抗病毒治疗慢性乙型肝炎

王吉耀

问：是否感染乙型肝炎病毒都会发展成乙型肝炎或乙型肝炎病毒携带者？

答：不是的。医学流行病学调查表明，我国乙型肝炎病毒感染率高达50％～70％，而乙型肝炎病毒携带者只占人群的10％。感染乙肝病毒后，其中20％～30％发展成乙型肝炎。大多数患者呈一过性感染，以后完全恢复，在体检时才检测到低滴度的乙型肝炎表面抗体。

问：慢性乙型肝炎患者为什么需要抗病毒治疗

答：目前认为，乙型肝炎病毒引起肝细胞损伤及肝组织炎症、坏死病变有两种机制，一是由于乙型肝炎病毒对肝细胞的直接损伤；二是由于人体对乙型肝炎病毒及其抗原的免疫应答，导致对感染乙型肝炎病毒的肝细胞产生免疫损伤，使肝细胞发生破坏和肝组织炎症。不论是哪一种机制，乙型肝炎病毒作为病原，启动病理过程。而乙型肝炎病毒在人体内持续存在和复制，是肝组织病变持续进行和慢性化的原因。因此，要阻断肝脏病变的进展和慢性化，必须清除体内的乙型肝炎病毒。抗病毒治疗是最主要和关键的治疗。近年来，药物学家以及从事病毒性肝炎基础和临床研究工作者，均以极大的兴趣和注意力集中于研制和开发新的、有效的抗肝炎病毒的药物，而且有了较大的进展。

问：哪些药物能较为有效地抗乙肝病毒？

答：1999年9月在日本京都召开的亚太地区肝病学术会议上，各国专家一致认为在林林总总的抗乙肝病毒药中，以α-干扰素和拉米夫定的疗效较为明确。

问：哪些病人适宜应用干扰素治疗？

答：α-干扰素对乙型肝炎有效，主要应用于具备以下条件患者，且有效率较高。

(1)血清丙氨酸转氨酶异常，超过正常值上限两倍以上，并持续异常3个月。

(2)乙肝病毒复制（乙型肝炎病毒DNA或乙型肝炎e抗原阳性）。

(3)肝穿刺证实为慢性乙型肝炎病理形态。

问：干扰素治疗有哪些不良反应？

答：干扰素治疗常见的不良反应有发热、疲劳等反应。常于用药初期出现，多为一过性和可逆性反应，不影响继续治疗。在治疗３～６天后，发热可自行消退。可以在注射前应用少量退热药物如APC、感冒通等予以预防。其他可能有的不良反应有头痛、肌痛、关节痛、食欲不振、恶心等。

问：乙型肝炎的抗病毒治疗情况如何？

答：干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效，国内、外学者已有共识，认为是有效但疗效并不满意。由于干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效不够满意，寻找及研制新的抗乙型肝炎病毒的有效药物已成为当前医药学研究的热点。近年来，核苷类药物的研究有了飞速发展。由于此类药物的作用靶位是抑制逆转录酶和DNA多聚酶活性，因此对抑制人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和疱疹病毒的复制有很强的作用，可以用于治疗艾滋病、乙型肝炎和疱疹病毒感染。新的抗乙型肝炎病毒的核苷类药有拉米夫定（3TC）、法昔洛韦（FCV）、洛布卡韦和阿地弗韦等。

问：拉米夫定对乙型肝炎的治疗效果如何？

答：拉米夫定是近年来新合成的二脱氧胞嘧啶核苷类药物，在动物实验中，对鸭乙型肝炎病毒和黑猩猩乙型肝炎病毒均有很强的抑制作用。

近年来，在对拉米夫定治疗慢性乙型肝炎进行了大量的临床研究后，该药目前已上市作为常规抗乙肝病毒药。口服拉米夫定100毫克/天，于服药2～4周后，血清DNA水平明显下降，DNA抑制率可达90％～100％，52周时持续阴转率为80％，但乙型肝炎e抗原阴转率ALT>正常１倍者22%，ALT>2倍者28%,ALT>5倍者47%。治疗52周时，肝活检，肝脏炎症坏死病变较治疗前明显改善，肝纤维化程度也有减轻，停药过早大多数患者出现复发(乙型肝炎病毒DNA阳转）。而出现乙型肝炎e抗原阴转和抗HBe阳转后3～6月停药常不出现复发。

问：拉米夫定能否长期应用？

答：拉米夫定治疗的不良反应很轻，与安慰剂组无明显差别。由于拉米夫定停药后复发率很高，且此药长期口服的不良反应很轻，故主张长期用药，直至出现乙型肝炎e抗原阴转及抗HBe阳转后3～6个月时停药，这样常不出现复发。长期应用可出现病毒变异，一年发生率24% 。 拉米夫定对变异的病毒作用减弱，此时病情可出现反复，而阿地弗韦有效(正在临床试验中)。

问：最新实用指南(2001年国际肝病会议) 怎么讲？

答：(1)开始治疗后6个月重复HBeAg,抗HBe,HBV-DNA,

以后每3个月一次。

(2)出现血清转换后继续服6个月(2次均阴性)可停药。

(3)若停药后出现复发，则在血清转换后考虑长期用药。

(4)若血清转换后出现HBV-DNA上升，可继续服拉米

夫定并检查HBV变异株，考虑联合治疗(如加阿地弗韦)。