没有自愿交易何来医疗市场化？

熊先军　董朝晖

中国的“看病难、看病贵”问题，并不是因为“市场化”，

而恰恰是因为没有遵循“市场化”的原则。

政府在医疗服务提供领域的越位和在医疗保险制度建设中的缺位，

造成了一个充满缺陷的医疗服务市场

有不少人把当前的“看病难、看病贵”问题归咎于医疗卫生领域的过度“市场化”。然而，什么是市场化？中国医疗卫生领域到底有没有市场化？医疗卫生领域该如何市场化？

所谓市场，是人们集中交易财物的场所。如果所有的交易都是自愿的，那么经过交易以后，参与交易的各方的福利都会增加，这就是所谓的“帕累托优化”。根据这个最原始的市场定义，我们可以发现“自愿交易”是市场的必要条件。尽管从古到今市场的具体形态发生了变化，但是它的这条要义依然不变。

保证自愿交易，首先，要有制度来保证对产权的尊重，既不能掠夺或偷盗，也不能威逼别人进行交易或终止交易；第二，要有公正有效的机制来让交易双方平等地享有关于交易商品价值的信息；第三，在市场交易量越来越大，交易的内容和方式越来越复杂的今天，还需要便利的交通和通讯系统来帮助人们实现“自愿交易”。市场不能自动保证以上条件的存在，因此需要政府的强制力来保证。

通过以上探讨，我们可以对“市场化”做这么一个定义：市场化是保证自愿交易的制度和设施建立的过程。当然，这些制度和设施的建立和执行需要政府强制力来保证。

在中国过去二十多年的医疗卫生实践中，最显著的特征是医院的补偿由原来的财政拨款为主，变成了现在的服务收费为主。从表面上看，医疗服务从免费(或低收费)服务到收费服务，好像是走向市场或者说“市场化”了。但是根据上面的讨论我们可以知道，医疗服务是不是真的“市场化”了，还要看医疗服务市场的基本制度和基础设施是否建立起来了，即医疗服务是否实现了“自愿交易”。

我们认为，目前至少有三个方面阻碍了中国医疗服务市场化的进程。首先，中国医疗机构的准入制对私人投资者实行了歧视性政策。尽管对医疗质量的管制是必要的，但是把合格的投资者拒之门外，直接违反了“自愿交易”的原则；其次，许多政策限制了医务人员的流动，即医务人员不能够按照“自愿交易”的原则去他愿意去的地方或机构行医；再次，医疗服务市场本身存在严重的信息不对称，医生会为了自己的利益诱导需求，病人可能会受骗上当购买一些原本不必要的服务，这也违反了“自愿交易”的原则。发达国家解决诱导需求问题的最重要途径，是在政府主导下建立广泛覆盖的医疗保险制度，由保险方对医疗服务提供方进行监督制衡，控制诱导需求的发生。然而我国绝大多数人口没有被医疗保险覆盖，医疗服务市场中诱导需求的现象严重。

以上证据表明，我国的医疗卫生改革并没有遵循“市场化”的原则，政府在医疗服务提供领域的越位和在医疗保险制度建设中的缺位，造成了一个充满缺陷的医疗服务市场，由此导致“看病难，看病贵”也并不奇怪了。

有人认为实行市场化后，医疗机构将以经济利益目标，这将导致医疗费用进一步高涨。这种说法缺乏根据。

在市场交易中，人人都以经济利益为目标。市场机制的奇妙之处正是：自利的人们的自利行为，导致了互利的结果。正如亚当•斯密的《国富论》中的那句名言：“我们所盼望的晚餐，不是来自于屠夫、酿酒商或面包师的仁慈，而是来自于他们对自己利益的关心。”

发达国家的实践证明，亚当•斯密的那句名言在医疗服务领域也是适用的，关键要看是否建立了必要的机制来保障“自愿交易”的实现，即是否真正的“市场化”了。

发达国家医疗服务市场化的经验主要可以概括为三条：(1)建立广泛覆盖的医疗保险制度，通过保险方监管，缓解诱导需求问题；(2)医疗服务行业向私人开放，让合格的投资人自愿进入市场；(3)医务人员作为自由职业者自由流动。这三项制度建立后，这个充满特殊性的医疗服务市场，就会趋向于实现供需双方的“自愿交易”，帕累托优化也就有望实现了。

当然，我们也承认某些时候私人服务市场可能无法到达某些地区，或者无法提供某些必要的服务项目，这时政府应该及时补位，直接提供服务。

总之，医疗服务市场化应该是解决“看病难、看病贵”问题的一条途径，但是市场化离不开政府的培育。