网络时代的“好病人”：医生眼中的“百度病患”与网络医学信息

〔摘要〕 “百度病患”是先根据互联网引擎、在线医疗平台或医疗人工智能等方式搜寻网络信息进行自我诊断而后再前往医疗机构求诊的患者。通过对20位临床医生的深度访谈，研究发现医生能普遍认识到百度病患的网络自诊现象；医生更偏好高依从且易沟通的“网络好病人”，他们多为年轻且高学历的男性患者；医生对专业的在线医疗平台和医疗人工智能提供的信息持开放态度，但认为它们只能起到辅助作用；还有不少医生出于避责动机而不愿意介入患者的医学信息搜寻行为。坚持更为均衡的医患研究视角，考虑中国医生所处的执业生态等制度因素的强有力影响，才能更有效地建立更具人性化的智能医学模式，并消弭医生对于特定“百度病患”群体的隐性歧视。

〔关键词〕 百度病患；网络自诊；病人角色；在线医疗；医患信任

〔中图分类号〕C912. 6 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000 - 4769 （2025） 01 - 0100 - 09

〔基金项目〕 国家社会科学基金重点项目“医患社会心态的网络空间治理研究”（20ASH015）

一、背景与问题

曾有医生用生动的语言指出，“医生有两个天敌——‘他们’和‘网上’”，因为“经常有病人这样问我：……‘医生，他们说我还不用吃药’‘医生，他们说这个不用抽血的……’还有些相对年轻的病人会边看着手机边这样对我说：‘医生，网上不是这么说的……’”① 这一行医体会反映了患者就医过程中的两类“参照系”：其他患者，以及网络信息。与前一种早已有之的参照群体（即其他患者）相比，网络上的医学和健康信息（方便起见，以下统称网络医学信息）更具有当下的时代特征。随着互联网的普及、在线医疗平台的兴起以及近年来各类医疗人工智能的涌现，普通人群获取网络医学信息的渠道日益丰富，接触频率和接触场景也不断增加。与此同时也产生了所谓的“百度病患”群体，即先根据互联网引擎、在线医疗平台或医疗人工智能等方式搜寻网络信息进行自我诊断（即“网络自诊”），而后再前往医疗机构求诊的患者。② 这种结合了医生、患者和信息技术及其现实载体（如电脑、手机、医疗人工智能等）的“医-机-患”的医患沟通模式，已对良性医患关系的结成构成新的挑战。

针对这一现象，已有许多研究从患者视角探讨网络自诊现象的成因及其对医患关系的影响，并提出如网络疑病、网络健康焦虑、网络健康信息搜寻与回避等新的概念，反映出网络医学对普通大众的多重影响。① 这些研究较为细腻地展示了不同类型百度患者的心理诉求和现实困境，丰富了既往多依赖于传统线下诊疗场所的医患关系研究。相比之下，基于医生视角的类似研究还相对较少。② 而医患关系作为一种互动关系，离开了医方视角的参与，就不能了解其得以形成的全部因素。一线临床医生如何理解“百度病患”的网络自诊行为？他们对此的心理与行为反应是什么？这些反应对于他们的执业体验与医患沟通倾向造成了哪些具体影响？这些影响又如何进一步潜在地影响了当下中国的医患关系走向？对这些问题，还需要更多深入的研究加以揭示。

为此，本研究拟立足医生视角，通过半结构化访谈法了解一线临床医生如何认识网络自诊现象，如何看待百度病患的就医行为，如何看待网络医学信息的作用与局限，从而为理解技术变迁如何影响医患关系提供另一种基于质性研究方法的叙事模式。

二、对象与方法

本文采用半结构访谈法，通过方便取样对来自我国东部多个城市的20位（编号依次为D01至D20）有5年以上执业经验的医生进行了深度访谈。男女医生各半，来自内科、外科、儿科、妇产科、中医等不同专业科室；年龄范围在31—50岁之间，平均年龄为39岁；执业年限在5—23年之间，平均执业年限为11年；13位医生具有在线医疗平台的接诊经历；2位来自二级医院，其余18位均来自三级医院；主治医师16人，副主任及主任医师4人。

研究获得南开大学生物医学伦理委员会的许可（批件号：NKUIRB2024128）。访谈内容主要围绕几个核心主题展开：首先是探讨医生和患者对“好病人”定义的理解；其次是对“百度病患”现象的分析，探索互联网如何改变患者获取健康信息的方式及其对医患关系的影响；最后讨论在信息技术普及背景下医患信任的构建及其挑战。访谈前，研究者向参与者解释研究目的和访谈流程，确保参与者对研究的各个方面有充分了解。访谈在获取参与者明确同意后进行录音，以保证数据的准确记录和后续分析的便利。访谈中，研究者鼓励参与者详细分享个人故事，并在必要时通过追加问题深入探讨。访谈后，由研究者将音频记录转写为文本，并在转录过程对参与者的个人信息做好隐私保护。访谈时间为2024年5月至2024年7月，每位医生的访谈时间大约为1—2小时。

三、结果与分析

（一）医生对“好病人”的角色期待

虽然门诊情境下的医患沟通常发生于陌生的医患个体之间，但这并不意味着他们缺少对对方的心理期待。这种心理期待可视为一种特定的心理契约。就医生视角下的医患关系而言，这种心理契约主要体现为医务人员对其工作对象即患者的期待，医方信任（即医生对患者的信任）通过比对契约履行感知状况与内隐期望而得到建立或中断。③ 实际上，这种心理契约正是医生对于“好病人”的角色期待。关于“病人角色”的心理期待与理论阐释，自帕森斯最早于1951出版的《社会系统》一书提出这一概念且进行明确界定后①，已得到社会理论家的重视，并开启了医学社会学的系列研究。这一概念的要义，并非只是客观陈述病人角色的具体特征，“实则构建了一种理想的医患关系，同时包含了对医患双方的权利义务期待”。② 或者说，所谓“病人角色”实际上是社会理论家对“好病人”或“理想病人”的一种理论抽象和理想建构。

对现实中的医生来说，他们未必完全了解这些社会理论家对病人角色的抽象论述。但这并不影响他们基于自身经验去建构自身眼中的理想病人角色，然后将现实中的患者与这种心理预期相比较。尽管医生不一定会将这种心理比较明显地形于声色，但仍在无形中决定了自身对患者病情的关切程度和进一步沟通意向。为此，本文在进行半结构化访谈时先询问了医生眼中的“好病人”特征，以期为后续“百度病患”的分析确立一个比较标准。

对访谈结果的分析发现，医生期待的“好病人”较为一致：一是在行为上遵守医嘱，二是在态度上尊重医生，且易于沟通。医生的下列回答明显地体现了这些期待：“能遵医嘱积极配合治疗的病人就算是好病人吧”（D07），“我觉得好病人嘛，就是能配合治疗、信任医生，有什么问题也好好沟通”（D13），“好病人应该是能够积极配合治疗、遵守医嘱、尊重医护人员的人”（D08），“好病人嘛，就是配合治疗，相信医生，不瞎折腾”（D16）。除此之外，还有一些医生表达对于主动交流、积极学习的期待，如“好病人会主动提出问题，积极了解病情和治疗选项，这有助于我们根据病人的实际情况制定更适合的治疗方案”（D09），“好病人会积极地与医生沟通，了解自己的病情和治疗方案，提出自己的疑问和想法”（D10），但并不是所有医生都有这种要求。总体而言，行动上“听话”（即“遵医嘱”）是第一位的，只要能做到这点，基本上就达到好病人的底线标准；态度上“尊重”“好沟通”是次要的，这可使医患沟通更为顺畅；其他的积极品质则是非必要的，有更好，没有也不影响诊疗的开展。

套用西方医学社会学的概念，医生对“好病人”的角色期待似可概括为体现了“家长制”医患关系（medical paternalism）的构想，即在医患关系中医生倾向于以居高临下的权威者、指导者、命令者的姿态要求病人服从自身的治疗安排。但现实并不如此简单。不可否认，“听话好沟通”是医生最期待的患者，这既能让他们感受到患者对自身专业技能的尊重，也能减少医患沟通的时间和精力成本，体现出医生作为职业权威在医患关系中对支配地位的追求。但是，这种理论构想其实是以美国为代表的西方社会中个人执业的医师，以及这些医师的职业联盟即医师协会为社会背景而提炼。在这种职业体制下，所谓的医患关系主要限定于个体间的医师与患者之间在“求诊-施治”过程中的互动关系。在这种关系中，医与患之间的角色交流，可较便捷地视为两个独立个体因共同的主题（即疾病）而产生的对于治疗关系主导权的争夺过程，并更多地体现为医师利用自身在医疗知识与职业培训方面的优势地位而建构自身权威的过程。这当然也部分地概括了中国社会中医患关系的一大侧面。

但在中国，以及原来诸多东欧国家的医生，都不能仅视为是可以完全独立自主行动的健康信息和医疗服务提供者。相反，他们首先是嵌入现代医院管理体制中的职业人，其角色行为深受制度因素的左右与牵制，由此形成的对“好病人”的期待，其实也暗藏了现代国家治理对社会秩序的建构需求。对中国公立医院的医生来说，这往往意味着他们具有一种“单位人”的社会属性，需要服从医院管理和政府监管的多种要求，其行医过程也由此具有明显的组织行为而非个体行为特征。在这种执业生态中，其职业自主性高度受制于国家主导性，医疗体制首先是国家管理系统或国家机器的有机组成部分，医生个体则是首先附属于这种治理体制下的“单位人”，其救死扶伤的医者职责，既是医生职业的天职，也是集体主义制度的要求。③ 而作为“单位人”，至少有两方面的因素是医生个人无法完全控制的：一是接诊量，以及随之而来的单位时间内的门诊工作强度；二是接诊过程可能形成的风险，包括被病人骂、投诉甚至躯体攻击等。

因此，门诊行为不仅仅是一种简单的诊疗过程，也是一种职业角色的扮演过程，同时还是一种职业风险的控制过程。这种使得医生的接诊行为不是一种简单的“疾病探查-处方开具”狭义医学行为，还是一种涉及管理职业印象、适应工作强度、控制职业风险等多重社会性内涵的复杂行为，其接诊过程也因而有了除“看病”之外的多重目的性。这种情况在某种程度上反映了现代医学的普遍特征。如许多国外优质医院的医生也普遍面临就诊量过大、工作时长过长、患者投诉增多等职业问题，即使是国外的医生也会感慨“一天三次到病房探视病人，额外打几次电话了解病人的病史，不去打断病人的喋喋不休——这些举动当然都非常棒，但不会帮助医生完成工作。任务清单还在那里”。① 但是，中国医生的执业环境又确实有中国情境下的医疗管理体系和社会组织体制的穿透性影响，他们所处的是职业特征与体制特征双重交织强化而形成的独特执业生态。如国内的医院人类学研究者提醒的，“如不能看到中国公立医院的单位属性、公益属性、党委领导下的院长负责制以及医生作为国家雇员的基本组织特征，就难以精准地分析医院内部的权威结构、管理机制、人事制度以及医院、医生与国家之间的关系”。② 对中国医生的许多职业行为，都应在这种基本的制度背景下得到审视和解释。

由此，中国的医生对“好病人”的期待，除了西方医学职业式的无条件配合治疗的“家长式”期待外，其实还有“单位人”立场下的风险规避考量。前一种期待可以认为是一种效率最大化的期待，目的是便于医生最高效地处理疾病问题，即医生眼中的角色义务；后一种期待则是一种安全最大化的期待，目的是使自己免于所在单位的追责，包括经济收入的损失、职称考评的阻碍、职业声望的受损等多个方面，这只是一种自我保护的防御性措施。例如，有医生在解释为什么希望患者能够听从医嘱时称“我们医生是一个很忙碌又需要承担很多责任的职业，人命关天的事情，有些住院的病人我很害怕他们不听我的嘱咐乱吃，那我只能多加巡逻（此处特指住院患者），比较累。如果患者都比较配合我会轻松很多”（D07）。让他感到“累”并不是狭义治疗层面的不配合，而是患者在自身健康行为管理方面的不依从及由此可能造成的管理风险，需要通过强化管理手段（即“多巡逻”）来尽量消解这种风险。因此，中国医生的“好病人”还必须是一种“听话而不挑刺”的患者。医生表达出来的对“好病人”的要求，因而也兼具医学的依从性和管理的服从性两方面的期待。这是西方式的“医疗家长制”概念所不能完全涵盖的：中国的医生之所以要求患者“听话”，更强的动机不是想扮演“家长”角色；恰相反，他们是想通过寻找或培养这种“好病人”，从而免除自己的“医疗家长”角色，回归到一种普通的技术或服务提供者的临时合作关系。

网络媒介与在线医疗的普及不仅改变了医患关系的形态，也迫使医生重新审视对“好病人”的角色期待。就对患者的影响而言，互联网降低了他们获取健康知识的成本，实现某种程度的自我诊断，降低病友间的社交成本③，甚至从根本上影响了患者的身份界定过程，即“病人的角色不再由医生确定，也不只出现在医患关系场合”④，因为普通人可通过网络自诊而自我界定为“患者”，并通过网络共享而形成并交流自身的“患病”体验。工作在临床一线的医生自然会面临此类“患者”形成的新的医患沟通问题，同时还面临如何与网络健康信息争夺疾病解释主导权的问题。因此，当下的医生必然要基于自身对“好病人”的期待而接诊百度病患且与之沟通，并进而调整自己的心理期待，重塑自身的执业体验。这也意味着当代社会的医患关系已不能脱离数字化的基本背景而得到完整的理解。

（二）医生对“百度病患”的刻板印象

多数受访医生都能很快理解“百度病患”的确切含义，并发现患者就诊前提前利用互联网对照自身病情和寻求治疗信息，已是一种普遍现象。用医生自己的话说就是“我这边除了孩子和老人基本都算是吧”（D03）。患者依据网络信息进行“自诊”，然后再找医生求诊，自然会对后续的医患沟通产生影响。受访医生对此持较为全面和二分的观点，认为这一现象有利有弊。利的一面在于它可在客观上增加患者对病情的了解和相关的诊疗知识，从而促进医患间关于病情诊断与治疗方案的交流；不利的一面在于，若有些患者过于依赖网络信息而不能做出合理的辨别，就易由此对主治大夫形成医术和医德两方面的怀疑。具体到某个患者上，其对网络信息的利用能否让医生认为有助于促使患者成为“好病人”，还要视患者本人的实际情况而定，难以做出笼统的结论。这与医患信任的动态形成机制及医患双方不同的心理过程有关。

就患者的对医信任形成而言，他们像是一个朴素的信任决策者，会基于实际经历不断调整先前信念，形成对某一特定医生的信任。其基本推断方式是：面对不确定的事物，人会依赖某些信息确定某种信念水平（如信任度），然后根据某次观察或实践得到的信息更新这种信念水平（如提高或降低信任度）并做出某种行为决策，如此依次往复。患者在就医过程中面临的通常情况如下：患者最初无法确定医生A的诊断是否真实可信，需要通过试探和比较来确定。在传统求医过程中，其典型确证方式是：先根据医院等级（如三甲、二甲医院）、医生资质（如专家号、普通号，主任医师、主治医师、实习医师等）等客观信号，选定某个医生A，并赋予其初始的信任度。如果向医生A求诊后并不完全满意，他会再找医生B求诊，如果两者的诊断吻合，则会强化对A的信任；反之，如果两者的诊断不吻合，则会弱化对A的信任。在传统求医模式中，患者通用以“换医”“试医”的方式，调整对首诊医生A的可信度的认知。

而在网络时代来临后，患者对医信任的检验基准就多了“互联网”这一信息渠道。当他们根据互联网信息对自身病情形成特定的体验、认知与解释，并据此前来求诊时，就容易将医生的判断与自身的前期理解与内在判断做出对比，从而判定医生诊断决定的可信度。这相当于在现实首诊的医生之前又前置了一个“网络医生”，从而加速了对医信任调整的过程。医生若不能有效地回应患者“先前经验”造成的“病情疑惑”，或者是不能提供网络那种未必精确客观但便捷易得的“病情描述”“病情分析”，则容易被认为“没有水平”“还不如网上说得好”，从而不利于赢得患者的信任。正如D10医生所言：

现在网络发达了，很多人身体不舒服，第一反应不是去医院，而是先上网查一下，看看自己大概是个什么情况。这样的病人来医院的时候，往往已经对自己的病情有了一个初步的判断，有时候他们会对医生的诊断和治疗方案提出质疑，这就给医患信任带来了挑战。从医生的角度来看，“百度病患”可能会让我们感到头疼。因为他们可能会带着一些不准确或不完整的信息来就诊，这就需要我们花费更多的时间和精力来解释和纠正。

同时，也正是在这种对医信任的调整过程中，患者自身的一系列个性因素就会发挥出它们的主导作用。如果患者本身存在偏执、多疑、易焦虑的人格特质，就易将与自身预期不符合的诊断信息视为不可信的信息，从而降低对医生的信任度；相反，如果患者能够保持认知和态度上的开放性，就病情和自身所知与医生进行相对客观的探讨，则会促进医患沟通的进行，甚至得到医生的尊重。这正是受访医生多能认识到“这真的太看人了……不能一概而论”（D01）的原因。他们能够意识到“现在网络发达，很多人都会在网上搜索一些健康知识，这本身是件好事”，只是“有些人一知半解，就觉得自己什么都懂了，对医生的诊断和治疗方案指手画脚，这就有点让人头疼了”（D09）。当然，也有医生干脆直接否认网络自诊现象的积极作用，认为这类患者“宁愿相信网上的一些不靠谱的信息，也不愿意相信医生的专业判断”（D11），并对此表示非常反感。另一位医生则客观地总结两种情况：“就不好的一面来讲，他们会增加我们一起合作完成诊疗过程的难度。因为他们会先带着一些决策期待，就对于药品也好，对于治疗方式也好，先有先入为主的一个期待过来，然后就需要有额外的沟通，所以就增加了沟通的时间以及沟通的难度。但如果是从好的方面来讲的话，那就刚刚说的会增加对疾病的理解。”（D05）

由此也可看出，关键的问题并不在网络信息和网络自诊，而在于患者本人的健康素养、人格特征等个人化的因素。这其实意味着，对于医患沟通来说，网络只起到放大或突显的作用，而没有起到本质上的决定性作用。这种沟通又具有如此强的个人化色彩，使得临床实践中难以形成一个固定化的样板，需要根据患者自身的情况做出灵活的应对。其实，从医生角度看，一旦他们了解到病人在就诊之前已经“在网上做过功课”，就会形成两种高度相关的心理状态。一种心态是医生提升了对“百度病患”的“病人角色”期待，具体表现在：期待患者能够更好区分不同健康信息源的可靠性，更合理地管理因自身病情产生的焦虑情感，更专业地与医生进行病情交流，等等。如果病人未能达到这些期待，反而会给医生留下不好沟通、偏执固执、过分焦虑的印象，使医生对他们产生反感。另一种心理是对可能存在的固执、不好沟通、“自以为是”的患者的防范心态。这不仅会让医生以尽可能保守的方式给出诊断意见，还会抑制他们进一步沟通和推荐官方医学信息的欲望。如在问及是否会引导患者阅读权威可靠的疾病相关信息时，有医生坦言：“如果患者比较配合我会给他们说引导一下，如果患者本身就比较固执，不信任你，你还给他们推荐干哈！没事找事吗？”（D06）这种惟求自保的心态，是受访医生面对被认为“固执”的患者的普遍反应。

对患者而言，网络就诊或许只是更换了一种更为便利的就诊方式，网络健康信息搜寻也不过是多了一种信息获取的途径，其主要使用动机是便利性，因而主观感受到的风险性较小，具有较强的主动使用意愿。但对作为前述“单位人”的医生而言，他们的网络接诊行为仍时刻处于平台、单位和政府的多种监管之下，因此他们对在线医疗、对网络健康信息、对“百度病患”的态度整体上就会显得保守，并会将其在长期的医学培训和医院工作中习得的角色规范、伦理道德和风险防范意识迁移至在线医疗情境。这明显体现在临床实践中他们对于医生专业自主权的维护，对自身作为医学知识权威的体现者和判定者的坚定信念，以及面对患者应诊时各种语言表达和不同配合行为的明确的风险甄别与防范意识等多个方面。多数被访医生都强调了一种“从我者信”的信任分配逻辑：只有听从自己的患者，才是值得信任的患者，才是“好患者”。这种信任逻辑在传统治疗情境下（如住院治疗中）也不鲜见①，并再度复制于在线医疗或线下接诊“百度病患”的情境中。这也决定了医生不可能脱离风险防范的视角来处理他所遇到的每一个病人。在某种程度上，他们眼中的高可信患者，其实更适宜称为“高配合度的低风险患者”。

由此产生的一个问题是：网络的普及和由此带来的医学知识的公开化，提高了医生对于“好病人”的角色期待，实际上强化了患者作为“自身健康第一负责人”的内在要求。也就是说，患者自身的健康素养（其中重要的一点就是健康信息素养），成为分化医生对患者印象的重要调节因素。此时，某些特殊人群，如相对而言不擅于使用智能手机也不擅长分辨虚假健康信息的老年人，就容易成为被忽视甚至被歧视的污名化人群。但是，老年患者易受网络虚假健康信息迷惑，更不容易听从医生的宣教和指导等问题，是老年人的生理心理特征、整体触网时间短、家庭关系失衡等多重因素所致。他们在客观上已不可能同年轻人那样易于接受新技术、新观点，无法具备医生期待的那种健康信息素养。但在网络时代，他们则成了不拥抱新技术、不更新旧观念的“反例”群体，如某位医生说的“学历高的年轻人就比较好沟通，老年人太难沟通了，给他们说也不理解，还很倔”（D01）。与此相反，有些医生并不避讳自身对“话少且听话”的年轻男患者的偏好，“特别是年轻的男生，他们通常没有多余的疑问，更倾向于听取我们的建议，可能他们算是好病人”（D06）。更重要的是，虽然医生的言语客观上指明了接诊过程中的“年龄歧视”，但并不能据此认为这些医生在主观上故意歧视老年患者。更有可能的是，当他们说出这些话时其实只是以为客观地描述了一类现象，而没有任何嘲讽和鄙夷的心思。

类似地，医生也普遍存在对低学历百度病患的负面刻板印象。“一些高教育背景的病人可能会更多地依赖科学证据和数据，他们看病之前就会查阅资料，我们给他们解释治疗方案的时候也能很快地理解。而较低教育背景的患者可能就需要更多耐心地解释，有时候完全鸡同鸭讲，真的很无奈。”（D18）被称为“鸡同鸭讲”的低学历人群，其健康需求同样需要得到满足，但其健康素养确实存在整体性的欠缺，这突出表现为他们对待网络医学信息的辨别力不足，并由此容易形成过于依赖网络信息、难以与医生进行有效率沟通等问题。在网络不发达的时代，由于缺少网络医学信息的“支持”，他们可能更容易接受医生的建议，但在网络信息泛滥的时候却容易变成“理直气壮”，“没有自己的判断，不愿意相信医生，只相信自己网上看到的”（D18）；相比之下，“有些学历高的患者，收集和筛选信息的能力就比较强，他们直接给我们说他从专业平台付费看过了，来医院检查确认一下，这种情况下，网络成为了增强医患沟通的工具”（D18）。两相比较，低学历患者自然成为不受欢迎的病人。此时，与低学历高度相关的其他社会不平等问题，如贫困、失业、老龄化等，可能就被有意无意忽视了——这自然不是医生个体在接诊时所需重点关注的问题，甚至也不是医疗系统所能解决的问题，然而所谓的“鸡同鸭讲患者”中恰有许多人由于这些自身无法克服的系统性问题而被污名化，且这种污名化的过程似乎发生得如此自然，以至于医生自身都难以察觉其中的不妥。

（三）医生对网络医学信息的价值定位

对于网络医学信息，医生普遍认为网络医学信息良莠不齐，容易误导患者，加大医患沟通的难度；但它们也存在积极的一面，如能向公众提供有用的知识和信息，“让市场更加透明些”（D03），很多医生表示自己也在通过网络更新专业知识、交流行医经验等。对于此类信息以及与此相关的网络医疗和医疗人工智能等新兴的医疗形态对医疗执业过程的影响，则基本认为它们应当起辅助而非主导医疗决策的角色定位。因此，总体而言医生对网络医学持审慎的开放性态度。

许多医生都能承认网络医学信息普及带来的益处。与患者不同的是，严格的医学训练和丰富的临床经验让医生不会轻易认可网络上的信息，而是明确地知道它们的不足，并由此更为依赖传统的医学知识获取渠道，如医学教材、医学指南、专业期刊、专业网站等。医生们指出的网络医学信息的不足主要包括以下三个方面：

首先是权威性不高、信息质量参差不齐，甚至有很多虚假信息会对患者造成不良影响，并反过来使患者对医生的诊断过于苛求。如“网络医疗面临的最大挑战是信息的真实性和可靠性”（D03），有些网络信息为了追求传播效果而常采用耸人听闻的标题或小概率的真实事件，贩卖健康焦虑以赚取流量进而获得经济利益，使得人们有时戏言“网上看病，癌症起步”。受到这种信息干扰的患者在与门诊医生交流时容易体现出更多的焦虑情绪，不易听从医生的专业解释，甚至可能会认为医生不如网络有水平。医生更鼓励的是患者前往专业的在线医疗平台，而不是基于简单的引擎搜索、朋友圈等途径获得的医疗信息做出决策。如有医生称“作为医生，我们自己的专业领域没话说，我们可以分辨。有时候我们不擅长的领域，我们还要再三确认。我们都这样了，何况没有什么医学常识的患者呢？我觉得病人有问题可以去专业的平台来咨询，这也好很多，花点小钱帮大忙”（D04）。因患者片面相信网络信息而不愿意听从医生，从而招致医生反感或无奈情绪的情况也不少见，有医生感慨“我们学了这样久，看了这样多病人怎么还没你们专业”，其后果往往是迫使医生放弃了进一步沟通的努力，“这种我一般都是让他随便去找自己信任的医师专家，我不会强迫他相信我”（D15）。

其次是精准性不强，只能提供一般性的解释，无法根据个体病情做出个体化的判断，而这才是临床上最有价值的技能。医生普遍认可的是人工智能在辅助诊断及分流病人等筛查、诊断和管理方面的功能，但对于其直接应用于临床决定则持审慎或否定态度，如“生成式AI在自动化诊断和患者数据处理方面有很大的潜力。这项技术未来有望极大提高医疗效率和诊断准确性。当然，将其应用于临床还有很长的路要走”（D13），“医学是很复杂的，每个孩子的情况都不一样，不能简单地照搬网上的信息”（D09），“无法进行实地的身体检查，信息可能不全面，还有就是患者的描述很多和真正情况不对等，有些情况也只有我看到了才能找到病因”（D12）。因此，临床的决定权一定要掌握在医生自己的手中，而患者对此应当完全听从，这是多数医生的观点：“我们可能讲得也会不对，但99%的情况下是对的，在医院可以质疑，但治疗方案一定是要医生的”（D13），“网络上的信息哪能跟咱专业的比呀，我得根据实际情况来判断，给出最合适的治疗方案，患者还是得听医生的”（D16）。

再次是沟通方式太过机械、人情味不足，人机之间的信息交互无法同线下的医患沟通那样真实、全面，而且能照顾到患者的感受，这会反过来影响患者的情绪，使其在与真实的医生沟通时带来消极的感受。信息获取途径的变化，会影响患者信息加工的方式，进而影响患者就诊时的基准情绪状态。这是一种相对潜在的影响方式，但临床医生对此有着敏锐的体察。对此，D20医生的说法很有代表性：

它（泛指网络、在线医疗及医疗人工智能）可能是没有那么多我们说的人情味，可能就冷冰冰地把这些现实告诉了这个患者。患者可能暂时没有接受，你会认为他会就是他已经查完了，他感觉可能自己这个病非常严重，然后再去和我们去沟通。（这会给）他带来非常大的情绪……网络沟通的方式肯定是更便捷的，但目前网络沟通在人情味方面还有很大的进步空间。

正因为清楚地洞悉网络医学信息、在线医疗、医疗人工智能的当下缺点，受访的医生们都很自信自己的工作不会被人工智能替代，认为“这些模型还是不够聪明吧，想替代医生还是很难的，反正短时间内不用怕失业”（D01），“医患沟通还是得靠人与人之间的情感交流，这是AI和机器人没法替代的”（D19）。医生的这种心态与行为，其实还可从职业社会学的管辖权视角得到进一步的解释。一个职业通常会要求社会承认其认知结构，赋予其排他性的权利。其中，对知识的管辖权要求（intellectural juris‐diction）正是其中之一。① 不论在实践运用层面，还是在知识生产层面，医生都着重强调自身角色的清晰度与权威感，从而体现出一种明确的医疗职业管辖权诉求，进而维系自我认同、塑造职业身份、确保行业地位。这种管辖权诉求，不仅是对于患者而言，也是相对于一般的网络健康信息、生成式人工智能提供的医学信息，以及医疗人工智能应用而言。只有将这种知识管辖权控制在自身手中，医生作为一个职业群体的社会地位才能得到巩固。尽管如阿伯特所言，“这种管辖权很不稳定，因为很难阻止外部主体发展出自己的学术和认知程序（cognitive program）”①，但在面临与ChatGPT等人工智能主体的知识竞争时，医生群体无疑仍显示出极强的排他性要求。这正是维系职业管辖权的必然反应和必要手段。

同时，医生所处的科室对他们看待网络信息的态度和实际采用程度也有影响：科室所处治的疾病越严重，就越少相信网络上的信息，对新出现的医疗手段、治疗方式也越谨慎。如有心血管内科主治医生承认自己“偶尔也会在网上看一些医学知识和信息，但我更多还是看期刊和论文”，“实际运用很少（网络知识），我们这个是（关乎）人命的大事，很多时候是需要做一些成熟的技术”（D11）。相反，像口腔科和全科大夫则更乐于主动引导患者利用网络医学信息，也更愿意从同行分享的行医经验中寻找临床启示。

最后，对于是否应当引导病人合理看待网络医学信息，医生的态度也出现了较明显的分化。一些医生至少在态度上（不一定能体现在行为上）认为应当加以引导，也有一些医生对此表示明显的不愿意，如“我们没这样多时间，而且网上知识很复杂，出了问题谁负责”（D13），“不要（主动引导‘百度病患’正确获取医疗信息），不然要我们干嘛？一般不进行推荐”（D16）。这其实又回到了前面提及的责任规避与职业管辖权问题。当现存的管理制度与文化氛围并不能对此提供有效的激励措施时，就不能排除医生抱着“多一事不如少一事”的态度，对网络医疗、医疗人工智能采取不主动介入的被动等待策略。

四、结论与余思

基于前述访谈内容的分析，可尝试对本文一开始提出的问题进行总结性回答。医生已充分认识到网络和人工智能对医患沟通的多方面影响，这表现在：意识到接诊患者利用网络知识进行自我诊断是一种常态化的就医方式，医生需要正视这一情形并做出应对；“百度病患”的自诊行为既可能提高患者与疾病相关的知识储备，从而便利医患之间的沟通，也可能使患者形成不必要的焦虑，质疑医生的判断，降低其对医嘱的依从性；老年人、女性、低学历人群是健康焦虑水平高、不易进行沟通的高风险人群，他们容易过分轻信网络医学信息，或者对这类信息过于敏感而难以在认知上和情绪上摆脱其影响；医生更偏好高依从且易沟通的“百度病患”，因为他们的知识水平较高，擅长分辨网络信息的真伪，且在态度上较为随和，这种患者多为高学历人群，尤其是其中的年轻男性，这是他们心中最为典型的“网络好病人”；医生整体上对网络医疗和医疗人工智能持审慎的开放态度，但认为它们只能在临床决策和治疗过程中起到辅助作用；医生对是否应主动引导患者合理利用网络医学信息存在较大的态度差异，有不少医生出于避责动机而不愿意介入患者的健康信息搜寻行为。对于这些发现，还可做几点进一步的讨论。

首先，医生对老年人、女性、低学历人群在网络医学信息使用上的“隐形歧视”值得警惕。这种歧视的可怕之处正在于它的隐蔽性。其实，许多社会歧视往往以拥抱技术革新、追求社会进步的话语立场出现，从而极大地削弱了人们对它的反思和抗拒，最终使得技术的便利性一面在很大程度上掩盖了自身的不公正性一面，使人们忘了所谓的“进步”背后实际上隐藏着一种本质的不公。这也是网络时代给提升医疗公正及社会公正带来的一大挑战：新技术对社会生活的穿透，可能以扩大某些弱势群体在医学和健康领域的“数字鸿沟”为代价。这已经超越了医患线上线下的直接互动所能解决的问题，而是需要全社会通过更全面的制度设计才能破解的难题。

其次，医生对“听话且不挑事”的“网络好病人”的期待，不能简单地概括为一种西方式的“医疗家长制”作风。医疗家长制作风的另一面实是医生的“担责”，即“你只管听我的，我想怎么治就怎么治，因为这样做对你来说是最好的”，因此尽管医生的态度可能较为粗鲁，但并不拒绝承担自身的责任；而“要求患者听话”的更重要动机则是“避责”，即“你要不是听我的话，出事了你可别赖我”，相当于一种“撇清责任”与“划清界限”的提前声明（虽然能否真正“撇清”或“划清”仍是另一回事）。这是两种不同的动机。当然，这不是说西方的医生对患者不存在管理方面的服从性要求，而是说医生的这种要求在当下中国体现得更为明显、更为迫切，甚至可能对医患沟通和医患关系形成一种强大的扭曲力，使之偏离患者对医者“性命相托”、医者对患者一视同仁而“救死扶伤”的理想宗旨，而走向相互提防的脆弱信任状态。与西方国家的更具职业自主性的医生相比，中国的医生身处特殊的管理体制与舆论氛围中，他们习惯于更小心翼翼地处理医患沟通问题，在面对可能引发医患关系的质的变革的新技术和新模式的同时，也习惯于从安全第一的视角来看待其对自身执业安全与职业身份的影响，使得他们的接诊行为往往体现出多重动机和多种面向，天然地不易被概念化为某类抽象的“理想类型”。这也是在借用西方概念来研究中国式医患关系所不能不加以检视与辨析的重要原因。

再次，和患者一样，医生也普遍感受到在线交流缺少人情味，这可能是医患之间最能达成共识的一点。但此种共同立场的建立与其说来自医患的深刻内省，倒不如说是源自数字技术对于人类社会的全方位改造后的被动反应，是属于“问题倒逼”出来的共识。面临人工智能的深度入侵，即便是原来处于互动对立面的医患双方，也能更深切地感受到自身作为人类的共通之处。这应视为重视缔结医患信任的良机。如何摸索并设计一套能够充分获得医患认可的人机交互系统及相应的管理制度，需要医患之间的通力合作。而不同科室的医生体现出来的对网络医疗和人工智能的不同接受度，恰恰体现出信息技术对医疗领域不同渗透度所引发的不同程度的反应。通过系统性的调查，了解不同类型的医生对网络医疗问题的态度分布差异，是设计更具人性化的智能医学模式的必经之路。

本文只是一个小范围的质性研究，在调查对象的代表性、访谈内容的深度、对网络医疗不同侧面的覆盖度等多方面仍存在不可避免的局限。另外，文中也未明确区分一般性的网络医学信息（如网页和微信朋友圈的信息，微博、小红书上的非医疗专业账户的医学信息）、在线医疗平台的医学信息，以及医疗人工智能的信息，这可能忽视了不同层次的医学信息对患者的不同影响及医生对此的反应。但本文集中于医生自身的视角，可在一定程度上丰富以往患者视角下的“百度病患”或“网络化病人”的研究。如同每一个患者都是不同的个体、具有不同的疾病叙事一样，“医护人员并非标准化操作的机器，而是具有文化理性的人。医护人员的主观倾向是由个人生活经验的累积而形成的惯习，在医疗照护行为实践当中是不可避免的”。① 在我们的调查中，也能直观地感受到医生之间的个体差异性并不亚于患者之间或医患之间的差异性，他们受访时的不同语气、神情等非语言姿态也时刻提醒我们，在貌似统一的“白大褂”之下，其实都是拥有着丰富的个人经历和独特行医故事的研究个案。更全面深入了解关于“百度病患”的医方视角，可与患方视角下的相关叙事形成一种对照，从而使网络时代的医患关系研究呈现出更为均衡的面貌，进而为相关政策的制订提供一种更具对话性和建设性的思考立场。

① 侯霄雷：《永远不能根治的慢性病》，苏佳灿、王彤主编：《医学不能承受之重》，上海：上海科学技术出版社，2017年，第54页。

② 董丽云、邓玮：《标准医生、百度病患与阐释-交往性医疗图景——技术语境下的医患关系个案研究》，《探索与争鸣》2022年第4期。

① 参见胡雨濛：《网络健康信息的“使用”与“恐慌”——基于疑病者疾病叙事的文本分析》，《当代青年研究》2018年第1期；杨晓莉、刘肖会：《“讳疾忌医”：健康信息回避的影响因素与理论解释》，《心理科学》2023年第1期；顾晨昱、陈素白：《焦虑但难以逃离：网络疑病症视角下的健康信息茧房研究》，《现代情报》2023年第4期；丁海峰、李立清：《移动网络媒介与医患信任危机——基于居民风险感知视角的实证分析》，《兰州学刊》2023年第4期；李子豪、顾海、顾淑燕：《医疗信息来源渠道如何影响患者信任——基于网络媒介与就医经历的对比分析》，《公共管理评论》2023年第4期；郅慧、滕文强、周敏：《病由“网”生：一项关于“网络疑病症”影响因素的实验研究》，《新闻大学》2024年第7期。

② Aijing Luo， Lu Qin， Yifeng Yuan， Zhengzijin Yang， Fei Liu， Panhao Huang and Wenzhao Xie， “The Effect of Online Health Information Seeking on Physician‐Patient Relationships： Systematic Review，” Journal of Medical Internet Research， vol. 24，no. 2， 2022， e23354； Qianfeng Lu and Peter Johannes Schulz， “Physician Perspectives on Internet‐Informed Patients： Syste‐matic Review，” Journal of Medical Internet Research， vol. 26， no. 6， 2024， e47620.

③ 汪新建、王丛：《心理契约视角下的医方信任演变——基于儿童血液病中心的参与观察研究》，《南京师大学报》（社会科学版）2023年第4期。

① Talcott Parsons， Social System， New York： The Fress Press of Glenecoe， 1951， pp. 440-447.

② 姚泽麟：《病人角色：概念根植性与基于家本位文化的反思》，《社会科学》2023年第10期。

③ 姚泽麟：《近代以来中国医生职业与国家关系的演变——一种职业社会学的解释》，《社会学研究》2015年第3期。

① 丹妮尔·奥弗里：《医生的愧与怕：情感如何影响医疗》，黄沛一译，南京：译林出版社，2024年，第42页。

② 余成普：《医院民族志：理论、方法与本土探索》，《社会学研究》2024年第3期。

③ 姚泽麟：《病人角色：概念根植性与基于家本位文化的反思》。

④ 苏春艳：《当“患者”成为“行动者”：新媒体时代的医患互动研究》，《国际新闻界》2015年第11期。

① 吕小康、王丛、汪新建、郭琴：《多重不确定风险及其应对——儿童血液病病房中的医患信任研究》，《社会学研究》2021年第6期。

① 参见安德鲁·阿伯特：《职业系统：论专业技能的劳动分工》，李荣山译，北京：商务印书馆，2016年，第95—118页。

① 安德鲁·阿伯特：《职业系统：论专业技能的劳动分工》，第118页。

① 王建新、张宸溪：《文化因素对医患沟通影响研究——基于医护人员生活叙事的分析》，《广西民族大学学报》（哲学社会科学版）2024年第3期。

（责任编辑：何频）