急性心肌梗死病人即时D-二聚体与急诊介入治疗后心力衰竭的关系
2025-02-14王浩
摘要" 目的：探讨急性心肌梗死（AMI）病人即时检测的D-二聚体（D-D）与急诊介入治疗后心力衰竭的关系。方法：回顾性分析2020年1月—2022年3月我院收治的186例AMI病人，根据病人即时检验的血清D-D水平分为升高组（100例）和正常组（86例）。通过倾向性评分匹配（PSM）法按照1∶1匹配后两组各70例，比较两组一般资料。采用限制性立方样条Logistic回归模型分析D-D水平与心力衰竭风险的剂量反应关系。采用多因素Logistic回归分析影响心力衰竭发生的危险因素。病人按1∶1的比例随机分为训练集（93例）和验证集（93例），构建人工神经网络（ANN）预测模型并评价。利用受试者工作特征（ROC）曲线分析评估D-D水平预测急诊介入治疗后心力衰竭发生的临床价值。结果：限制性立方样条模型分析显示，男性或女性的D-D水平与心力衰竭风险均无非线性关系（P＞0.05）。血清肌钙蛋白I（cTnI）、磷酸肌酸同工酶（CK-MB）、B型利钠肽（BNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平升高及左室射血分数（LVEF）降低均为心力衰竭发生的危险因素（P＜0.05）。ANN变量重要性评分中，D-D、BNP及LVEF等指标对模型分类的贡献度较高。ROC曲线显示模型具有良好的区分度和准确性。结论：AMI病人D-D水平升高可显著增加急诊介入治疗后心力衰竭发生风险，检测AMI病人D-D水平对预测经急诊介入治疗后发生心力衰竭具有重要意义。
关键词" 急性心肌梗死；D-二聚体；急诊介入治疗；心力衰竭
doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.02.005
The Relationship between Immediate D-dimer and Heart Failure in Patients with Acute Myocardial Infarction after Emergency Interventional Therapy
WANG Hao
Anqing 116 Hospital， Anqing 246003， Anhui， China， E-mail： 1191416780@qq.com
Abstract Objective：To investigate the relationship between D-dimer（D-D） and heart failure after emergency interventional therapy in patients with acute myocardial infarction（AMI）.Methods：One hundred and eighty-six patients with AMI from January 2020 to March 2022 were divided into D-D elevated group（100 cases） and D-D normal group（86 cases） according to the serum D-D level detected immediately.The propensity score matching（PSM） method was used to match the two groups according to 1∶1，with 70 cases in each group，and the general data of the two groups were compared.Restricted cubic spline Logistic regression model was used to analyze the dose-response relationship between D-D levels and heart failure risk.Multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of heart failure.The patients were randomly divided into the training set（93 cases） and the validation set（93 cases） at a ratio of 1∶1.The artificial neural network（ANN） prediction model was constructed and evaluated.The clinical value of D-D level in predicting the occurrence of heart failure after emergency interventional therapy was evaluated by receiver operating characteristic（ROC） curve analysis.Results：Analysis with restricted cubic spline model showed that there was no non-linear relationship between D-D levels and heart failure risk in either men or women（P＞0.05）.Serum troponin I（cTnI），creatine kinase isoenzyme（CK-MB），B-type natriuretic peptide（BNP） and hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP） levels increase and left ventricular ejection fraction（LVEF） decrease were the risk factors of heart failure（P＜0.05）.Among the importance scores of ANN variables，D-D，BNP，and LVEF showed a higher contribution to model classification.ROC curve showed that the model showed good differentiation and accuracy.Conclusion：The increase of D-D level in AMI patients could significantly increase the risk of heart failure after emergency interventional therapy.The detection of D-D level in AMI patients could be used for predicting the occurrence of heart failure after emergency interventional therapy.
Keywords" acute myocardial infarction; D-dimer; emergency interventional therapy; heart failure
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是引起心律失常的心血管疾病，严重时甚至危及生命［1］。因此，及时采取急诊介入治疗对AMI病人是一种有效方法。介入治疗可缓解心肌血流的灌注，从而降低病死风险，但部分病人仍发生心力衰竭甚至死亡，因此，介入治疗后心力衰竭的预防应引起注意［2-3］。
D-二聚体（D-dimer，D-D）升高提示有血栓形成，D-D水平变化可反映血栓大小与危险程度［4］。心力衰竭是心源性猝死的直接原因［5］。因此，D-D可评估AMI病人危险程度。目前AMI病人入院即时检测D-D水平对介入治疗后发生心力衰竭的影响及经急诊介入治疗后心力衰竭发生的原因尚未明确。基于此，本研究分析AMI病人即时检验的D-D水平与急诊介入治疗后心力衰竭发生之间的关系，以期为心力衰竭的预防治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选择2020年1月—2022年3月我院收治的180例AMI病人为研究对象，根据病人即时检验的血清D-D水平分为升高组（D-Dgt;400 μg/L，100例）和正常组（D-D≤400 μg/L，86例），其中男98例，女88例；年龄60～75（65.82±5.66）岁。采用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）法按1∶1匹配后，两组各纳入70例病人。本研究经我院医学伦理委员会审核批准（编号：HYLLLW2023010），病人及家属均签署知情同意书。
纳入标准：符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》［6］中AMI诊断标准；初次发病；年龄≥60岁。
排除标准：精神疾病；肝、肾功能障碍；合并心脏创伤；临床资料缺失。
1.2 资料收集
包括性别、年龄、体质指数、高血压、高脂血症、饮酒史、吸烟史、肺部感染、冠心病家族史、贫血、糖尿病、梗死前心绞痛、心率、恶性心律失常、陈旧性心肌梗死、发病至介入治疗时间、梗死相关动脉数量及心力衰竭发生率。
1.3 实验室检测
所有AMI病人入院即刻抽取4 mL静脉血，以3 370 r/min离心10 min，取血清保存于－80 ℃冰箱中统一测定。采用电子血压计U10L（日本OMRON）测定舒张压、收缩压。采用IE-33彩色多普勒超声诊断仪（美国飞利浦公司）测量病人入院后心脏超声相关指标，包括左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）。采用血常规检测外周血白细胞计数（white blood cells，WBC）、血小板（platelet，PLT）。病人进入急诊室后即刻采血，采用基蛋生物Getein 1600荧光免疫定量分析仪分析检测D-D。采用CA-1500型全自动血凝仪（日本SYSMEX公司）检测纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。采用SYSMEX XE-5000全自动血液分析仪（日本SYSMEX公司）及原厂配套试剂检测清蛋白（albumin，Alb）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）。采用BECKMAN AU5800全自动生化分析仪（美国BECKMAN公司）及配套试剂检测空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、尿酸（uric acid，UA）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、超敏C反应蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）。采用基蛋生物Getein 1600荧光免疫定量分析仪及原厂配套试剂检测（干式免疫荧光法）肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、血清心肌肌钙蛋白I（serum cardiac troponin I，cTnI）、血清B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）。
1.4 统计学处理
采用SPSS 23.0软件进行数据分析，符合正态分布和方差齐性的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。建立限制性立方样条Logistic回归模型分析D-D水平与心力衰竭风险的剂量反应关系。采用Logistic回归分析AMI病人急诊介入治疗后发生心力衰竭的危险因素。在SAS 9.4软件的EM模块（SAS Enterprise Miner Workstation 13.2）构建人工神经网络（artificial neural network，ANN）模型并对变量进行重要性排序。采用试算法分析ANN模型隐含层的节点数，选取输出值与实际值差异最小所对应的隐含层神经元数作为最后确定的隐含层节点数。应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价模型预测价值。α＝0.05为检验水准。
2 结果
2.1 匹配前后两组一般资料比较
采用PSM法进行1∶1匹配，共匹配成功70对。匹配后，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
0.584
2.2 两组临床资料比较
与正常组比较，升高组cTnI、CK-MB、NT-proBNP、hs-CRP及心力衰竭发生率均升高，LVEF降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
2.3 D-D水平与心力衰竭风险关联强度的剂量-反应关系
限制性立方样条模型（节点数为4，节点位置为0.05，0.30，0.55，0.90）分析显示，无论男性或女性，即时检测的D-D水平与心力衰竭风险的关联强度无非线性剂量反应关系（P＞0.05）。详见图1。
2.4 AMI病人急诊介入治疗后发生心力衰竭的危险因素
以表2中差异有统计学意义（P＜0.05）的指标为自变量，以AMI病人急诊介入治疗后是否发生心力衰竭为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，cTnI、CK-MB、BNP、D-D及hs-CRP水平升高，LVEF降低均为AMI病人急诊介入治疗后发生心力衰竭的危险因素（P＜0.05）。详见图2。
2.5 变量共线性诊断
共线性诊断分析筛选出的变量，结果显示，方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）均＜10，说明变量之间不存在共线性且相互独立。详见表3。
2.6 构建ANN模型
输入神经元为筛出的6个变量，输出神经元为是否发生心力衰竭，调整ANN建模参数从而使模型最优化。当隐含层神经元数为10时，模型性能达到最优。详见图3。
对ANN模型变量重要性评分进行排序（见表4），变量对模型的分类影响越大，评分越高。可知D-D、BNP、LVEF及cTnI等指标对模型分类的贡献度较高；CK-MB、hs-CRP可一定程度影响模型的分类结果。
2.7 模型评价
ROC曲线分析结果显示，预测模型在建模组ROC曲线下面积（AUC）为0.882，敏感度为88.47%，特异度为88.26%，阳性预测值为92.27%，阴性预测值为93.18%；验证组AUC为0.881，敏感度为88.54%，特异度为88.18%，阳性预测值为82.33%，阴性预测值为88.92%。详见表5、图4。提示该预测模型具有较好的区分度和准确性。
3 讨论
心力衰竭通常是由于AMI病人的心脏室壁变薄，心脏舒缩功能下降等原因造成的［7］。临床通常采用心脏介入治疗AMI，AMI多发生在中老年人群中，且合并高血压、糖尿病等基础病，经急诊介入治疗后部分病人的心肌损伤加重，从而发生心力衰竭［8］。D-D可反映机体的纤维蛋白溶解功能［9］，当机体的血管中出现活化血栓时，D-D水平通常升高。有研究显示，AMI初期，冠状动脉内产生血栓，D-D常用于诊断早期心肌梗死［10］。既往研究显示，D-D水平越高，病人的炎症反应程度越重，心功能越差，心力衰竭发生率越高［11］。本研究ROC曲线分析发现，D-D水平对AMI病人急诊介入治疗后心力衰竭发生的预测具有重要的临床价值。提示临床医师应关注D-D＞400 μg/L的高危病人，尽早干预，降低心力衰竭风险。
既往研究显示，可能是由于AMI发生后斑块破裂，且发生炎症反应及释放组织因子，进而形成纤维蛋白，纤维蛋白被纤溶酶降解后产生大量D-D［12］。随着D-D水平升高，内皮细胞功能障碍加重，从而产生机体炎性因子［13］。D-D水平越高，心脏负荷加重，增加心力衰竭的发生风险［14］。本研究结果显示，无论男性或女性，即时检测的D-D水平与心力衰竭风险的关联强度均无非线性剂量-反应关系。提示可能是由于D-D水平升高导致机体发生内皮细胞功能障碍，血管内皮受到损伤，且随着D-D水平升高增加心脏负荷，心功能逐渐下降，导致心力衰竭风险逐渐升高。AMI病人急诊介入治疗后发生心力衰竭受多因素影响，本研究多因素Logistic回归分析发现，D-D、cTnI、CK-MB、BNP、hs-CRP水平升高及LVEF降低均为急诊介入治疗后心力衰竭发生的危险因素。D-D具有特异性，可标记纤溶过程。人体血液中形成D-D提示机体出现纤维蛋白及溶解，其水平异常升高提示机体纤溶活性呈强化状态［15］。cTnI多出现在心肌细胞中，当发生心肌损伤时，cTnI可释放到血液中，反映心肌梗死的范围，也是AMI的危险因素［16］。由于心肌发生缺血缺氧时发生炎症反应，分泌过多hs-CRP，加重心肌损伤，因此，hs-CRP水平升高影响AMI介入治疗病人心力衰竭的发生［17］。当室壁张力升高时，BNP分泌明显增加，临床主要用于心力衰竭的早期诊断。有研究发现，AMI病人BNP升高与心肌损伤程度相关，分析可能原因BNP可预测AMI病人经急诊介入治疗后心力衰竭发生［18］。CK-MB多数存在于心肌细胞，心肌损伤时CK-MB快速入血，判断心肌损伤。因此，CK-MB可用于心力衰竭的诊断［19］。LVEF是常用于心功能的临床评估，AMI病人心脏容量负荷增大，心室肌细胞被刺激，使得心功能逐渐下降，LVEF随之下降［20］。
ANN是一种结构、功能及某些特性抽象形成的信息处理系统，能自学习及识别变量间关系，以任意精度逼近任意非线性函数［21］。本研究通过ANN算法对急诊介入治疗后心力衰竭发生风险预测变量进行重要性排序发现，D-D的重要性评分最高（0.146），即在所有因素中，D-D对AMI病人急诊介入治疗后心力衰竭发生风险的预测能力最强。
本研究为小样本单中心回顾性研究，今后需开展更多大样本量、前瞻性、多中心临床研究进一步证实。综上所述，AMI病人D-D水平升高显著增加急诊介入治疗后心力衰竭发生风险，检测AMI病人的D-D水平对预测经急诊介入治疗后是否发生心力衰竭具有重要意义。
参考文献：
［1］ 黎德恩，梅啸，李明琰.急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠脉介入治疗术后住院期间发生心力衰竭的危险因素［J］.实用医学杂志，2021，37（13）：1674-1677.
［2］ 张杰，令狐克强，柏小川.老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心力衰竭发生的影响因素［J］.中国老年学杂志，2022，42（2）：260-263.
［3］ 佟菲，王传合，韩苏，等.D-二聚体与慢性心力衰竭院内死亡的相关性［J］.中国医科大学学报，2020，49（8）：737-742.
［4］ NICKEL C H，KELLETT J，COOKSLEY T，et al.The diagnoses and outcomes of emergency patients with an elevated D-dimer over the next 90 days［J］.The American Journal of Medicine，2021，134（2）：260-266.e2.
［5］ SONG P S，LEE S H，JEON K H，et al.Blood pressure at 6 months after acute myocardial infarction and outcomes at 2 years：the perils associated with excessively low blood pressures［J］.Canadian Journal of Cardiology，2020，36（10）：1641-1648.
［6］ ZHENG M L，DU X P，ZHAO L，et al.Elevated plasma Sirtuin2 level predicts heart failure after acute myocardial infarction［J］.Journal of Thoracic Disease，2021，13（1）：50-59.
［7］ BURMEISTER C，BERAN A，MHANNA M，et al.Efficacy and safety of direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in the treatment of left ventricular thrombus：a systematic review and meta-analysis［J］.American Journal of Therapeutics，2021，28（4）：e411-e419.
［8］ DE KONING M S L Y，WESTENBRINK B D，ASSA S，et al.Association of circulating ketone bodies with functional outcomes after ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Journal of the American College of Cardiology，2021，78（14）：1421-1432.
［9］ NADLACKI B，HORTON D，HOSSAIN S，et al.Long term survival after acute myocardial infarction in Australia and New Zealand，2009-2015：a population cohort study［J］.Medical Journal of Australia，2021，214（11）：519-525.
［10］"""""" TRUSOV I S，BIRYUKOV A V，NIFONTOV E M，et al.Vascular remodeling after everolimus-eluting stent implantation in non-ST segment elevation acute coronary syndrome：optical coherence tomography［J］.Complex Issues of Cardiovascular Diseases，2021，10（2）：60-71.
［11］"""""" SATO T，SAITO Y，MATSUMOTO T，et al.In-hospital adverse events in low-risk patients with acute myocardial infarction-potential implications for earlier discharge［J］.Journal of Cardiology，2022，79（6）：747-751.
［12］"""""" TEHRANI B N，DRAKOS S G，BILLIA F，et al.The multicenter collaborative to enhance biologic understanding，quality，and outcomes in cardiogenic shock（VANQUISH shock）：rationale and design［J］.Canadian Journal of Cardiology，2022，38（8）：1286-1295.
［13］"""""" WHITEHEAD E H，THAYER K L，SUNAGAWA K，et al.Estimation of stressed blood volume in patients with cardiogenic shock from acute myocardial infarction and decompensated heart failure［J］.The Journal of Heart and Lung Transplantation，2021，40（4）：S192-S193.
［14］"nbsp;"""" 黄善臣，张青.D-D、hs-CRP、BNP联合检测在心力衰竭患者诊断中的价值分析［J］.现代诊断与治疗，2022，33（24）：3717-3719.
［15］"""""" ALIYEV R A.Retrospective analysis of surgical treatment results of postinfarction ventricular septal rupture［J］.Ukrainian Journal of Cardiovascular Surgery，2021，1（42）：85-90.
［16］"""""" LOFORTE A，FIORENTINO M，GLIOZZI G，et al.Role of scoring systems calculation in predicting extracorporeal life support patients' outcomes：a single centre experience［J］.The Journal of Heart and Lung Transplantation，2021，40（4）：S406-S407.
［17］"""""" CHUNAWALA Z S，QAMAR A，ARORA S，et al.Prevalence and prognostic significance of polyvascular disease in patients hospitalized with acute decompensated heart failure：the ARIC study［J］.Journal of Cardiac Failure，2022，28（8）：1267-1277.
［18］"""""" HODGINS P，MCMINN M，SHAH A，et al.Unscheduled care pathways in patients with myocardial infarction in Scotland［J］.Heart，2022，108（14）：1129-1136.
［19］"""""" NALLIAH R P，BASU T，CHANG C H.Association between periodontal care and hospitalization with acute myocardial infarction［J］.The Journal of the American Dental Association，2022，153（8）：776-786.
［20］"""""" VISKIN D，HALKIN A，SHEREZ J，et al.Heart failure due to high-degree atrioventricular block：how frequent is it and what is the cause？［J］.Canadian Journal of Cardiology，2021，37（10）：1562-1568.
［21］"""""" 吴维妙，徐东丽，李小强，等.基于人工神经网络的结直肠癌预测模型研究［J］.中国肿瘤，2019，28（8）：621-628.
（本文编辑 薛妮）
引用信息 王浩.急性心肌梗死病人即时D-二聚体与急诊介入治疗后心力衰竭的关系［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2025，23（2）：190-196.
