留住患者的股骨头

李子荣　张念非

专家小档案

李子荣，毕业于中国协和医科大学研究生院骨科专业，获医学硕士学位。现任中日友好医院骨科主任，主任医师。北京医科大学教授，中国协和医科大学博士生导师，享受国务院特殊津贴。从事脊柱外科与关节外科30余年，对脊柱畸形的矫形，腰腿痛的诊治及股骨头坏死有较深入的系统研究和较丰富的临床经验。《中华外科杂志》和《中华骨科杂志》编委。在国内主要杂志发表论文30余篇，专业书籍5部。

张念非，毕业于中国协和医科大学研究生院骨科专业，获医学硕士学位。现任中日友好医院骨科副主任医师。从事关节外科19年，对股骨头坏死有较深入的系统研究和较丰富的临床经验，对股骨头坏死的预后预测等进行系统研究并取得了一定的成果。在国内主要杂志发表论文10余篇。

非创伤性骨坏死是常见的骨科疾病，估计每年新发病例在300万人以上。这类骨坏死多数为双侧股骨头的病变。约有80％未经治疗的股骨头坏死患者会在发病后1.4年发生股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷，髋关节就不可避免地发生严重骨关节炎，患者关节疼痛、关节活动受限，不得不进行人工关节置换。因此，降低这类骨坏死的发生率，一旦发生坏死能得到早期诊断及有效的治疗，使患者尽可能保留自身的股骨头，避免或延迟人工关节置换，是近年来大家关注的热点。

非创伤性骨坏死发生的原因

发生非创伤性骨坏死的主要原因是长期大量应用糖皮质激素(强的松、可的松、地塞米松等)，或长期酗酒，使血液呈高凝状态(镰刀细胞性贫血、高雪氏病等)。另外尚有约15％的患者病因不明，称为特发性骨坏死。

临床上发现大量应用激素或酗酒的人，约有30％左右的人发生骨坏死，而约70％的人并不出现骨坏死，这些现象提示骨坏死易发人群的体内必然有某些缺陷。目前研究发现，发生骨坏死的患者血液呈低纤溶高凝倾向，导致血管内凝血而使骨内小血管栓塞。因此骨坏死不仅发生在股骨头，也可发生在膝关节周围及肱骨头，不过发生率稍低一些而已。

早期诊断骨坏死是可能的

骨坏死的早期通常无临床症状，只有关节内出现积液，关节有滑膜炎时会有行走时关节痛，强力内旋髋关节时会加重疼痛。患者的常规化验检查包括血沉、C-反应蛋白、白细胞计数等均无明显改变。

目前早期诊断股骨头坏死最有价值的是磁共振成像（MRI）检查，MRI对骨坏死诊断准确率可达99％。因此有发生骨坏死可能的高危患者应及早作MRI检查。发射计算机体层成像（ECT）也是检查方法之一。

国际骨循环学会将股骨头坏死按以下方法分期.0期:X线片、MRI、ECT均正常，只有取出股骨头内的组织进行切片检查时才能发现骨坏死；1期:X线片正常，MRI、ECT可发现异常；2期:X线、MRI、ECT均可发现异常，但股骨头外形正常；3期:X线片显示股骨头有轻度塌陷；4期:X线片显示股骨头塌陷变平；5期:X线片显示髋关节间隙变窄。

干预和早期治疗

我们对非创伤性骨坏死的病因已有一定的了解，容易患骨坏死者的脂肪代谢紊乱，血液内纤溶系统功能低且凝血倾向高。因此对必须应用糖皮质激素的患者，首先进行上述各项特殊功能检查，对有缺陷者，在应用激素的同时给予降脂药(如他汀类药物)、低分子肝素等，可望减少骨坏死的发生率。

对MRI检测出的早期骨坏死患者，虽然没有明显的临床症状，X线片及CT扫描也无阳性改变，即所谓1期骨坏死，也应立即开始治疗。最早期的治疗均采用非侵入性方法，目前有肯定疗效的治疗包括高压氧舱、低分子肝素、靶向前列腺素E(凯时)、体外震波等。一些中药也可试用，包括川芎嗪等。还可作高频螺旋磁辅助治疗。同时给予抗骨质疏松药物如阿仑磷酸钠、降钙素等是有益的。当然这些治疗仅有部分疗效，不可能把1期骨坏死都治好。

关于免重负的问题，目前尚无一致肯定的意见。早期（1期）减轻负重，如使用双拐、不参加剧烈活动的做法值得提倡，有可能减少晚期塌陷的可能。但不宜提倡完全卧床或使用轮椅，因为这样做可发生废用性骨质疏松，体质也会因无活动而下降。

保留股骨头的治疗方法

一旦患者出现临床症状，如关节疼痛，X线片或CT扫描出现明显的骨坏死征象，即坏死达到2期，或者出现股骨头轻度塌陷(深度在2～4毫米)即3期早期，则需选择手术治疗，以避免病变进展到严重塌陷。

我们对股骨头坏死面积测定的方法进行了深入的研究，发现MRI连续图像可计算出坏死面积及坏死面积与整个股骨头面积比。实践证明，坏死面积在30％以下的患者可用非手术治疗，而多不会塌陷。一旦坏死面积超过30％，则为塌陷的危险范围，超过60％则为塌陷的高危患者。

选择保留股骨头的治疗方法应根据患者的年龄、职业、坏死分期及坏死面积大小进行个体化选择，这些应由专业医师实施。

目前常用的手术治疗方法有：1．钻孔减压植骨术。对2期股骨头未塌陷的坏死，如果选择病例恰当，疗效优良率可达70％～80％。目前正在研究采用自体骨髓血分离出干细胞，经培养扩增后植入或加用骨生长因子等。一些非生物性植入材料已在开发，如纳米羟基磷灰石加胶原、三磷酸钙等，可促进骨的生长与修复。2．各种截骨术。其目的是将坏死部位移出负重区，将正常部位转至负重区，以改善关节功能，主要适用于坏死面积中等的2期或3期早期患者。

各种人工关节置换术

主要适用于4期和年龄超过50岁的3期股骨头坏死患者。对晚期患者，人工关节置换术是最好的选择，目前由于人工关节假体的设计、材料等改进和手术技术的改进，用钛合金的非骨水泥人工关节，使用15年后的优良率仍可达90％左右。认为人工关节仅能使用10年左右的观点已落后于时代的发展。

目前治疗股骨头坏死的难点在于如何使新生血管更快、更多地长入坏死骨，如何使植入材料有承重的力学强度。所有的研究都集中在这两方面。随着分子生物学及遗传工程等新技术的发展，在以后几年，股骨头坏死的治疗会有较大的进步。

医疗信息

中日友好医院骨科在股骨头坏死的早期诊断、早期治疗及人工关节置换术等方面，均取得较大成绩，多次获奖，其进展水平与国际基本同步，突出的方面有以下几项：

* 通过对每位股骨头坏死患者特殊投照的磁共振连续图像，可以计算出其真正的坏死面积，坏死面积小于30％者非手术治疗，30％～60％者密切观察，随时手术治疗，大于60％者早期手术干预。这样，可实现保留股骨头的个体化治疗方案，避免千篇一律的治疗，减少费用，提高疗效。

* 采用自体骨髓干细胞扩增植入，并与纳米骨共同应用，大大提高了植骨的疗效。

* 微创技术用于保留股骨头的手术，使手术部位精确，创伤减少。

* 导航下微创小切口人工关节置换术。对中度以下肥胖(体重指数在28以下)者，手术切口仅10厘米，术后第二天即可持拐负重，术中基本不用输血。此项新技术深受患者欢迎。