不想上学的女孩

　　关键词：不想上学；认知和行为疗法
　　
　　第一次听到小青的事，是她表姐打来的电话，她说小青是高三的学生，因为总觉得自己的大脑里面的神经在“撕扯”，没有办法集中精力学习，已经一年没有上学了，自然也错过了当年的高考，为此父母和亲属都十分着急，曾经带她去过医院，服过安拿芬尼，因为服药引发了癫痫，就不敢再服，希望我能帮助她。于是我请她约小青来面谈。
　　两天后的下午，天气很热，小青准时来到了咨询室。一进门，她就笑眯眯地问好，看起来像一个初中学生，很单纯的样子，她长得虽然不算漂亮，但是很清秀。我为她倒了杯水，小青轻轻喝了两口，就把杯子握在手里。
　　一直是个好学生
　　小青说，自己从小到大都是优秀学生，成绩一直很好，获过很多奖，父母希望她能像表姐那样，考上一个好大学，并找到一份好工作。
　　“你也这样想吗？”我问。
　　“是的。”
　　“那你做过什么努力？”
　　“我要求自己做事要快。”
　　“你感到自己做事不够快？”
　　“因为初中的老师说我朗读的速度太慢，我就开始着急，害怕自己慢。所以我一直很紧张，强迫自己集中精力做事，时刻提醒自己：快点儿，快点儿。”
　　“如果做不到，对于你意味着什么呢？”
　　小青思考了一会儿说：“老师就不会在乎我了。”
　　我没有再追问下去，很明显，小青的自我要求很高，她已经把父母的期望内化为自己的要求，她不能接受不被老师关注的状况，所以她时刻要求自己不能分神。这从她后来带来的日记中也得到了验证。
　　日记摘录：我过去成绩一直很好，是老师心目中的好学生，上课的时候，我目不转睛，一直盯着老师，一丝都不敢放松，别人还有开小差的时候，我逼自己一定要记住老师说过的每一句话，我的努力都是自己逼出来的，比如电脑考试得第一名，获得三好学生的荣誉。
　　她在日记中还写到：我是一个很顽固、倔强的孩子。头脑里面总是有许许多多的问题，而且如果有的问题想不通，就始终会缠绕着我，好像总也解不开似的。我这个人不能有什么事，一有什么事就不舒服（有的是心理作用），并一直持续下去，要很长时间才能调整过来。而且我遇事会往不好的地方想，之后就会越来越不舒服，感觉越来越没有安全感。
　　这种不断的思考，使她陷入了痛苦，最终出现了以下两个症状。
　　下身抖动不止
　　“你曾经说没有办法集中精力学习，是什么意思？”
　　“我不敢看人，上课也不敢抬头看老师，所以上课精力会不集中。”
　　“从什么时候开始的？”
　　“初三的时候。”
　　“当时发生了什么事？”
　　“有一天在上学的路上，我看见一个老头把手放在下面的部位。”
　　“当时你有什么感觉？”
　　“我感到特别难受，再往前走的时候就感觉有些精神失常。”
　　“怎样的失常？”
　　“我不会动了，人僵在那里，大脑也出现了空白。”
　　“老头的动作让你想到了什么？”
　　“自慰，因为我自己也有自慰的习惯，因此总觉得似乎也有‘手’这样的东西放在我的下身一样，特别不舒服。”
　　“你从什么时候开始有自慰行为？”
　　“初一。”
　　“自慰之后感觉怎样？”
　　“觉得很轻松。”
　　“现在还有吗？”
　　“没有。”
　　“什么时候停止的？”
　　“从看到那老头时就停了。”
　　 “你怎么看待自慰？”
　　“自慰是个坏习惯。”
　　“怎么得来的这个认识？”
　　“小时候自己摸过下身，妈妈说是不好的行为，会死人的。”
　　小青说，后来她看每个人都觉得有“手”这样的东西放在下身，下身还会抖动，后来她就不愿意看到别人，人也变得孤僻了，以致于上课也不敢抬头看老师。平时做作业时，也很紧张，为了能集中精力，常常手握拳头，心里说：“做事动作要快，快别想了。”可是症状并没有缓解，结果高中虽然考上了，可是成绩与她以前比相差太大了。
　　“你刚才说的下身抖动是什么意思？”
　　“就是下身特别紧张。”
　　经过进一步澄清，小青所说的“抖动”似乎属于阴道痉挛一类，在谈到抖动时她很痛苦，哭了。
　　“下身抖动的时候有什么感觉？”
　　“感觉痛苦，我很害怕抖动的感觉，有时抖动时间长，最长时达到三个钟头，抖动后自己的腿很酸，臀部紧张，觉得很累，需要两天才能恢复。
　　无法抗拒的“拉扯”
　　除此之外，小青说她还有一个自己认为更加严重的症状，也发生在初三的时候，她在日记中写得比较详细。
　　日记摘录：当时我本来就已经很紧张了，我的同学还要说一些下流话，诸如“脱衣舞”之类的，不堪入耳，当时我一听就好像惊了一下，然后一抬头，正好看见前面人的衣服，来不及考虑，就在头脑里面狠狠地“拉”了一下（没有实际的行为，我的动作都是在拉头部的神经）。自从这以后我每看到别人的衣领、有钮扣的衣服，甚至西装、医生的白大褂，我都在脑子里狠命地“撕扯”，我自己也清楚这是不对的，头虽然疼得要命，但还是克制不了。有时我也想下定决心改掉它，可是当我一注视这些东西的时侯，就开始焦虑不安、不知所措，似乎一定要“拉扯”之后，这种情绪才会平复。我每天头都疼得厉害，晚上睡觉虽然什么也“看”不见，但头部总有“拉扯”的感觉，以致于迟迟无法入睡，有时甚至连续几个晚上睡不着觉。
　　现在我觉得自己的眼神怪怪的，好像跟别人说话一直要盯住别人（特别是领子什么的），如果不这么做的话，会觉得没有安全感。还有，看到电影里有一些类似男女亲热的镜头，我就会狂躁不安、异常激动；看到报纸上有“性”这类的字眼，也会出现相同症状；还有，看见别的女性有穿着暴露的、低胸的我也特别不平静，“撕扯”又要来了，以致于现在发展到看到晾着、挂着的衣服、洋娃娃身上的衣服我也要“拉”，头部神经被我“拉”得特别疼。
　　按照精神分析理论，很多症状的形成都与童年的经历有关，所以我想有必要了解一下她过去的经历。
　　“你是否记得小时侯有什么让你特别难过的事情？”
　　“没有。”
　　“看到过什么与性有关的事吗？”
　　“七年级时，看到电视的报道和侦探片中有强奸的镜头，就很紧张。”
　　“紧张什么？”
　　“害怕自己会遇上。”
　　“对你的生活有什么影响？”
　　“我不敢一个人去黑暗的地方。”
　　“妈妈还对你说过什么？”
　　“我小时总爱笑，见谁都笑，可是妈妈说总笑会被人说成是‘花痴’，我就不敢再笑了。”
　　“不敢笑感觉怎样？”
　　“觉得压抑。”
　　“你和男生有过什么交往吗？”
　　“初一时，一个男孩喜欢我，他学习不好，我对他说做好朋友，但是他不同意，就剪我的书包，我很讨厌他，不理睬他，并且告诉了老师，他就专门出我的丑，嘲笑我。他影响了我的情绪，让我感到烦，总担心他会做什么。”
　　诊断及辅导
　　小青的问题属于青春期性心理发展问题，对性缺乏正确的认识，并导致强迫症。
　　小青的自我要求很高，她已经把父母的期望内化为自己的要求。从小她在老师和父母的眼里一直是好学生，她不能接受不被老师关注的状态，当初中老师说她朗读的速度太慢时，她就特别着急，时刻要求自己不能分神，逼迫自己要快点儿。因此当她无法集中精力、成绩下降时，她不能接受，以致休学。
　　小时候想和父亲亲近，父亲说热。后来父亲上晚班，她就更没有机会和父亲交流了。她的生活都由母亲来料理，甚至晚上也和母亲住在一张床上，她很听母亲的话，她很爱笑，因为母亲说总笑会被人当成“花痴”，所以她压抑着自己，再也不敢大笑。
　　她在学校中所接受的性教育很少，对于性的认识基本都来自于母亲。初一时她有自慰行为，让她感觉很轻松。后来母亲说摸下身会死人，她就认为自慰不好，正好又看到电视的报道和侦探片中强奸的镜头，就很紧张，认为与性有关的都不好。老头的行为使她感到自己自慰的行为被暴露了，所以出现焦虑、恐惧，她很担心自己被别人认为是坏女孩，不敢自慰，当出现与性有关的事物时，她就拼命压抑自己的性欲望，于是出现了“抖动”和“撕扯”这两个强迫症状。
　　
　　她没有朋友，缺乏和同伴交流的机会和经验。本来有一个女生每天和她一起上学，可是父亲说互相等很浪费时间，于是从初三开始，她就一个人上学。惟一的一次异性交往所获得的经验也是不成功的。
　　针对小青的情况，我采取了以下几个方法：
　　1.运用认知和行为疗法改变她对性的错误认识，帮助她认识到性是正常的
　　我和她一起谈论性，帮助她澄清认识。我们一起讨论她幼儿时摸下身这个行为，我告诉她，其实这和我们摸身体其他部位没有什么区别，这是我们认识自己的一种方式，而青春期发生的自慰行为并非行为不检点，也不能由此证明你是坏女孩，只要注意时间、频率和卫生就可以。包括有性幻想、谈论性都不能说明她是坏孩子。
　　我要求她回家后大声地说与性有关的词，反复书写与性有关的词，查找这些词的词义，逐步接受对性、手淫的正确观念，并通过自我强化来巩固。
　　2.使用森田疗法，使她接纳症状，并尝试带着症状生活
　　因为她的症状已经持续了很久，不可能一下子消除，所以我给她留了作业：回家以后要尽可能去做事，比如打扫卫生、看书。在做事时，如果出现 “撕扯”的想法，就把它当成自己的朋友，允许它的存在，接纳它。同时每天写日记，只写每天做了什么，有什么体会，但是不能写与症状有关的内容。一周后，她说“撕扯”的念头有所减少，做事一开始时什么也不想，但中间会出现“撕扯”，这时她会反复提醒自己不要想。三周后，她说脑中“撕扯”的现象已经减少，另一个现象“下身抖动”也开始逐渐减少。
　　3.留具体的家庭作业，通过行为的改变最终改变情绪
　　第一次我给她留了两个作业：一是要求她与两个同学保持联系，方式不限，可以见面，也可以打电话；二是打扫家里卫生。
　　第二次来时她说和同学联系让自己很开心，做好一天的大扫除后，也没有了空闲感，还得到了父母的夸奖。我告诉她继续做开心的事，积累成功的经验。
　　第三次，她说和同学见了一次面，比较开心。我建议她要和同学经常接触，尝试建立亲密的朋友关系，并且主动发展兴趣，让自己有事情可做。
　　4.运用行为训练方式，使用系统脱敏法，彻底解除焦虑，消除强迫症状
　　因为她一直很紧张，所以从第二次咨询开始，我先给她做了肌肉放松练习，同时也为作系统脱敏作前期的准备。放松训练之后，她感觉特别轻松，找到了放松的感觉。我要求她回家后，跟着录音，每天做两次放松练习，一周后再来时，她说很有效，现在已经可以直接体验到放松的感觉。我要求她坚持做放松训练，在紧张时可以用放松去对抗。
　　在向她介绍了系统脱敏的方法后，我们一起确定了焦虑等级表，如下：
　　听到不健康的字眼（性、做爱）——30分
　　看到圆领——45分
　　看到有拉链的裤子中缝——50分
　　看到运动服、男女亲密镜头（做爱）——60分
　　挂着的衣服、穿在洋娃娃身上的衣服——65分
　　穿西装、白大褂、V字领 ——75分
　　女人职业装（里面平领） ——90分
　　经过三次脱敏，她不再在意对方的衣服，可以自如地看人了。
　　三个月以后，我电话回访了小青，她说她已经重新回到了学校，正准备参加今年的高考。
　　点评
　　我读了袁老师的文章居然激动了起来。现在我们国家有关部门正在研究制订心理卫生行业的规范。其实，我们第一线的心理老师们在较少支持的情况下，已经埋头做了很多很多。袁老师所处理的这个个案的难度和治疗(therapy)手法，与美国今天哪怕有着博士学位专业资格证书的同行已经相差不大了，要知道按照美国学界的咨询心理学发展七个阶段的划分，我国这个领域的开展可要晚了整整50年。
　　只要一翻开心理学文献，常常可以看到这样的报告，在西方，有些学生问题，管理部门怎么想办法也解决不了，最后只好请出心理学家，而心理学家居然常常也真的能把问题搞定了。此类介绍在中国几乎看不到，不过在现实当中已经渐渐萌生了。现在许多学生问题，弄得老师头疼了，就往心理老师那里一送。这样的事例近来常常听到。但是，我的感觉有点儿滑稽：在西方，心理学工作者被尊为专家；而在我们的学校，心理老师似乎被当成了垃圾收容员。
　　对于袁老师这篇论文，我想提出三个进一步改进的商讨意见。
　　原文：“听到不健康的字眼（性、做爱）——30分”。咨询心理学是一门科学，科学首先不是要褒贬评价现实，而是要尊重研究现实。所以，能否把“不健康的”字眼换成“敏感的”等尽量是中性的显示客观性的字眼。这里面似乎有着一个倾向问题，我们大家争取一起来注意提高这种修养。
　　原文：“我建议她要和同学经常接触”。能否改成：“我们一起探讨确定了一个改变方案，就是和同学经常接触”。内中的原因就不展开了。
　　论文结尾处能否增加一个“讨论”部分，将这个个案当中规律性、普遍性的东西揭示出来，从个案的角度来讨论一般，那就更像一篇个案研究论文了。2000年以后，尤其是随着积极心理学的发展，心理学界越来越关注一个现象，即当一个人生命状态中重大焦虑覆盖了所有欢乐时，人就很容易启动负性注意模式：“不去想……”、“不许想……”、“千万不要……”这就很容易导致强迫思维(obsession)。治疗思路可以借鉴行为心理学“交互抑制”原理，发掘、培养、聚焦生活中的积极一面，同时理解自己原来的思维状态是怎么形成的（也叫解释interpretation）。事实上，袁老师的治疗方法是基本符合这些原理的，也是有客观效果的。
　　点评者：张志刚，上海师范大学心理系教授
　　（作者单位：上海市经济管理学校）
　　编辑/于洪