雌激素疗法利大于弊？

吕　静

经过重新分析实验数据，美研究人员宣布，较早使用雌激素可以降低更年期妇女的心脏病发生风险

2002年7月9日，美国卫生官员宣告他们已经暂时停止了一项大型的更年期妇女补充激素的研究，因为这类药物使得妇女心脏病发作的风险增加了2.9％。这个大型研究就是著名的妇女健康启动项目，整个项目耗资7.25亿美元。

然而在随后的5年中，人们逐渐发现，当初由该项目报道的一些观点是误导，或者说是曲解了项目研究资料。当年美国政府发表这些研究成果的时候，是声称适用于所有年龄段和健康状态妇女的。而今年、另外出版的一些资料则显示，妇女的用药开始年龄可能会戏剧性地改变激素替代疗法的利弊。

2007年4月的《美国医学会会刊》发表对妇女健康启动项目的重新分析资料显示：50多岁的妇女单独使用雌激素或结合使用雌激素和孕激素，比那些没有使用激素的妇女可降低30％的死亡风险。6月份，《新英格兰医学杂志》报道：在妇女健康启动项目中单独使用雌激素的50～59岁妇女，患严重冠状动脉钙化的风险将降低60％。冠状动脉钙化是心脏病发作的一个重要危险因素。

那么，为什么在仅仅5年的时间里，更年期激素疗法对心脏的风险会发生这样戏剧性的变化呢?负责指导这个研究项目的美国国立卫生研究院官员解释说，这是因为研究人员采用了不同的方法来分析妇女健康启动项目中的海量资料。

错误结果阻碍更多研究

当年，约有27000名健康情况良好的绝经后妇女参与了妇女健康启动项目，其中，有10739人是做了子宫切除的，医生随机让她们服用雌激素或安慰剂；另外有16608人没有做子宫切除，她们随机服用雌激素加孕激素或者安慰剂。这些招募来的中老年妇女年龄从50岁到79岁不等，平均年龄是63岁。

4月《美国医学会会刊》上的报告重新分析了在1993年到1998年获得的数据。研究人员最终将注意力集中于年龄在50多岁接近更年期的妇女，发现雌激素更像是能保护而不是伤害她们的心脏。

在2002年7月，公告发表前的11天，妇女健康启动项目的40名研究人员到芝加哥开会，在那里他们得知这项研究将提前终止了。一些与会者表示，当妇女健康启动项目的一些研究人员在拿到《美国医学会会刊》研究报告的终审稿时，都非常震惊和愤怒。

研究结果的混乱并没有在一夜之间限制妇女们用雌激素来缓解更年期的特征。但是，在妇女健康启动项目的公告发表以后，英国一项激素应用的研究却被迫取消了，原因是人们太担心激素的安全性，这个项目根本招募不来愿意参与实验的妇女。

峰回路转

但是，很多医学团体都不认同这样的观点，人们指出长期使用激素的关键问题还没有解答，虽然妇女健康启动项目的数据清楚地显示在老年开始使用激素是有风险的，但是还不清楚妇女在相对年轻的时候开始补充激素对心脏是否有保护作用，这还需要继续做长期应用的研究。

这也是妇女健康启动项目在1991年开始的时候想要回答的问题，随后人们从一个正在进行的护士实验中发现，采用更年期激素疗法的妇女有使心脏病发作的风险降低50％的好处，但是妇女健康启动项目的设计者并没有考虑到使用激素的时间段可能会影响实验结果，也没有招募一些年龄更大、又没有症状的妇女再进行研究。

在最近发表的研究报告中，更年期使用雌激素和孕激素的妇女，其心脏病的风险降低了11％，相比之下，妇女在更年期后10年左右服用激素，则心脏病的风险提高了22％～71％。

在这个实验的第二部分，那些做了子宫切除的妇女在70岁时开始用雌激素，但没有用孕激素，心脏病的风险提高了11％。但是，在60岁以下单独服用雌激素的妇女中，心脏病的风险减少了37％。

为了得出更肯定的结论，妇女健康启动项目在今年4月《美国医学会会刊》上的研究报告中结合两个激素实验的数据，该报告指出，补充激素的时间段很重要：较年轻妇女似乎获得了对心脏的保护，而老年妇女补充激素则带来风险。

哈佛大学教授乔安(JoAnn Manson)是没有与任何药品公司有关联的妇女健康启动项目研究人员，他说：“我们现在已经有了对激素疗法利弊的精确理解，在过去几年我们获得了很多米自年轻妇女的可靠证据。”

6月，英国的国际更年期协会发表了一份声明，批评美国政府最初对妇女健康启动项目研究结果的管理，声明说：因为大多数人都不会在年纪很大的时候才开始更年期激素疗法，所以，对绝大多数的使用者来说，激素更有可能保护心脏。

激素疗法的两面性

虽然有最新的资料，但长期使用激素的安全性问题还没有解决。现在绝大多数人都同意激素是治疗更年期妇女潮红等症状的合理选择，但最大的问题是，激素是不是应该像血压调节药和降胆固醇药等他汀类药物一样被考虑为用作心脏保健的全能药物。

曾监督妇女健康启动项目的美国国立心肺血研究所坚定地认为，激素不应该用于预防心脏病，因为激素对血液凝结、中风和乳腺癌都有着可能的风险。

的确，妇女健康启动项目显示出激素有一定范围的利弊。其好处是，雌激素可能会保护年轻妇女的心脏，还能保护女性的骨盆不发生骨折，降低糖尿病的风险，也可能降低结肠痛的风险。

另外一方面，绝经期补充激素的确增加了血液凝块和中风的风险。妇女健康启动项目中同时用雌激素和孕激素的妇女患乳腺癌的比例也增加了24％。但是，那些有规律地单独服用雌激素、而没有用孕激素的妇女患乳腺癌的风险却降低了33％。

不少医生现在都认为，对于失去了子宫的较年轻妇女，雌激素可能是长期预防心脏病的一种选择(添加孕激素可预防子宫癌)。耶鲁大学的副教授泰勒(Hugh Taylor)说：“如果这是防止心脏病而救命的办法，我认为不予以考虑显然不对。”