膝关节周围骨折术后ＣＰＭ的康复应用

莫永辉

关键词膝关节骨折康复持续被动运动器

胫骨平台、髌骨骨折及股骨远端等膝关节周围骨折．是一种多发性损伤。过去我院对此类患者术后治疗即使鼓励患者主动或被动功能锻炼，也因锻炼太迟、怕疼痛等不能有效的长久锻炼，从而致膝关节活动度受限，严重者可出现膝关节周围组织粘连，关节僵硬强直。

我科2003年6月～2007年6月，对153例行膝关节周围骨折内固定术患者，予术后早期使用持续被动运动器(Continous passive motion，CPM)进行膝关节功能锻炼，效果满意，现报道如下。

1临床资料

1．1一般资料本组153例，男性87例，女性66例；年龄9～75岁，平均36岁；致伤原因为车祸伤93例，机械伤37例，高处坠伤16例，其他7例；骨折部位为骨下段42例，骨髁上或髁间36例，胫骨上段16例，胫骨平台32例(粉碎性9例)，髌骨27例。其中合并半月板损伤17例，前交叉韧带损伤12例，后交叉韧带损伤7例。

1．2CPM适应证：包括①膝关节周围骨折坚强的内固定术后；②膝关节挛缩畸形松解术；③膝关节粘连松解术；④膝内外侧前韧带重建术；⑤化脓性关节炎清创引流术等。

1．3治疗方法膝关节周围骨折内固定术后患肢加压包扎，术后第3天开始应用CPM。患肢放置在CPM机上，设置好起始角度、终止角度和周期位置，控制循环周期45s至4min，活动速度调至每秒0.1～1.0/次，伤膝活动度从30°开始慢速运动，每日增加5～10°左右，每日2次，每次45min左右，共进行2周。循序渐进，逐渐增加活动度。同时指导病人在其它时间进行主动股四头肌收缩，伸屈膝关节活动锻炼。

2治疗结果

本组患者135例获得随访，时间6个月～1年。治疗7d后可屈膝60～80°112例，大于80°23例，14d后屈膝100～110°111例，大于110°24例；21d后均可屈膝110°以上且伤口愈合良好，术后4周x线片均示骨折模糊，骨折端无明显移位。

3治疗方法

3．1心理治疗当患者术后回到病房在清醒状态下医生、护士亲切和蔼地对患者安慰鼓励，告诉他(她)手术顺利，术后开始1-2天伤口会有疼痛，会给予镇痛药物减轻疼痛；鼓励患者要面对现实，并积极与医护人员配合治疗，以促进早日康复。向患者解释早期功能锻炼对恢复膝关节活动度的重要性。使患者愿意接受治疗，然后向患者介绍CPM活动器的性能及其无痛等优点，消除患者顾虑，从而配合治疗。锻炼过程中，我们有专业理疗师负责。在使用前医生均有向理疗师说明患者病情，尤其是内固定种类及其坚固性，从而做到有的放矢。

3．2CPM治疗的方法：①患肢置于CPM机上系好固定带，大腿应尽量贴于活动架上防止肢体离开机器支架，以达到要求的活动角度；小腿常呈外旋位，防止体位性腓总神经损伤。②观察病情变化，听取患者对疼痛的感受。疼痛是影响病人患肢功能锻炼的时间和强度的主要因素。本组病例手术时均采用连续硬膜外麻醉方法。镇痛泵1-3d，术后第3天开始CPM功能锻炼。拔除镇痛泵后，病人往往出现锻炼后的反应性疼痛。由于关节疼痛通过神经系统使得肌肉产生保护性抑制反应，可致肌力减退，肌力下降又可直接影响膝关节的稳定性。因此，早期(2周内1可给予口服曲马多缓释片50mg，每日2次，以减轻疼痛，促进病人膝关节功能恢复。③术后患肢抬高20～30°，注意观察伤口敷料包扎、渗血情况，渗血较多时须及时更换；密切观察四肢肢端感觉、血循、运动情况，若肢端麻木，进行性肿胀，可能是伤口敷料包扎过紧，及时松解；若活动次数多时，敷料有松脱移位，须及时加固。④过度活动可造成关节内流液增加，关节内出血等并发症，如在锻炼过程中出现关节肿胀，需及时处理。

3．3出院指导手术后一般在病房进行CPM锻炼15d左右。出院可在门诊继续CPM治疗，主动锻炼也十分重要。在进行CPM锻炼过程中或结束后相当长一段时间还需进行艰苦，持之以恒的康复锻炼，以增加下肢肌肉的力量。以大小腿肌肉收缩配合主动屈伸髋、膝关节，每次锻炼以略感疲劳为度。教会患者拆除外固定支具方法，锻炼后再将外固定支具绑好。出院后有计划的进行功能锻炼6个月以上。

4讨论

4．1减轻术后疼痛术后使用CPM机，使活动的关节不断将刺激信号经关节束的神经末梢上传神经中枢，抑制了痛觉信号上传而达到止痛的目的。

4．2利消肿使患肢处于抬高位，促进手术部位血液和关节滑液的循环，有利水肿或肿胀消退。

4．3消除关节粘连，改善关节活动度，可缩短住院时间。

4．4促进关节软骨损伤的自身恢复，避免或减轻创伤关节炎的发生。

4．5注意事项①骨折内固定均利用AO技术及AO器材操作，适用于牢固内固定的患者；②手术切口均为纵切口，术中彻底止血，引流通畅；③张力性肿胀或筋膜综合征者禁用；④使用CPM期间指导患者肌肉收缩，停机后进行功能锻炼，如指导患者进行直腿抬高和膝、髋关节屈伸运动等；⑤在医生的持续观察下，从小角度开始，逐渐增加度数，并控制时间。术后早期即进行肌肉收缩练习可在不影响内固定的情况下，对局部静脉起到“按摩”效应。膝关节周围骨折术后均可造成不同程度的关节粘连、僵硬，活动受限，生活质量下降，有效的功能锻炼可减少并发症的发生。自主锻炼往往不能坚持，远远不到理想的关节功能恢复程度，使用CPM锻炼机安全、关节活动范围大，用机械运动代替医务人员的手法治疗，不仅疗效好，且省时省力，安全无痛苦，可改善患肢血循环，防止肌肉萎缩，对病、伤、残者康复期的站立和步行恢复作用确切。