山西：走出“非典”的阴影

石　破

“非典再来我们也不怕了。”山西省卫生厅应急办主任兼省疾控中心主任栗文元说，“我不敢说它绝对不会再来，但是现在我们思想上重视了，疾控机制建立起来了，资源、信息都能共享了，即使再出现非典，也不会造成混乱了。”

2003年，内地非典疫情最严重的3个地方是广东、北京、山西。它暴露了国家应付突发公共卫生事件能力的严重不足，以及公共卫生体系建设的严重不足。

可以说，以前内地的卫生系统，对于突发公共卫生事件，是没有应急系统的：既无管理体制，也无协调机制，尚缺制度规范，预案更不完善。可想而知，当一个从未露面的病毒突然袭来时，它是如何地畅通无阻，将漏洞百出的国内传染病防控系统冲击得人仰马翻。

重建公共卫生应急系统

经过这次惨痛教训，从2003年开始，国家加大了公共卫生体系和医疗救治体系的建设。5年过去了，成果如何?卫生部长陈竺对此的评价是：5年来，卫生应急工作思路逐步明确，卫生应急管理体制逐步健全，卫生应急协调机制逐步建立，卫生应急制度规范和预案建设逐步完善，卫生应急能力建设逐步增强，卫生应急国际交流合作逐步拓展；有效地防控了各类重大突发公共卫生事件，卫生应急在多方面取得了突破性的进展。

其中一个重大变化是：卫生部及各省、市、区卫生厅，均新设置了针对公共卫生突发事件的应急部门。

2003年底，卫生部专门拨款建立了应急中心，各省、市、区卫生厅都成立了“公共卫生突发事件应急领导小组”，下设应急办。卫生部的应急办成立后，因为是非业务部门，不好申请经费，卫生部就把非典、禽流感和不明原因肺炎划归应急办。各省亦照此办理。

山西省因为曾是非典重疫区，先走一步。2004年2月，山西省编办正式批准省卫生厅成立应急办，是全国最早的。

非典后，国家出台《突发公共卫生事件应急条例》，各省都出了相应的实施办法。2007年8月，国家又出台了《突发事件应对法》，11月1日正式实施。这个法是针对全社会的，政府要求各相关部门要根据《突发事件应对法》，建立预案，完善工作。因此，山西省卫生厅也设置了“突发公共卫生事件指挥中心”，跟应急办是两块牌子，一套人马。

根据2007年上半年的统计，山西全省设置市级应急办的卫生局已达80％，远远高于全国30％的水平。到目前为止，山西省11个地级市，有7个市编办已经批准市卫生局设置应急办，另有一个市卫生局内部专设了应急办。

2007年12月初，山西省通过了本省《突发公共卫生事件应急预案》，包括传染病、食物中毒、突发公共事件中的医疗卫生救援等项预案。

2003年的非典，还暴露出政府对公共卫生投入严重不足，防疫力量薄弱，人员、队伍不理想等问题。

栗文元说：“针对非典中暴露的问题，政府和全社会都认识到了疾控队伍建设对人民生命健康的作用，但又出现了反差：一是政府的重视与我们的实际能力的反差，二是人民的期望与我们自己水平的反差。”

2003年以来，国家启动了疾病预防控制体系建设，逐步加大对疾控队伍的投入。中央和地方共安排投资105亿元，安排建设疾病预防控制中心项目2448个，重点支持中西部地区疾病预防控制机构建设。山西的90多个农业县(区)获得了国家5亿多元投资(包括各级配套)，用于基建、设备、人员培训、实验室的建设等。其他县区国家虽不投入，但也要求建设。

依靠国家和地方投资，山西省疾控中心新建了P3实验室，规范了P2实验室(生物安全实验室按照危险性共分四级，级别越高保护措施要求越严格)等，实验室面积占1万多平方米，硬件建设满足了出现大疫情时的处理。2005年和2007年，山西省疾控系统先后组织过非典应急演练及鼠疫演练各一次。栗文元说：“经过演练，不敢说啥事都没有了，第一，指挥协调没有问题；第二，信息报告没有问题；第三，队伍能派出去，现场处置没问题。另外，禽流感也是一次检验。孝义、阳泉、长治3次发生禽流感，队伍都能拉得出来。”

栗文元又说：“不过，我们也不能麻痹大意。哨点的业务水平低，防疫能力、资源发展太不平衡，一个环节出了问题，整个防疫体系就没用了。”

再探清徐

2003年非典之前，不管中国还是世界，都忙着从第一次卫生革命到第二次卫生革命转变。

第一次卫生革命是19世纪后半叶从欧洲开始的，主要针对的是传染性疾病，当时它们是人类的第一大杀手。第二次卫生革命，则主要针对慢性非传染性疾病，是由于人们生活方式的不健康而导致的癌症、心血管病等，20世纪以来，它们已取代传染性疾病，成为人类生命健康的第一大杀手。

因应着这种变化，2000年以来，中国各地的省、市、县三级防疫站，也陆续更名为“疾控中心”，其职责由单纯的防控传染病，增加了慢性非传染性疾病的防治，更加全面了。

其实，非典发生前各地的市、县防疫站，在人们印象中就是注射疫苗和检查食品卫生的一个单位，由于政府财政拨款普遍不足，各地防疫站要依靠有偿服务来维持，山西的省级疾控中心都没有任何科研能力。加上城市医院普遍以经济效益为先，乡村取消了赤脚医生，更没有专门从事疾控工作的人员，农民则缺乏基本的防疫常识和手段，可以说各级防疫体系基本垮掉，公共卫生网络不堪一击。

就在这时，非典来。

非典是一次实实在在的“突发公共卫生事件”，建国后，中国人从来没有因为一个传染病的爆发而陷入如此混乱境地：疫情一日千里，医生护士感染，人民集体恐慌，小道消息满天飞，人际关系疏远，疫情短时间内由局部流行到全国爆发。由于非典是一种人类从来没有见过的传染病，导致非典初期政府、医生、公众应对无术。或者说，我们缺乏应对一种从未见过的传染病的思想准备，缺乏相应的防控体系、应急办法和具体措施等。

公元14世纪，当“黑死病”在欧洲各地蔓延时，欧洲人想出了各种治疗的“土方”，比如“用尿洗澡”等。300多年后，当非典在中国肆虐时，中国人也想出了“白醋能防非典”之类的“高招”。但当“黑死病”快要蔓延到米兰时，那里的人们已经找到了一种阻挡瘟疫蔓延的有效办法：隔离。在随后的几百年中，在地中海沿岸，“隔离”已经成为人们防控传染病最常用的方法。山西省一名卫生官员说：“2003年非典时，我们也向政府提了这个建议：对传染性疾病控制的唯一办法，就是病人不要动，减少他的活动半径，可惜这个建议未被采纳。”在人口的海量流动中，非典病毒被从去广东打工、做生意的人们带到山西，又被去北京看病的山西人带到北京，犹如星星之火，到处燎原，广东、北京、山西三地皆成重疫区。

2003年，在两个月的非典疫情期内，

山西省共感染448例非典病人，死亡24例。太原市南端的清徐县亦属疫区之一。

清徐县原防疫站站长啜瑞义，1983年从部队转业，1984年到防疫站当站长。啜瑞义说，2003年的非典，清徐县确诊了20多个病例，其中马峪乡党委书记岳某这一链条上就有十几例。岳某是去北京301医院看病时被感染的非典，后又拉回太原。清徐县政协主席以前是岳某的老师，去太原医院看望他，遭遇传染。县政协主席死于2003年4月5日，当时清徐县住院24人，死亡3人，除县政协主席外，还有送岳某去北京看病的县交通局司机及其妻子。但当时清徐县老百姓中谣传因非典死了几百人，政府将死者都沉在了县城最大的东湖之湖底，因而人心惶惶。

清徐县疾控中心位于县城偏僻小巷，与县中医院同在一座大院。啜瑞义在清徐县防疫站当站长的前20年，站里只拿到过一次设备投资：1986年，县里拨款10万元，防疫站购置了冰箱及化验仪器。2002年全站的工资加费用需要80多万元，县财政只给了20万元，还不够给退休职工发工资的。2003年7月1日非典解除警报后，县里的财政拨款增多了，2003和2004年都有30多万元，但这些钱依然不够给职工发工资。2005年2月，啜瑞义离休。

薄弱的基层

山西省卫生厅应急办副主任冯智说：“越往下面，对传染病的防控力量越弱。”山西每个市卫生局的一个科，要对应省厅的五六个处，而且有的科只有两三个人，光汇报情况就忙不过来。

到目前为止，山西省131个省、市、县疾控中心全部实现了重建，但各地的基建工程水平不一。

2004年，太原市的6个县均获得世行无息贷款110万，其中30万给的是仪器，剩余的钱用来搞基建。清徐县疾控中心想把旧楼加盖两层，但因地基不行，只加T--层，另在院子里盖了一溜小平房。清徐县疾控中心副主任姜云峰很羡慕同省平顺县的疾控中心。平顺是国家级贫困县，但县委、县政府重视疾控工作，他们的疾控中心大楼是平顺县城最好的建筑。

对于可能再次发生的疫情，疾控中心都有哪些准备?姜云峰说，我们有药品储备的专用库房，里面存有84药水(巴氏消毒液)、隔离服等。他说：“非典时，整个太原都买不来84药水，即使买到了，质量也不好。”

2006年，清徐县防疫站也搞过一次非典演练。姜云峰说：“如果再来非典，我们的意识强烈了，哪儿发现的哪儿报告，村报乡，乡报县，县报市，市报省。”目前清徐县疾控中心只有四五台电脑，有人说县疾控中心的领导都不会用电脑。姜云峰不同意这个说法：“不是领导不会用，这几台电脑都在业务科室，不够用。”他说，如今县里能实现疫情网络直报了但乡卫生院既没电脑，也没有能操作电脑的人员。

清徐县防疫站与县卫生监督所一直是两块牌子，一套人马，2007年1月底，防疫站才改名为疾控中心，与卫生监督所业务分开，但行政没有分开。清徐县共有4家县级医院，县一院院长是副局级干部，二院院长是正科级干部，疾控中心主任只是股级干部。

非典后，中央政府曾设想对疾控中心垂直管理，后来不了了之。清徐县疾控中心副主任姜云峰说：“如果我们能垂直管理，像国税、工商部门那样就好了。”

近年来山西省除了公开见报的3起禽流感疫情外，与清徐县接壤的某地亦曾发现疫情，但未对外界公开。该次疫情中，清徐县与之相邻的两三个村也杀了很多鸡。姜云峰说：“那次禽流感，清徐县农业部门去人了，我们没去——有人禽流感发生时才会去。禽流感的第一层屏障是鸡与鸡，第二层屏障才是人与人。”

非典和人禽流感的病程发展很快。中国的人禽流感病死率高于世界平均水平，卫生部新闻发言人曾解释说：中国是发展中国家，农业条件差，基层医院的诊断水平也差。有的病人甚至都告诉了医生，他曾接触过病死禽，但也未能引起医生重视。

太原市某医院一名呼吸科医生对冯智说，他们每年接诊的病人，50％以上都是不明原因肺炎。“只要不是人禽流感，都可以治好，有的直到治好也不知道是什么病因，医生也不会轻易给他定为人禽流感。”至于农村老百姓，感冒了到乡镇卫生院输输液就回去了。

冯智说：“所以，一定要加强基层人员的培训，强化他们的传染病防范意识，医生要主动询问病人有无病死禽接触史，凡是高烧38度以上的，有肺炎表现的，白细胞和淋巴细胞有异常的，抗生素治疗3至5天无效，又不明原因的，要马上报告，医院由专家会诊，同时报告卫生行政部门，并逐级上报。”

如果乡、村卫生院发现疫情不报告怎么办?冯智说：“我最头痛的也是这个。县、乡医院不报告，你也不会知道。乡镇卫生院效益普遍不好，来个病人，医生巴不得他在这儿多住几天，多输几天液，个人诊所就更不用说了。这样，病人就会在乡镇卫生院反复就诊，拖延了时间。根据《传染病防治法》，一个痢疾都要上网。我给下面开会时经常讲，医疗机构是传染病防治的第一道防线，非常关键，非常重要。如果乡村报告得早，就能达到早发现、早隔离、早治疗、早控制。如果乡村不及时报，就可能重蹈非典的覆辙。”

冯智说，每到冬天，省卫生厅应急办都会下文，加强冬春季节传染病监测报告工作。

网络直报

新中国成立之初，用很短的时间消灭了天花、性病，有效地控制了寄生虫病和多种烈性传染病，毛泽东为此写诗曰：“借问瘟君欲何往?纸船明烛照天烧。”由国际知名科学家组织的调查团在《新中国保健事业和卫生运动的备忘录》对此予以很高评价。报告中说：“中国所进行的卫生教育运动，其范围之广泛也许是举世无双的。”“这个运动是受五万万人民全心全意支持的，这样规模的卫生运动是人类有史以来从未有过的。”“像这样就能用很简单的方法得到不可置信的结果……他们就在现有的条件下进行卫生宣传工作，经验证明这样做是完全能解决问题的。”

通过控制传染源、预防接种、改善环境等措施，以控制传染病的流行，这是目前我们仍在采用的方法。其中，强大的组织能力和广泛的宣传动员，应该是两个法宝。可以想象，仅仅依靠医生和防疫站的工作人员，中国是不可能消灭性病和天花，也不可能控制血吸虫病等传染性疾病的。这两个法宝后来很大程度上被遗忘了甚至出现了2003年非典初期试图向公众隐瞒疫情，幻想在划定的区域解决问题，结果防控皆失，医生连自己都保护不了，老百姓集体恐慌，加上搞不清病因，没有针对性的药品，导致疫情迅速扩散，神州大地再次响起“绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何”的叹息。

非典过后，卫生部开始建立传染病网络直报系统，随后又着手建立公共卫生突发事件网络直报系统。由卫生部制订、国务院批转的《卫生事业发展“十一五”规划纲要》规定：到2010年，县级以上医疗卫

生机构传染病网络直报覆盖率达到100％，乡镇医疗卫生机构网络直报覆盖率达到80％以上，报告的完整率和及时率达到90％以上。

山西省卫生厅应急办副主任冯智说，目前，山西594家县级以上医疗机构，全部达到了网络直报的指标。卫生机构一旦确诊法定传染病的病例或疑似病例，都要立即通过网上报告，大大提高了发现率。乡级医疗机构的传染病网络直报系统，国家和山西省均纳入了十一五规划，要求2010年达到。

现在，乡卫生院如果发现传染病人，会通过电话、传真报到县CDC(疾控中心)，发现一个痢疾病人就要报告。县、市、省疾控中心都有专人负责监测、分析疫情，向卫生行政部门提供咨询。

冯智说：“冬季呼吸道传染病多。对于未确诊的流感样病例，如果一个学校超过30人，就必须报告。如果县里不能及时控制，就由市里派专家指导救治工作；市里还不行就由省里派。对于临床病例，省CDC要及时提出有效治疗办法，防控专家要防扩散。”

2004年，全国开始实施疫情网络直报，这在全世界也是不多见的。冯智说：“这么庞大的群体，能建立、完善这个制度，是卫生部很骄傲的一点。如果山西哪个县发生疫情，县疾控中心一将疫情上网，全国疾控系统都可以看到，卫生部的追踪电话很快就过来了。如果不报，要承担法律责任。”

2005年和2006年，山西省发生过3次禽流感：2005年孝义一次，2006年阳泉一次、长治一次。这三次疫情的处置中，疾控部门都是与农业部门同时到达现场，同时处理。方圆3公里以内的鸡全部扑杀，对发生禽流感的养鸡场全体人员进行医学观察：从确定禽流感开始，观察7天时间，看他们有无发烧、流感症状，所在县有无人员出现不明原因发热等等。

冯智说：“现在农业部门有信息也及时通报我们。教育、地震、旅游、铁路等部门也都有我们的联系方式，加强联防联控。”

但是，地方政府在非典初期的思维模式，并没有完全转变过来。山西发生过禽流感的某县政府部门，最先想到的就是捂住消息，不让媒体报道，后来实在捂不住了，才由新华社发了一条短消息，对其他媒体的后续采访则一概谢绝，即使谢绝不了，也只愿意私下谈谈，不希望报道中再出现该县的名字。

这个县是养鸡大县，全县农户都养鸡，禽流感之前的存栏数加出栏数是570万只，发生禽流感后，所有存栏的鸡都扑杀了。

就那一条新华社的短消息，已经给该县经济带来了严重后果：除了已扑杀的鸡只，其他家禽、生猪等也都销不出去，当地的其他农副产品亦无人敢要，前来投资者望而却步。

这个县畜牧管理部门的负责人承认：“发生禽流感，说明我们的工作有失误。”但他又说：“禽流感是天灾，空中的鸟粪掉下来，就可能传播。我们能把地上的防控网络建起来，但‘天罗你建不起来。所以，关于这件事我们不愿意多说。没有一个人感染禽流感，这就是胜利。”

山西省卫生厅负责宣传的有关人士拒绝就传染病防控体系建设方面的话题，接受记者采访。该省多名卫生系统的权威人士亦不愿就此发表看法。一名卫生厅高层人士说：“传染病问题太敏感，你说得好了一鸣惊人，说得不好就会惹麻烦。”

恶劣环境是疾病的温床

20世纪以来，旧传染病死灰复燃，新传染病不断发现。从1975年开始，新发现的传染病已经达到39种。人类对这些新发传染病尚未完全认识，甚至无早期特异的诊断技术及有效的治疗药物。因传染性疾病全球年死亡近2000万人，占全球总死亡人数的1/3。

疫苗的使用，有效地防控了许多传染病。对此医药卫生界称之为“完成了第一次卫生革命”。但是，疫苗只对已知传染病有效。对于非典和禽流感等突然爆发的新传染病，暂时还无能为力。

流行病学专家梁万年教授认为，当前公共卫生的重点是传染病、慢性非传染病、卫生安全三大内容的综合平衡，新型公共卫生体系应当涵盖决策指挥系统、预防控制系统、执法监督系统、信息系统、应急预急系统、医疗救治系统、后勤保障系统等，以合力保障社会群众生命健康。

其中，环境改善对于传染病的防控又非常重要。多种传染病与环境有关。18世纪前后，欧洲各国积极加强基础卫生设施的建设，如上下水道的改进，并且重视对垃圾的处理，加上普遍进行杀虫和消毒，使鼠疫等一度严重危害人类生命的传染疾病得到了有效的控制。

我国农村地区粪便、垃圾、污水无害化处理程度不高，人无厕所猪无圈，符合标准的饮用水尚未普及，饮食和其他公共环境卫生条件极差，公共卫生知识的健康促进与教育不足，加上自然环境遭受严重破坏，以及病原微生物产生抗药性和免疫保护缺陷的新的病原体出现等，因此传染性疾病多在农村爆发，如肠道传染病仍是危害我国人民身体健康的重点传染病，在农村特别容易流行。又比如我国家禽饲养以散养为主，管理粗放。禽流感基本上都发生在农村，有的可能还是一些偏远的农村，当地的医疗卫生条件比较差，技术人员水平也不高，均会导致疫情的扩散。

改善环境是防控传染性疾病的重要一环，而目前我国正在进行的新农村建设，有助于这个重要环节的实现及完善。

现在国内多数农村还有农户在家养鸡。人住在堂屋，买几个鸡笼，在东厢房或西厢房养几只鸡，可以吃鸡蛋，或用鸡蛋换盐、醋等生活用品。但在家养鸡既不卫生、也不安全，无论对鸡、对人都不好，有些禽流感就是在农民家里爆发的。

山西长子县农民素有养鸡习惯，养殖量是全省前3名。新农村建设开始后，根据相关标准要求，长子县政府规定农户不准在家养鸡。同时，村外的旧养鸡场要改造，粪便无害化处理，养殖区与生活区分开，对新建鸡场则由政府扶持。

长子县畜牧局一名副局长说：“我们发现有在家养鸡的农户，就晓之以理，动之以情。如果不执行，就强制性给他搬迁。今年全县新建了12个10万只以上的，28个1万只以上的养鸡场，如果这些养鸡场能全部养鸡，今年存栏数可以达到200万只，明年可以达到500万只。”

不让农民在家养鸡，农民就要上访。为了补偿这些农民，长子县政府从山东曹县引来了双孢菇，利用旧鸡舍改造来种植，这项副业的风险小、投资少，现在全县旧鸡舍已改了50％，双孢菇种植面积达到10万平方米，农户日均收获200元。2008年，长子县的旧鸡舍改造预计达到100％。

长子县畜牧局原为农业局下属的畜牧服务中心，下有8个中心站，以前长期解决不了工资问题。随着县领导对防控禽流感疫情的重视，县畜牧局由差额拨款单位改为全事业单位，除了工资全额发放外，每年还拨给防疫经费。山西省政府曾下文，对每个中心兽医站都要配8～10人，长子县按上限执行。县畜牧局内设的“防控动物重大疫情办公室”以前没有编制，是个