微量白蛋白尿 早期糖尿病肾病的诊断依据

陈黎红　傅祖植

发现微量白蛋白尿，进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。不仅如此，近年来的研究还发现，尿微量白蛋白阳性是血管损伤的早期标志，也是糖尿病合并心血管疾病的危险因素，与1型糖尿病、2型糖尿病的预后均有密切关系。

糖尿病是无声的杀手，它对肾脏的影响是一个隐匿的发展过程。糖尿病开始的时间实际上也就是糖尿病肾脏病变开始的时间。糖尿病肾病早期，发生在糖尿病起病后5～7年，患者无任何不适症状，检查可发现微量白蛋白尿。临床蛋白尿期，以蛋白尿为特征，可以有水肿和血压升高。最后进入临床终末肾病期，出现肾功能衰竭、尿毒症，到了尿毒症阶段就只能靠透析和换肾了。

早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿

糖尿病肾病的诊断还没有统一的标准。尿中蛋白排出增加是糖尿病肾病的特征之一，根据蛋白排出量，可将糖尿病肾病分为早期肾病期和临床肾病期。微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要依据。早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持续在20～200微克／分钟。临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率超过200微克／分钟，也就是超过300毫克／24小时，相当于尿蛋白总量超过0.5克／24小时。

微量白蛋白尿用常规的方法基本不能查出，临床上多采用免疫化学技术测定，所以仅仅检查尿常规是不能发现尿中微量白蛋白的。

目前有研究证实，发现微量白蛋白尿，进行综合治疗可能给肾脏带来康复的机会，早期诊断、早期治疗对于患者的预后有重要意义。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。

如何检测尿微量白蛋白

检测尿微量白蛋白时，尿样的留取方式有三种：

①定时留尿法：计算出单位时间内的尿白蛋白排出率。通常的作法是留取临睡前至次晨这一时间段的尿样本进行检测。临睡前排尿、弃去此次的尿样本，并准确记录时间（分钟），以后每次夜间排尿均留取尿样本，存于样本收集容器中，清晨排尿、留取样本、准确记录时间。将容器中的尿样本混匀，准确记录尿量，取出一杯尿，送检。检测者将根据尿白蛋白的浓度、尿量及留取尿样的时间（分钟）计算出每分钟的尿白蛋白排出率。因此，准确记录留尿的时间和尿量对于获得准确的结果是很重要的。

②随机留尿法：随机留取一次尿样本，同时检测尿中的白蛋白及肌酐的浓度，用肌酐比值报告尿白蛋白排出率。

③24小时留尿法：留取24小时的尿样本，同时可计算肌酐清除率及24小时尿白蛋白排泄率。

目前一般采用过夜尿标本测白蛋白排泄率，但有研究认为随机留尿法计算白蛋白／肌酐比值较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。

是不是一旦检测到尿中的微量白蛋白增高，就可以诊断糖尿病肾病呢？一般来说，6个月内做尿液检查，有2～3次尿白蛋白排泄率在20～200微克／分钟之间，就可以诊断早期糖尿病肾病。但同时要排除其他可能引起尿白蛋白排泄率增加的原因，如患者有糖尿病酮症酸中毒、泌尿系统感染、运动、心力衰竭等。

糖尿病肾病的其他检测方法

从目前众多的研究来看，以尿微量白蛋白预测糖尿病肾病最可信，多种指标的测定更能反映糖尿病肾病的改变。

对于常规方法测定尿蛋白持续阳性，24小时尿蛋白定量超过0.5克，尿中白蛋白排泄率超过300毫克／天者，排除其他可能的肾脏疾病后，可诊断为糖尿病肾病临床蛋白尿期。

肾小球滤过率对糖尿病肾病分期有帮助。肾小球滤过率可通过内生肌酐清除率计算得到。血肌酐、尿素氮浓度测定可反映肾功能。

肾活检具有早期诊断意义，且由于其他的肾病也可引起蛋白尿，因此，糖尿病患者若有蛋白尿，并非100%为糖尿病肾病，肾穿刺活检有助于鉴别诊断和明确诊断。

同位素测定肾血流量及肾小球滤过率，可反映早期肾小球高滤过状态，也可作为诊断的参考指标。

总之，糖尿病肾病是糖尿病严重的微血管并发症，在临床中应特别重视早期诊断、早期干预治疗，延缓肾功能恶化，使糖尿病患者享受正常的生活和寿命。

专家提醒：糖尿病肾病起病隐匿，等到发现时已经进入了糖尿病肾病的第2期甚至3期，且微量白蛋白尿与大血管病变也密切相关，故一般建议：1型糖尿病在确诊5年以后、所有2型糖尿病患者在确诊时及以后每年、妊娠糖尿病妇女都需定期检测尿微量白蛋白。