药品降价打破医改坚冰

张超中

近日，两则关于药品降价的消息，让社会各界人士眼前一亮。一是发改委将第17次降低药价；二是卫生部将取消药品在医院15%的加价。毫无疑问，如果这两项措施能同时得到落实，在医药界将会刮起一场前所未有的风暴。因为，国家在拿出200多亿元建立公共卫生体系之后，已将系统性医疗体制改革纳入改革重点，而药品降价被看作是这一改革的肇始。

降价只是“局部手术”

“看病难”与“看病贵”已经不是单纯的医疗问题，政府希望能够对之综合治理，采取行之有效的措施予以解决。要解决这些问题，应当彻底根除“以药养医”和“药价虚高”的产生机制，使“物本经济”变成“人本经济”。“人本经济”的发展可以使“看病”不“难”，自然能够有效治理“物本经济”下“看病贵”的问题。在没有发挥“人”自身的积极作用，使医学模式转向自我保健模式之前，有关操作只是“战术层次”的变化而不是“战略层次”的转移。从这个思路来看，近期国家发改委掀起的所谓“药品降价风暴”仍然属于“局部手术”范畴，虽然可以起到一时缓解的作用，但无法“治本”。

事实上，在此之前，国家已经先后十几次降低药品价格，并把国家定价的药品从2001年以前的103种扩大到目前的1000多种，但仍未从根本上解决药品价格居高不下的问题。与以往历次药品降价不同，这次降低的价格是患者从医院拿到的终端药价，而不是制药企业的药品出厂价，目的在于抑制流通过程中产生的药品虚高价格。与此相应，全国人大常委会副委员长韩启德表示，卫生部已经基本决定，要取消医院15%的药品加价。上述两个措施之所以都与医院有关，原因在于目前国内85%以上的药品都是医院销售，药费收入一直是支撑医院发展的主要来源，“以药养医”是导致医院开出高价药的关键，直接与“药价虚高”有关。

彻底解决问题尚需时日

这种“终端治理”方式拉近了政府与百姓之间的距离，使老百姓在一定程度上得到了实惠。但是，专家也担心，医院药品加价原本是国家对医院的一种补偿机制，一旦取消对医院药品加价，而新的补偿机制又不能及时跟上，医院的正常运转就可能大受影响，真正受害的仍是百姓的利益。既然这种“终端治理”方式不能根本改变“以药养医”的机制，而在由市场调节的药品占所有药品的90%以上的情况下，制药企业和流通企业仍然能够掌握“药价虚高”的主动权。在利益主体多元化的格局下，企业未必真正领会并服务于政府的施政目的。

因此，有专家表示，彻底解决药价虚高问题，恐怕还要等若干时间，并有待于进行系统性的医疗体制改革。例如，控制公民的基本医保费用支出，需要国家的财政扶持和医院的非赢利定位，需要良性的医药流通秩序的重构，也需要对《医保目录》药品的价格规制，即需要系统性的医疗改革。韩启德副委员长透露，国家在拿出200多亿元建立疾病预控和医疗救助等公共卫生体系之后，已将医疗资源投入的重点转向建设城镇社区医院和农村合作医疗系统。但是，据中国科技信息研究所中医药发展战略课题组的研究报告，这种系统性的医疗改革沿用的医疗模式与我国现阶段的财政支撑能力产生矛盾，中国负担不起以美国为代表的西方发达国家所采用的卫生保健模式。这种卫生保健模式以现代生物医学为主，制药业成为支柱产业。当前我国的药品降价问题之所以引起很大反响，就是因为以制药业为主的整个医疗产业的服务功能满足不了我国的医疗保障需求，因此也难以保障国家的整体利益和根本利益。一方面，如果为了单纯保障13亿中国人的健康，国家财政将不日枯竭。例如，2000年我国GDP为1.35万亿美元，而总人口仅2.8亿的美国当年的医疗卫生总支出已高达1.3万亿美元；另一方面，如果坐视我国的医疗不公平，将极有可能引起“健康不安全”灾难。所以报告认为，表面上看“看病难、看病贵”问题与“药价虚高”直接相关，但本质上与医疗模式的不当选择关系更大，并由此引出“中国特色的国民健康保障体系”问题。

医改战术与战略的转移

研究报告指出，我国曾经建立了有中国特色、适合国情的医疗卫生保障体系，亦即发挥中医药作用、中西医并重的农村合作医疗制度。这种制度事半功倍，在20世纪70年代以占世界1％的卫生费用，解决了世界22％人口的医疗保健。因此，报告提出，为了保障国家人口与健康发展目标，应当发挥中医药“简便廉验”的特色，重建中医药的重大战略地位，实现我国科技和卫生事业的战略转移。这个结论在一定程度上阐释了“积极发展中医药事业”的精神实质，这是温家宝总理在今年政府工作报告中破例强调的。另外，为了突出自主创新精神，充分发挥科技先导作用，科技部也将中医药作为重大科技专项列入国家中长期科技发展规划。上述行动表明，科技部的积极介入将打破旧的卫生科技支撑模式，使国家发改委的“药品降价风暴”从战术层次提升到战略高度。

国家中长期科技发展规划和国家人口发展规划的主要研究者中国工程院副院长刘德培院士提出，针对我国人口与健康面临的问题，战略发展要“前移和下移”。所谓“前移战略”，是指包括观念、投入、研究对象及研究领域的前移，即要研究生命的全过程；“下移战略”是指医疗卫生工作重点要转向城乡社区，要实现医学模式的转变和系统的整合。从性质上看，这种战略转变需要更为基础的科技支撑，而作为集成创新的应用成果，医学模式的整体转变是根本性的，其中现代医学和中医药皆主张的自我保健模式将成为战略支撑基础。据粗略估算，一旦自我保健模式为国家推广，不仅能够有效保障国民健康，亦将在近期为财政节约数万亿的投资。因此，比较起来，国家发改委应当将改革重点转向“治本”的科技支撑领域，注重医疗产品与服务的广泛可及性。

中国社会科学院经济学所朱玲副所长指出，基础教育和基本医疗服务广泛的可及性，以及政府对乡村科技推广和疾病群体预防活动的强有力支持，曾经是中国农村教育事业和健康事业取得伟大成就的重要原因，中国也因此被视为在低收入水平下通过公共支持实现社会发展的典范。重建这种典范效益，国家意志起到关键作用。现在发改委的降价办法估计至少能暂时解决医生拿回扣的问题，而真正解决药价虚高，尚需要肯定医疗卫生毕竟是一项社会公益事业，全部商业化的做法并不是解决问题的关键。现在医药流通现在已经完全市场化了，但80%的医疗资源还集中在公立大医院里，相对于药品生产者、经销商和消费者而言，他们在整个产业链条中处于强势地位，完全有条件牟取超额利润，而这与医院的存在价值与目的是背道而驰的。从功能上说，自我保健模式的推广将对医院模式起到解构作用，从整体上使医疗科技资源向城乡社区战略转移。只有医疗服务市场的竞争是充分的，药品价格的“虚高”部分才会被最终需求方的理性行为挤出。因此提醒业界人士，战略降价的风暴即将来临。

未来医疗体制改革方向

国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风认为医疗卫生体制改革必须坚持两条原则。一是要追求公平，要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。这是促进社会稳定和发展的需要，是建设和谐社会的需要。同时，实现医疗卫生事业的公平，确保所有社会成员的基本健康，对于降低全社会的疾病负担，对于稳定城乡居民生活预期，进而拉动消费，促进宏观经济增长意义也都是非常重大的。二是要强调卫生投入的绩效。现在很多人关注比如医疗服务机构能否盈利等所谓的“效率”是不对的，真正要关注的应该是医疗卫生投入的健康绩效、健康结果。也就是，在有限的全社会卫生投入水平下，如何能够使全民族的健康水平获得最大限度的提高。评价医疗卫生体制及有关改革是否成功的标准也只能是这两个方面。

葛延风指出，改革涉及很多内容，非常复杂。从国际经验看，各个国家的体制也有很大不同。但一个最核心的问题是要强化政府责任。一是要确保对公共卫生事业的投入，这是公共品，是市场及企业无法自发提供的，且对健康和社会稳定影响突出，必须确保。二是在一般医疗领域，要强化政府在筹资和分配方面的功能，不能把疾病治疗的经济风险过分由个人和家庭承担；三是要全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展，要形成合理的、确保可及性的布局，医疗服务机构的服务目标也必须突出公益性。