结直肠癌化疗期病人症状群潜在类别分析

Latent class analysis of symptom groups of patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy

ZENG Mengting1， HE Hong2*， CAI Miao2， DAI Yali2

1.School of Nursing， Nanchang University（Jiangxi Medical College）， Jiangxi 330006 China； 2.The Second Affiliated Hospital of Nanchang University

*Corresponding Author" HE Hong， E⁃mail： 1811889838@qq.com

Abstract" Objective：To identify subgroups of symptoms in patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy，and to explore the risk factors for patients with high symptom burdens.Methods：A total of 234 patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy from December 2022 to June 2023 were selected by a cross sectional study design.And they were investigated on symptoms related to fatigue，anxiety，depression，and sleep disorders.Peripheral serum biomarkers were simultaneously measured.The Mplus 8.0 software was used to fit the latent class of subgroups.And influencing factors were screened by the multinomial Logistic regression.Results：The symptom clusters was divided into 2 subgroups.The functional domain scores and overall health domain scores of \"low symptom class\" were higher than \"high symptom class\".However，the symptom domain scores were significantly lower than \"high symptom class\".The influence factor is for the \"high symptom class\"：complication（OR=3.260），introversion（OR=7.234），intermedius type（OR=2.507）ECOG score（OR=2.409），and NLR（OR=1.475）.Conclusions：There are 2 potential categories of symptom clusters with colorectal cancer patients during chemotherapy.Patients of \"high symptom class\" have low quality of life.And high ECOG score，comorbidities，introversion，intermedius type，and high NLR were predictors of the \"high symptom class\".

Keywords" colorectal cancer； chemotherapy； symptom clusters； inflammatory biomarkers； latent class； influencing factors

摘要" 目的：识别结直肠癌化疗期病人症状群亚组，分析高症状负担病人的影响因素。方法：采用横断面研究，选取2022年12月—2023年6月234例结直肠癌化疗期病人为研究对象，调查病人疲劳、焦虑、抑郁和睡眠障碍相关症状情况，采用Mplus 8.0软件分析潜在类别症状群各类别特征，Logistic回归分析筛选影响因素。结果：结直肠癌化疗期病人症状群可分为低症状组和高症状组2个亚组。其中低症状组病人功能领域得分及总体健康领域得分高于高症状组，症状领域得分低于高症状组（Plt;0.001）。Logistic回归分析结果显示，合并症（OR=3.260）、内向型（OR=7.234）、中间型（OR=2.507）、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分（OR=2.409）和中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）（OR=1.475）是结直肠癌化疗期病人症状群潜在类别的影响因素。结论：结直肠癌化疗期病人症状群有低症状组和高症状组2个潜在类别，高症状组病人生活质量低。高ECOG评分、合并症、内向型、中间型和高NLR是高症状组的预测因素。

关键词" 结直肠癌；化疗；症状群；炎性标志物；潜在类别；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.003

结直肠癌作为最常见的恶性肿瘤之一，遭受治疗和肿瘤本身带来的症状困扰，如疲乏、焦虑、抑郁和睡眠障碍等症状[1]。2个及以上症状相互关联形成不同的症状群协同效应，影响病人生活质量，尤其在病人化疗期[2]。由于症状聚集，Kim等[3]提出该症状群内症状之间是否存在相同的发病机制。虽然研究多次证实，炎症因子白细胞介素（IL）⁃6、肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α）等与症状群有关[4⁃6]，但这些并不是常规检测指标，涉及额外检测和费用，不宜临床常规推广。目前中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）和淋巴细胞与单核细胞比值（LMR）等生物标志物被用于测量全身炎症，它们由血常规参数及转化而来，是临床上容易获取的炎症指标。Li等[7]构建结直肠癌胃肠道症状群严重程度的预测模型，发现NLR是重要预测因素，且疲乏⁃心理症状群与高NLR显著相关，与LMR呈负相关，与PLR呈正相关；Luo等[8]在探索肺癌疼痛⁃疲劳⁃睡眠障碍⁃抑郁症状群与认知障碍相关性发现，PLR是肺癌认知障碍重要影响因素。目前对于结直肠癌症状群研究，鉴别不同病人症状群内部特征的异质性进行亚组识别还需进一步探究[9]。症状群亚组识别主要包括潜在类别分析和聚类分析2种方法，潜在类别分析相比聚类分析的分类标准和结果更加客观、合理[10]。因此，本研究采用潜在类别模型探究结直肠癌化疗期病人疲乏⁃睡眠障碍⁃焦虑⁃抑郁这一常见症状群，对病人症状群的亚组识别，分析高症状负担病人的影响因素，为结直肠癌病人针对性症状管理提供指导。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究，选取2022年12月—2023年6月南昌大学第二附属医院肿瘤科的结直肠癌病人为研究对象。纳入标准：1）经病理组织学确诊为结直肠腺癌病人；2）年龄≥18岁；3）处于化疗期病人；4）无认知障碍且能够独立理解和完成问卷的参与者。排除标准：1）合并再生障碍性贫血、凝血功能障碍等严重造血系统疾病的病人；2）临床诊断有活动性感染的病人；3）1周内使用过抗感染和/或免疫抑制药物的病人。根据既往研究横断面研究，采用公式N=〖Z_α〗^2 P（1-P）/δ^2进行样本量计算。本研究中统计量Zα=1.96，发生率P=75%（参照以往研究中结直肠癌病人疲乏发生率[11]），误差值δ=0.1P。由此计算所需样本量为129例，考虑20%的无效问卷及拟合最优潜在类别模型样本不能少于200例[12]。本研究最终收集234例样本量。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷

一般资料问卷包括病人人口学资料和实验室检查指标。病人人口学资料包括年龄、性别、体质指数、是否独居和性格特点；疾病相关资料包括有无造口、癌症分期、合并症、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分；实验室检查指标包括中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数和单核细胞计数。

1.2.2 疲劳严重度量表（FSS）

FSS量表由Krupp等[13]编制，吴春薇等[14]汉化。该量表由9个条目构成，采用Likert 7级评分法，“非常不同意”计1分，“非常同意”计7分，分数越高表明疲劳越严重。9个条目总分的平均分为FSS总分，总分≥4分为疲劳。该量表的Cronbach's α系数为0.93，信度较好。

1.2.3 医院焦虑抑郁量表（HADS）

HADS量表是公认的焦虑和抑郁评估量表，由国外学者Zigmond和Snaith编制[15]。HADS量表分为焦虑和抑郁2个分量表，2个分量表均包括7个条目，得分均为0～21分，总分≥8分为有症状。总量表Cronbach's α系数为0.93，分量表Cronbach's α系数均为0.87[16]。

1.2.4 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

PSQI量表由Buysse等[17]研制，刘贤臣等[18]汉化。该量表共23个条目，总分为0～21分（其中5个自评条目得分不计入总分），得分越高说明睡眠质量越差，得分≥5分表示存在睡眠障碍。该量表Cronbach's α系数为0.842。

1.2.5 欧洲癌症治疗研究组织病人生活质量测定问卷（EORTC QLQ⁃C30）

EORTC QLQ⁃C30是调查癌症病人多个生活质量领域的问卷。该量表共30个条目，包括5个功能领域、3个症状领域和6个单项症状条目，其中症状领域得分越低，表明生活质量越高，功能领域和总体健康领域得分越高，表明生活质量越高。本研究中该量表的信度为0.765[19]。

1.3 资料收集方法

在征求病人及家属同意的原则下，收集研究对象化疗前的空腹外周血标本资料（该项目于化疗入院后第1日采集，为化疗前必查项目，不产生额外费用）。从病人电子病历中获取血常规中的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数和血小板计数，利用Excel软件计算NLR、PLR和LMR值。

1.4 统计学方法

使用Mplus 8.0软件进行潜在类别分析。首先从零模型开始，并逐渐增加潜在类别个数，观察、记录每个模型的赤池信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）、校正贝叶斯信息准则（adjusted Bayesian information criterion，aBIC）、熵值（Entropy）、似然比检验指标（Lo⁃mendell⁃rubin test，LMRT）和基于Bootstrap的似然比检验（the Bootstrap likelihood ratio test，BLRT）等拟合指标，评估分析以上参考指标并结合模型的可解释性与现实意义，选定最佳模型，将病人划分到不同的类别组中。其中信息指标中AIC、BIC和aBIC数值越小表示拟合越好，以BIC最小的模型作为最佳模型；似然比检验指标中，若Plt;0.05则代表k类模型比k-1类模型更好。使用SPSS 25.0进行数据分析。定性资料采用例数、百分比（%）表示；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用t检验、χ2检验或秩和检验进行单因素分析筛选有统计学意义的指标（Plt;0.05），采用Logistic回归分析结直肠癌病人疲乏相关症状群潜在类别影响因素，以Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 结直肠癌化疗期病人的一般资料

234例结直肠癌化疗期病人年龄为25～85（55.13±11.34）岁；女123例（52.56%），男111例（47.44%）；体质指数15.99～28.78（20.86±2.36）kg/m2；独居病人29例（12.39%）；造口病人69例（29.49%）；癌症分期Ⅰ期或Ⅱ期135例（57.69%），处于Ⅲ期及以上99例（42.31%）；合并症83例（35.47%）；性格：外向型46例（19.65%），中间型88例（37.61%），内向型100例（42.74%）；ECOG得分为1（1，2）分；中性粒细胞计数4.46（3.31，6.07）×109/L；单核细胞计数0.41（0.31，0.45）×109/L；淋巴细胞计数1.85（1.35，2.06）×109/L；血小板计数225.00（200.00，254.00）×109/L；NLR为2.37（1.84，3.56）；LMR为4.61（4.28，4.86）；PLR为126.89（110.71，146.92）。

2.2 结直肠癌化疗期病人症状群潜在类别模型

根据病人4种症状的拟合潜在类别模型。先从单类别模型开始，逐渐增加模型中的类别个数，最后共拟合4个潜在类别模型。本研究根据BIC值最小，熵值gt;0.8，BLRT与LMRT检验均有统计学意义（Plt;0.001），最终选取最佳模型2。模型2将病人划分为2个类别。具体症状群潜类别模型拟合见表1。根据模型症状特征，将类别1命名为高症状组；类别2命名为低症状组。其中类别1（高症状组）共78例（33.33%），疲乏、焦虑、抑郁和睡眠障碍的4个症状总体发生率高；类别2（低症状组）共156例（66.67%），病人4种症状发生率均较低。具体症状群潜类别模型特征见图1。

2.3 两组病人生活质量比较

两组病人EORTC QLQ⁃C30各领域得分差异有统计学意义（Plt;0.001）。其中低症状组病人功能领域得分及总体健康领域得分高于高症状组，而症状领域得分低于高症状组（Plt;0.001）。详见表2。

2.4 影响结直肠癌化疗期病人症状群的单因素分析

单因素分析结果显示，不同体质指数、合并病、性格特点、ECOG评分、NLR和LMR的结直肠癌化疗期病人的症状群不同，差异有统计学意义（Plt;0.05），详见表3。

2.5 影响结直肠癌化疗期病人症状群的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以低症状组作为参照为因变量进行Logistic回归分析，变量赋值情况见表4。结果显示，合并症、性格特点、ECOG评分和NLR是结直肠癌化疗期病人高症状群潜在类别影响因素，该模型系数的Omnibus检验χ2=87.124，Plt;0.001，模型总体有意义；Hosmer⁃Lemeshow拟合优度χ2=2.289，P=0.971，模型拟合优度情况良好。详见表5。

3" 讨论

3.1 结直肠癌化疗期病人症状群潜在类别特征与其生活质量的关系

本研究基于潜在类别发现，结直肠癌化疗期病人症状群之间存在明显差异，分为高症状组、低症状组2个类别。其中高症状组占33.3%，这类病人疲乏、焦虑、抑郁和睡眠障碍4个症状总体发生率较高，生活质量最差，可能与癌症病人身体各项机能严重受损，出现身体、心理应激以及认知功能障碍有关。与多项研究结果[20⁃22]相似。临床医护人员不仅要关注癌症治疗，更要注重如何提升病人生活质量[23]。因此，医护人员在今后工作中要加强早期筛查和识别高症状组，持续关注病人症状变化，并给予针对性及时干预，从而提高病人生活质量。

3.2 结直肠癌化疗期病人症状群潜在类别的影响因素

3.2.1 合并症、性格特点和ECOG评分

本研究结果显示，相比低症状组，合并症、性格特点和ECOG评分是高症状组病人的影响因素。存在疾病合并症的结直肠癌病人更易集群为高症状组，可能因为病人合并多种疾病，身体器官和组织机能受损更严重，从而导致身体、心理应激及认知功能障碍等症状困扰。本研究还发现，与外向型病人相比，内向型性格特点是高症状组的预测因素。江礼娟等[24]研究发现性格内向病人更易患结直肠癌。主要是因为内向型病人不善于表达情感，难以向家属和医护人员倾诉其需求，将生理和心理不适状况内化，更易产生焦虑、抑郁等症状困扰。此外，ECOG评分是评估病人体力活动状态的工具，体力活动是一种非药物症状管理措施，对缓解癌症病人症状负担起积极作用。2015年结直肠癌幸存者照护指南中建议，结直肠癌病人应每周至少进行150 min的适度体力活动[25]。综上所述，医护人员在工作中要重视疾病合并症和内向型病人。对内向型病人，医护人员应鼓励病人自我表露其需求，同时也要主动与病人交流，掌握病人生理或心理诉求。同时要加强结直肠癌病人体力活动益处的宣教，引导病人建立积极的认知，可利用可穿戴设备等数字化工具加强对癌症病人体力活动进行干预。

3.2.2 NLR

NLR、PLR和LMR作为临床炎性标志物，是预测病人总体和疾病特异性生存率的重要指标。虽然IL⁃1β、TNF⁃α及IL⁃6等一系列促炎因子已被证实与症状群相关，但是这些促炎因子在临床中不易获取。本研究探讨NLR、PLR和LMR这3个炎性标志物与病人症状的相关性，结果显示，相比低症状组，高NLR是高症状组病人的危险因素。主要原因为NLR的升高体现了癌症相关炎症的非特异性反应及促肿瘤炎症状态和抗肿瘤免疫状态之间的失衡。炎症因子可能通过影响下丘脑⁃垂体⁃肾上腺（HPA）轴激活、神经递质系统和神经可塑性在疲乏⁃焦虑⁃抑郁⁃睡眠障碍的发病机制中发挥作用[26⁃27]。Demircan等[28]研究发现，NLR是预测抑郁症的炎性生物标志物；Li等[7]研究发现，结直肠癌相关疲乏⁃心理症状群与高NLR显著相关；李月明等[29]研究发现，高水平NLR与鼻咽癌癌性疲乏呈正相关。综上所述，NLR炎性标志物变化体现了疾病自身和治疗中机体内在变化，表明结直肠癌化疗期病人症状群的发生可能与身体中某些生理学机制有关。这些炎性标志物客观解释和预测了病人症状的发生，为今后建立精准化症状群干预模型提供了新视角，使干预措施有据可依。

4" 小结

本研究通过潜在类别分析结直肠癌化疗期症状群的亚组，并探究炎性标志物NLR在症状群发生发展中起到一定的预警作用，从而为结直肠癌化疗期病人症状群提供个性化、针对性的干预措施有重要意义。但本研究结果存在一定的局限性：1）本研究为横断面设计，无法了解不同化疗期病人症状群内部症状。今后应采用纵向研究及潜在转换分析，探究病人不同化疗期症状和关键炎性生物标志物随时间的变化情况。2）本研究仅纳入3个炎性标志物，后期应探究更多炎性标志物对高危病人的预测作用。

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（收稿日期：2023-12-09；修回日期：2024-11-16）

（本文编辑 曹妍）