床旁重症超声对急性呼吸窘迫综合症患者最佳呼气末正压的价值

2024-12-31余彬

医学信息 2024年18期

摘要：目的" 探究床旁重症超声对急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者最佳呼气末正压（PEEP）的价值。方法" 选取2021年5月-2023年5月安福县人民医院重症医学科收治的60例ARDS患者，经随机数字表法分为超声组与对照组，各30例。超声组通过床旁重症超声设定最佳PEEP，在此基础上开展肺复张治疗，对照组则采用最佳氧合法设定最佳PEEP，在此基础上开展肺复张治疗，比较两组氧合指数（PaO2/FiO2）、肺静态顺应性（CLst）、肺动态顺应性（Cdyn）、PEEP、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、机械通气时间与ICU治疗时间。结果" 两组肺复张后PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指标均高于肺复张前，且超声组PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指标高于对照组（P＜0.05）；两组治疗第3天PEEP指标高于治疗前，APACHEⅡ评分低于治疗前，且超声组PEEP指标高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组（P＜0.05）；两组治疗第7天WBC、PCT指标低于治疗前，且超声组WBC、PCT指标低于对照组（P＜0.05）；超声组机械通气时间、ICU治疗时间短于对照组（P＜0.05）。结论" 床旁重症超声可实现ARDS患者肺复张监测，对其最佳PEEP设定具有良好导向作用，可有效改善患者氧合指数，提升其肺顺应性，下调体内炎症指标，缩短患者的机械通气时间与ICU治疗时间。

关键词：急性呼吸窘迫综合症；床旁重症超声；呼气末正压；肺顺应性；肺复张；肺通气功能

中图分类号：R563.8" " " " " " " " " " " " " " " " " "文献标识码：A" " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.18.027

文章编号：1006-1959（2024）18-0132-04

Abstract：Objective" To explore the value of bedside severe ultrasound on the optimal positive end-expiratory pressure （PEEP） in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）.Methods" Sixty patients with ARDS admitted to the Intensive Care Unit， Anfu County People's Hospital from May 2021 to May 2023 were selected and divided into ultrasound group and control group by random number table method， with 30 patients in each group. The optimal PEEP was set by bedside severe ultrasound in the ultrasound group， and the lung recruitment therapy was carried out on this basis. The optimal PEEP was set by the best oxygen method in the control group， and the lung recruitment therapy was carried out on this basis. The oxygenation index （PaO2/FiO2）， lung static compliance （CLst）， lung dynamic compliance （Cdyn）， PEEP， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score， white blood cell count （WBC）， procalcitonin （PCT）， mechanical ventilation time and ICU treatment time were compared between the two groups.Results" The PaO2/FiO2， CLst and Cdyn indexes of the two groups after lung recruitment were higher than those before lung recruitment， and the PaO2/FiO2， CLst and Cdyn indexes of the ultrasound group were higher than those of the control group （Plt;0.05）. On the third day of treatment， the PEEP index of the two groups was higher than that before treatment， the APACHEⅡ score was lower than that before treatment， and the PEEP index of the ultrasound group was higher than that of the control group， the APACHEⅡ score was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The WBC and PCT indexes of the two groups on the 7th day of treatment were lower than those before treatment， and the WBC and PCT indexes of the ultrasound group were lower than those of the control group（Plt;0.05）. The mechanical ventilation time and ICU treatment time in the ultrasound group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" Bedside severe ultrasound can achieve lung recruitment monitoring in patients with ARDS， and has a good guiding effect on the optimal PEEP setting. Meanwhile， it can effectively improve the oxygenation index of patients， improve their lung compliance， down-regulate the inflammatory indicators in vivo， and shorten the mechanical ventilation time and ICU treatment time of patients.

Key words：Acute respiratory distress syndrome;Bedside severe ultrasound;Positive end expiratory pressure;Lung compliance;Lung atelectasis;Pulmonary ventilation function

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）为临床常见危急重症，以顽固性低氧血症为典型特征，常规氧疗通常难以纠正，需给予机械通气等支持性治疗，以维持患者肺通气功能，降低其死亡风险[1，2]。目前，ARDS机械通气方案多以小潮气量通气联合肺复张策略（recruitment maneuver， RM）为基础，旨在通过气道压力的间歇性提升，开放塌陷肺泡，并借助适当气道压力，维持其肺泡的开放状态[3，4]。在此过程中，为了保证气道的持续性开放，同时避免高气道压力引起的气压损伤，临床多主张设定最佳呼气末正压（positive end-expiratory pressure， PEEP），以改善患者的肺复张疗效[5，6]。床旁重症超声（bedside severe ultrasound）是在重症医学理论指导下开展的动态超声评估方案，可实时检测患者的肺部复张程度，在病情监测及治疗指导中均具有积极导向作用，可为最佳PEEP的设定提供重要参考依据[7，8]。在此，本研究结合2021年5月-2023年5月安福县人民医院重症医学科收治的60例ARDS患者临床资料，观察床旁重症超声对ARDS患者最佳PEEP的作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料" 选取2021年5月-2023年5月安福县人民医院重症医学科收治的60例ARDS患者，经随机数字表法分为超声组与对照组，各30例。超声组男14例，女16例；年龄53～89岁，平均年龄（64.48±3.54）岁。对照组男15例，女15例；年龄54～89岁，平均年龄（64.51±3.60）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。以上患者及家属均知情且自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

1.2纳入和排除标准" 纳入标准：①符合ARDS诊断标准[9]；②具备机械通气条件；③血流动力学稳定。排除标准：①合并气胸、胸腔积液及肺纤维等疾病者；②严重心血管疾病者；③存在胸腹部手术史者；④无法维持气道通畅者。

1.3方法

1.3.1超声组" 通过床旁重症超声确定最佳PEEP：采用彩色多普勒超声诊断仪（西门子ACUSON P500）进行检测，选择腹部凸阵探头，频率2.5～4.5 MHz，开展PEEP递增法，每次增加2 cmH2O，维持5 min后行肺部超声动态检测，扫查范围包括胸骨角平面与人体中轴平面，对其积液、实变、间质等征象进行观察。依据其征象表现进行量化评定，分为0分（A线）、1分（离散型B线）、2分（融合型B线）、3分（肺实变或肺不张），设定复张终点（连续2次评分相同点），随后进行PEEP递减，每次下调2 cmH2O，直至连续2次评分上升超过30%，再次肺复张后，将PEEP调至上一水平，并将该水平设为最佳PEEP。随后以此为指导开展肺复张治疗，呼吸机PCV模式下，保持控制压力10～15 cmH2O，在最佳PEEP水平上每30～60 s增加5 cmH2O，直至峰压达40～45 cmH2O，再逐渐下调PEEP。

1.3.2对照组" 以最佳氧合法为导向，PEEP初始设置3～5 cmH2O，依据患者氧合情况，开展PEEP递增法，每次增加2 cmH2O，待吸入氧浓度（FiO2）≤0.6时，将动脉血氧分压（PaO2）≥60 mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）≥300 mmHg时的PEEP设为最佳PEEP。随后以此为指导开展肺复张治疗，方式同上。

1.4观察指标" ①比较两组肺复张前后的PaO2/FiO2、肺静态顺应性（CLst）、肺动态顺应性（Cdyn）；②比较两组治疗前、治疗第3天的PEEP与急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分[由急性生理参数（APS）、慢性健康状况（CHS）、年龄3部分组成，总分0～71分，分值越高表明患者病情越严重[10]]；③比较两组治疗前、治疗第7天的白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）；④比较两组机械通气时间与ICU治疗时间。

1.5统计学方法" 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组PaO2/FiO2、CLst、Cdyn比较" 两组肺复张后PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指标均高于肺复张前，且超声组PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指标高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2两组PEEP、APACHEⅡ评分比较" 两组治疗第3天PEEP指标高于治疗前，APACHEⅡ评分低于治疗前，且超声组PEEP指标高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3两组WBC、PCT指标比较" 两组治疗第7天WBC、PCT指标低于治疗前，且超声组WBC、PCT指标低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4两组机械通气时间、ICU治疗时间比较" 超声组机械通气时间、ICU治疗时间短于对照组（P＜0.05），见表4。

3讨论

最佳PEEP为ARDS患者肺复张治疗方案的重要参数，截至目前，关于最佳PEEP的设定临床尚未形成统一标准，现以最佳氧合法为常规手段，但其可靠度有限，易引发一定过度膨胀损伤风险[11，12]。床旁重症超声作为超声检测的特殊应用形式，可针对急危重症患者开展快速床旁监测，为其疾病诊断及治疗操作的开展提供可靠指导，省去了患者移动、搬运环节，具有方便、快捷、安全等应用特点[13，14]。将床旁重症超声应用于ARDS患者的临床监测中，可直观显示不同通气水平下的血流动性参数，并借助其超声征象反映肺泡的再开放过程。基于此，临床可利用床旁重症超声实时观察患者的肺部膨胀程度，通过评分量化及PEEP递减，确定最佳PEEP，以避免膨胀不全及过度膨胀损伤的发生，保证患者的肺复张效果[15，16]。

本研究结果显示，两组肺复张后PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指标均高于肺复张前，且超声组PaO2/FiO2、CLst、Cdyn指标高于对照组（P＜0.05），提示床旁重症超声对ARDS患者肺复张过程具有积极监测作用，以床旁重症超声为导向设定最佳PEEP，可进一步强化患者的肺复张管理，改善其氧合指数与肺顺应性。分析认为，肺复张后，肺泡多处于开放状态，其氧合及肺顺应性可影响机体血流动力学指标，利用床旁超声明确最佳PEEP，可在每次调整后获取更为精准的检测参数，为其治疗管理方案的开展提供了有利条件，可及时监测肺复张过程的实时动态，减少动、静脉分流，促进机体氧合状态及肺顺应性的进一步改善[17，18]。两组治疗第3天PEEP指标高于治疗前，APACHEⅡ评分低于治疗前，且超声组PEEP指标高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组（P＜0.05），表明利用床旁超声评估最佳PEEP诱导肺复张治疗，可有效减轻患者的病情严重程度，对其预后结局的改善具有重要意义，这与其肺复张效果的提升存在直接关联。此外，ARDS病理机制与体内中性粒细胞驱动存在密切相关，其肺泡部位可在巨噬细胞及中性粒细胞的聚集作用下，形成炎症因子中心，引发炎症损伤[19]。故，缓解体内炎症反应，是改善ARDS病理状态的重要方式。本研究结果显示，两组治疗第7天WBC、PCT指标低于治疗前，且超声组WBC、PCT指标低于对照组（P＜0.05），可见以床旁重症超声最佳PEEP为指导开展肺复张治疗，可有效缓解体内炎症反应，促使炎症因子水平下调。分析原因，床旁重症超声监测下肺复张方案具有更高的精确度与可控性，可改善患者肺间质及肺泡细胞的炎症水肿现象，增强其肺通气功能，有助于局部血液循环的快速改善，可促进炎症反应的进一步消退[20]。且超声组机械通气时间、ICU治疗时间短于对照组（P＜0.05），提示床旁重症超声对患者预后康复具有积极改善作用，可缩短其临床恢复时间。

综上所述，床旁重症超声可实现ARDS患者肺复张监测，对其最佳PEEP设定具有良好导向作用，可改善患者氧合指数，提升其肺顺应性，下调体内炎症指标，缩短患者的机械通气时间与ICU治疗时间。

参考文献：

[1]魏纯玲，王洪锦，聂诗雨，等.肺部超声评分联合血管外肺水指数、血清生长分化因子15对ARDS患者病情严重程度及预后的评估价值[J].山东医药，2023，63（10）：84-87.

[2]荣清源，杨晓帆，李艳平，等.床旁肺脏超声联合APACHE Ⅱ在ICU老年急性呼吸窘迫综合症患者病情评估及预后判断中的价值[J].老年医学与保健，2021，27（6）：1314-1318.

[3]付祥真，罗霖，刘奎，等.不同病因急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位与俯卧位通气治疗效果分析[J].中国全科医学，2021，24（23）：2919-2926.

[4]樊益攀，聂玲玲，廖勃，等.床旁超声监测每搏变异度在中度急性呼吸窘迫综合征患者治疗中的意义[J].临床急诊杂志，2021，22（6）：400-405.

[5]于雅美，蒋鹏，姜玉芝，等.超声与胸部X线检查对新生儿呼吸窘迫综合征的诊断效能研究[J].中国医刊，2021，56（6）：633-635.

[6]沈洋，朱哲，蔡雪，等.肺部超声对行俯卧位通气治疗的急性呼吸窘迫综合征病人病情评估及预后的价值[J].实用老年医学，2020，34（9）：951-952，966.

[7]刘星，李晓雷，黄忠毅，等.重症超声评估急性呼吸窘迫综合征患者病情严重程度及预后的价值分析[J].中国医药导报，2020，17（17）：125-128，144.

[8]冷丽丽，王珍，吴碧君，等.肺超声检查在评估急性呼吸窘迫综合征患者严重程度及预后中作用[J].中国超声医学杂志，2020，36（9）：785-788.

[9]Grasselli G，Calfee CS，Camporota L，et al.ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome： definition， phenotyping and respiratory support strategies[J].Intensive Care Medicine，2023，49（7）：727-759.

[10]姚玉龙，孙玉霞，雷鸣.肺部超声在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2020，19（1）：41-46.

[11]孙晶晶，丁键，孙玉霞，等.床旁肺部超声在急性呼吸窘迫综合征中的应用价值[J].临床超声医学杂志，2019，21（9）：668-672.

[12]张丹丹，谢丹，赵连蒙，等.床旁肺超声对急性呼吸窘迫综合征的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2019，17（3）：275-277.

[13]梁伟军，谭洪毅，谢和宾，等.超声指导下液体管理对急性呼吸窘迫综合征患者预后影响的研究[J].临床肺科杂志，2019，24（4）：680-684.

[14]李根，荣令，赵美景，等.床旁超声导向的最佳呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征患者氧合指数及血流动力学的影响研究[J].中国全科医学，2019，22（5）：616-620.

[15]李嘉舟，蒋丽娜，孟青，等.肺部超声在急性呼吸窘迫综合征严重程度评估中的应用[J].临床超声医学杂志，2018，20（8）：531-534.

[16]姚玉龙，李文放.肺部超声在急性呼吸窘迫综合征中的应用价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2018，17（1）：102-104.

[17]项龙，杨秋实，王莹，等.经胸电阻抗成像和重症超声导向的儿童急性呼吸窘迫综合征个体化肺保护通气策略实施[J].中国小儿急救医学，2021，28（9）：745-750.

[18]强军涛，和建武.重症超声快速管理方案对RICU患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断的作用分析[J].国际呼吸杂志，2020，40（15）：1154-1159.

[19]左莉莉，陈筱青，周洁，等.重症心肺超声评估新生儿呼吸窘迫综合征机械通气的应用价值[J].中华超声影像学杂志，2022，31（11）：953-959.

[20]袁雪燕，邱海波，刘玲.急性呼吸窘迫综合征患者气体交换功能的评估及临床意义[J].中华医学杂志，2022，102（36）：2834-2838.

收稿日期：2023-09-19；修回日期：2023-09-30