达到87.2%，居全国第三位和中西部地区第一位。从从全国和陕西的试点情况看，保持新型农村合作医疗制度长效运行仍存在诸多体制性障碍缺陷。
　　1.保大病的目标定位及政府逆向支42a02f7f1448b608e28d95ccdee4d4bc30692507588840d31ee0a12a1b165e45付行为违背了政策初衷。根据2002年10月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及2004年4月国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》的精神，新型农村合作医疗制度的功能定位是“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”。一方面，在因病致贫、返贫以常见病和多发病为主的现实下，提供以大病统筹为主而忽视基本医疗保健的农村基本医疗保障模式，必然使有医疗服务需求的贫困农民因缺乏缴费能力而被排斥。另一方面，在以富裕人群和富裕地区人群为农村基本医疗保障主体的情况下，政府对参保者的财政补贴就变成了一种典型的逆向转移支付，客观上造成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障，不仅加剧了农村医疗卫生领域的不平等，而且与医疗保障制度对困难弱势群体贫困者转移支付和缓解社会不平等的功能定位明显背离，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任。
　　2.农村医疗保障法律法规不健全。当前，由于对医疗保障基金管理上缺乏专门的法律法规，新型农村合作医疗的发展只能靠某些领导个人的主观随意性和下级政府对上级政府的“惯性服从”来维系制度的延续。现有的多为一些地方性行政法规或部门规章，层次低、效力差、权威性不够、操作性不强，法制约束力差。不少地方既无内部监督环节，又无有效的外部监督。特别是对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，难以有效地发挥法律处分的强制作用。
　　3.受益面狭窄导致可信度不足。新型农村合作医疗制度是一种社会统筹与个人账户相结合的模式。社会统筹由各级财政出资，受益人群只对大病实行统筹的制度模式，并且药品范围、诊疗项目范围等都比较小，受益非常有限。个人账户由个人缴费，用于门诊和买药等自我保障，基本没有享受到国家的补贴，导致农村医疗保障制度的可信度不足。在制度设计中引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线和自付线、较高的共付比例以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束，特别是过高的患者自付比例必然导致参保积极性的下降。
　　
　　二、农村弱势群体医疗制度重点保障的基本框架
　　
　　1.对失地农民的医疗保障。据国家统计局2003年进行的调查，全国每年大约产生250—300万失地农民，每年还要新增200多万人。失地农民在失去了作为保障载体的土地的同时，又无法享受与城市居民同等的社会保障权利，使失地农民成为既有别于一般农民，又不同于城市居民的边缘群体，失地农民面临着极大的社会风险，由此引发的社会矛盾更加突出。对此，陕西省西安市实施土地置换、户籍转型、社会保障“三联动”的做法很有典型性。新出台的《建立被征地农民就业和社会保障制度的若干意见》改变了一次性货币安置的办法，根据新征地农民和已征地农民的不同情况，按照强制性与选择性相结合、目前生活与今后生活保障相结合的原则，建立起缴费档次自选、待遇标准合理、参保方式灵活的社会保障制度，从而构建起失地农民社会保障的长效机制。
　　2.对农民工的医疗保障。农民工既非传统意义上的农村居民，亦非传统意义上的城镇居民。一般来说，我们可以把他们划分为有劳动关系的农民工和没有劳动关系的农民工。有劳动关系的农民工的医疗保障问题的解决相对容易一些，而没有劳动关系的农民工目前正处于一个医疗保险的真空地带，由于没有城镇正式户口，他们没有资格参加城市医疗保险；而新型农村合作医疗可能会要求他们返回原住地去看病。如果在务工城市看病，他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。于是，“小病拖一拖，大病扛一扛，实在不行上药房”。根据农民工的社会保障需求，首先建立农民工医疗保障机制特别是重病医疗保障制度，通过建立大病医疗保险统筹基金的办法，重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题；其次，对流动农民工或者是年老返乡的农民工，他们的医疗保险要能与农村合作医疗保险对接，建立统一的多层次的医疗保障体系，让农民工没有后顾之忧。
　　3.对贫困农民的医疗保障。农村最低生活保障对象一般包括因缺少劳动力、低收入造成生活困难的家庭，因灾、因病及残疾致贫的家庭，无劳动能力、无生活来源及无法定抚养义务的老年人、未成年人、残疾人等。按照国家以农民人均纯收入820元确定贫困人口的新标准来看，陕西省107个县区中，国定贫困县50个，省定贫困县27个，人均纯收入在820元以下的特困村10700个，占全省行政村总数的1/3，可见，符合救助保障的人群数量之大。就具体救助方式而言，可以家庭调查为基础确定基本生活救助金，再根据具体情况确定有关住房、医疗、教育等方面的专项救助金，实现贫有所济。
　　
　　三、健全农村弱势群体医疗保障体系的保障措施
　　
　　1.完善法规体系，提高立法层次。我国农村医疗保障立法滞后，大量地表现为地方立法，既有对农村医疗保障立法不够重视，立法能力有限等客观原因；也有城乡二元社会断裂，新型农村合作医疗实践经验不成熟等主观原因，从而导致农村医疗保障的立法基础不够坚实。我国应在在合理预测农村医疗保障发展趋势的基础上，科学地作出农村医疗保障立法的整体规划，并保持立法的适度超前性，以确保社会保障法的稳定性和生命力。农村医疗保障立法应由地方立法向中央立法发展，制定一部统一的《农村医疗保障法》，以此来统领相关的行政法规、地方性法规、部门和地方规章等和谐的多层次农村医疗保障法规体系，积极推进我国农村医疗保障立法进程。
　　2.建立多层次的医疗保障制度，加大政府区域投入比例。根据我国各经济区域发展不平衡的特点，建立多层次、多形式的农村医疗保障制度。我国可以借鉴国际上比较完善的医疗保障体系的“四层次模式”——社会保险、商业保险、社会福利和社会救助。构建起政府、社区和农民共同参与的多层次农村医疗保障体系。考虑到当前政府财政能力和各地经济发展水平不同，政府对医疗保障制度的投入也可不同，原则上贫困地区政府投入应占70%，中部地区和欠发达地区政府支持应占50% ，发达地区应参照当地城市医疗保障的资金筹集方式来明确政府的职责。
　　3.选择适宜的农村弱势群体医疗保障模式。鉴于各地区之间、城乡之间经济社会发展很不平衡的现实，在农村医疗保障的主体、资金筹集、管理方式、待遇标准等方面，要因地制宜、有所区别。发达县市农村医疗保障制度的建设。在农民生活水平高的发达县市，应建立多层次、广覆盖的医疗保障模式，可以县市中心医院——乡镇卫生院——农村卫生所三级派出机构为中轴而构成，形成一个区域性的医疗集团，实现卫生资源的合理配置。较发达县市农村医疗保障制度的建设。在较发达的县市，宜以“大病统筹”合作医疗为主，根据地理环境、病人流向，撤并重复设置的卫生院，重新调整中心卫生院的布局，满足弱势群体的医疗需求。贫困县市农村医疗保障制度的建设。在贫困县市，农民无力为合作医疗筹资，重点是抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助计划，以缓解因病致贫和因病返贫现象。以前我省实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫，将卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机地结合起来，在国家扶贫专款及有关扶贫资金中划出一部分，专门解决贫困县市的医疗扶贫问题，既真正使贫困者得到救助，又能减少组织成本。
　　作者单位：张立玮西安航空技术高等专科学校
　　娄爱花西安财经学院经济学院
　　
　　参考文献：
　　[1]杨继瑞.我国失地农民保障问题研究[J].经