治疗糖尿病肾病血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的１０大优点

张　敏　林善锬

糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压，均应服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。不仅能降低高血压，还能减少尿白蛋白及延缓肾损害进展，对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用。最近国外有学者报告，两者联用可起到更强的肾脏保护作用。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）是一组抗高血压药物，临床上常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等。经过大量的临床与实验研究发现，血管紧张素受体阻滞剂在治疗糖尿病肾病中也有很多优点。

1.循证医学的证据

至今已有很多关于血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂对糖尿病肾病治疗有益的循证医学证据。RENAAL试验是近年报道的一组大型临床试验。试验共包括1513名患者。结果证实，在同等降压水平下，试验组（服用氯沙坦）患者出现血肌酐加倍、到达终末期肾病，较对照组分别减少25％及28％，从而证实了本药确实可以延缓糖尿病肾病的进展。

2.良好的降压作用

血压控制好坏与糖尿病肾病进展有十分密切关系，故而糖尿病肾病对降压要求相当严格。目前国际公认糖尿病肾病血压控制标准为：24小时尿蛋白大于1克者，血压应＜125/75毫米汞柱；24小时尿蛋白为0.25～1克之间者，血压应＜130/80毫米汞柱。

血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂降压作用甚为理想，可以和其他降压药物协同使用，且副作用相对较少。同时无代谢性副作用（胰岛素抵抗，尿酸上升等），更适于应用。

3.合理纠正糖尿病肾病

早期异常血流动力学

肾脏血流动力学异常（高灌注、高滤过）是早期糖尿病肾病的特点，也是导致糖尿病肾病持续进展的重要原因。血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂恰可合理纠正血流动力学异常的作用。

4.明显减少蛋白尿

蛋白尿是造成糖尿病肾脏病变进展的重要机制之一。糖尿病肾病与蛋白尿互为因果，相互作用。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，可有效减少蛋白尿。RENAAL试验证实，应用氯沙坦的糖尿病肾病患者蛋白尿平均减少41%。

5.抑制肾脏局部肾素活力

糖尿病肾病肾脏局部肾素活力往往过高，可以激起许多病理变化，促进肾脏病变的进展。血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂可以抑制糖尿病肾病患者局部肾素活力。

6.减少细胞因子表达

TGF-β是一种可以促进细胞外基质积聚的生长因子，在糖尿病肾病病变中起重要作用。目前已有研究证实，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦可以对抗TGF-β细胞生长因子引发的肾小球硬化和小管间质纤维化的形成。

7.阻断氧化应激产生

氧化应激是糖尿病肾病产生的重要环节，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可以部分阻断活性氧化产物的产生，从而减轻糖尿病肾病患者因氧化应激所引发的肾脏和全身病变。

8.减少心血管并发症的发生

糖尿病患者心血管并发症发生率甚高，一旦发生肾脏损害后会更高。糖尿病肾病中的蛋白尿不仅是肾脏损害的标记，同时也是心血管系统损害的指标。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可以通过降低血压、直接干预动脉粥样硬化的产生，纠正胰岛素抵抗，来减少心血管并发症的发生。

9.降低血尿酸水平

糖尿病肾病中常有血尿酸过高，尿酸过高可以造成肾脏损害。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可以保护血管内皮，纠正异常氧化应激使尿酸减少。氯沙坦则可以直接抑制尿酸的重吸收，从而降低血尿酸水平，此作用是该类药所独有的。

10.有效改善胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的关键。应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂后可减轻血管紧张素对胰岛素的不良影响。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂还可通过其他一些机制，有效改善胰岛素抵抗。

综上所述，应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，不仅可以纠正高血压，还对参与糖尿病肾病形成的众多机制起到作用，所以是糖尿病肾病较理想的治疗药物。此外，本类药无血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的“干咳”副作用，故干咳严重者，应换用本类药。但是当肾脏病变进展到较严重程度，则要注意血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂应用中可能出现的并发症，例如血肌酐上升、血钾水平上升等。

但并不是说血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂就是唯一理想的肾脏病用药。血管紧张素转换酶抑制剂也因具有独特的作用机制，从而在肾脏病和心血管疾病的治疗中体现出重要的价值。