儿童恶性肿瘤病案首页主要诊断选择及ICD-10编码分类的案例分析

【摘 要】 目的 为恶性肿瘤患儿病案首页主要诊断选择提供参考。方法 结合主要诊断的选择总则以及恶性肿瘤主要诊断的选择原则，对恶性肿瘤患儿的主要住院目的和治疗方式进行分类，探讨不同住院目的及不同治疗方式下的病案首页主要诊断选择及ICD-10编码分类。结果 患儿首次就医，主要对原发恶性肿瘤或继发恶性肿瘤进行治疗，分别选择原发或继发恶性肿瘤作为主要诊断。患儿非首次就医：主要来院化疗，选择不同治疗阶段对应的化疗诊断作为主要诊断；主要来院行造血干细胞移植，选择原发恶性肿瘤作为主要诊断；主要来院行骨穿或腰穿评估，选择相应化疗后或免疫治疗后的随诊检查作为主要诊断；主要来院输血小板、红细胞或升白细胞，选择化疗后骨髓抑制作为主要诊断；主要来院输注单抗，选择恶性肿瘤免疫治疗作为主要诊断；主要来院输注NK细胞或间充质干细胞，选择细胞治疗作为主要诊断；主要对并发症治疗，选择相应治疗的并发症作为主要诊断；患儿治疗期间死亡，选择原发恶性肿瘤作为主要诊断。结论 在选择主要诊断时，应兼顾住院目的和与主要治疗方式的一致性，以实现更精准的DRG分组。

【关键词】 儿童；恶性肿瘤；病案首页；主要诊断；ICD-10编码

中图分类号：R197.5；R73""""""" 文献标识码：A

Primary Diagnosis Selection and Case Analysis of ICD-10 Coding Classification in Home Page of Medical Records of Pediatric Malignant Tumors/HAN Lu.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：38-40，45

Abstract Objective To provide a reference for the selection of the principal diagnosis in the home page of medical records of pediatric malignant tumors. Methods Combined with the general principles of the selection of major diagnosis and the selection principles of major diagnosis of malignant tumors， the main hospitalization purposes and treatment methods of children with malignant tumors were classified， and the selection of major diagnosis and ICD-10 coding of the home page of medical records under different hospitalization purposes and different treatment methods were discussed. Results For the first admission， the primary malignant tumor or secondary malignant tumor was mainly treated， and the primary or secondary malignant tumor was selected as the primary diagnosis. Children with non-first admission and mainly for chemotherapy， the chemotherapy diagnosis was selected corresponding to different treatment stages as the primary diagnosis. For the admission purpose of hematopoietic stem cell transplantation， and primary malignant tumor was selected as the primary diagnosis. For admission for bone puncture or lumbar puncture evaluation， the follow-up examination after corresponding chemotherapy or immunotherapy was selected as the primary diagnosis. For children with platelet， red blood cell or leukocyte transfusion， myelosuppression after chemotherapy was chosen as the primary diagnosis. The admission for infusion of monoclonal antibody， malignant tumor immunotherapy was selected as the primary diagnosis. The admission for NK cells or mesenchymal stem cells injection， the cell therapy was selected as the primary diagnosis. The admission for the treatment of complications， the corresponding treatment of complications were selected as the primary diagnosis. If the patient died during treatment， the primary malignancy was chosen as the primary diagnosis. Conclusion" When selecting the primary diagnosis， it is important to consider both the purpose of hospitalization and consistency with the primary treatment approach in order to achieve more accurate DRG grouping.

Key words Children；Malignant Tumor；Home Page of Medical Records；Principal Diagnosis；ICD-10 Code

Firstauthor's address Shenzhen Children's Hospital，Shenzhen，Guangdong，518000，China

根据美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库报告，1973年-2010年15岁以下儿童癌症年发病率为155/100万，其中约30%为白血病，20%为颅内肿瘤，10%为淋巴瘤，另外40%主要为各种恶性实体瘤［1］。Kaatsch P的研究［2］表明，作为儿童第二大常见死亡原因，恶性肿瘤在儿童中的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。我国《国家儿童肿瘤监测年报（2022）》指出，2019年-2020年儿童肿瘤平均发病率为125.72/100万，每年新增约3万～4万名恶性肿瘤患儿，儿童恶性肿瘤发病率年均增长率达2.5%［3］。随着医学技术的不断进步，对恶性肿瘤患儿的治疗方式呈现多样化特点。本研究结合主要诊断的选择总则以及恶性肿瘤主要诊断的选择原则，对恶性肿瘤患儿的主要住院目的和治疗方式进行分类，探讨不同住院目的和不同治疗方式下的病案首页主要诊断选择及ICD-10编码，并以案例进行佐证，以期为恶性肿瘤患儿病案首页主要诊断的选择提供参考。

1" 主要住院目的和治疗方式分类及主要诊断选择和ICD-10编码

在ICD-10《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第一卷中，恶性肿瘤主要分类于第二章肿瘤章节（C00～C97）。其中：C00～C75为原发性的特指部位的恶性肿瘤，不包括淋巴、造血和相关组织的恶性肿瘤；C76～C80为不明确的、继发的和未特指部位的恶性肿瘤；C81～

C96为淋巴、造血和相关组织的恶性肿瘤；C97为独立的多个部位的（原发）恶性肿瘤。相应形态学编码为：/3恶性，原发；/6恶性，继发［4］。主要诊断为经医疗机构确诊的主要疾病，总的原则应按照对健康危害最大、花费精力最多、住院时间最久的疾病来进行主要诊断的选择［5］。2016年，原国家卫生计生委发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》［6］指出，恶性肿瘤主要诊断的选择原则为：（1）原发恶性肿瘤伴有转移，如果是首次就医，且此次住院对原发恶性肿瘤进行手术治疗或确诊的，将原发恶性肿瘤作为主要诊断；（2）此次住院即使原发恶性肿瘤仍然存在，但针对继发恶性肿瘤进行手术治疗或确诊的，将继发恶性肿瘤作为主要诊断；（3）此次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗或其他治疗方式的，将放疗、化疗或其他治疗方式的相关诊断作为主要诊断。如果恶性肿瘤患者在治疗期间发生死亡，仍选择原发恶性肿瘤作为主要诊断；（4）此次住院主要是对恶性肿瘤的并发症或恶性肿瘤外的疾病治疗的，将并发症或主要治疗疾病作为主要诊断。结合主要诊断的选择总则以及恶性肿瘤主要诊断的选择原则，本研究对恶性肿瘤患儿的主要住院目的和治疗方式进行分类，并展示了不同住院目的及不同治疗方式下的病案首页主要诊断的选择，见表1。

2" 案例分析

现以实际就医的恶性肿瘤患儿病案首页主要诊断选择及ICD-10编码为例进行佐证：

2.1 案例1及编码分析

案例1：患儿A，男，4岁4个月，因“排便困难1 w，臀部疼痛2 d”入院，辅助检查显示“左侧腹膜后实质性低回声团块，团块大部分位于盆腔”，患儿麻醉下行超声引导下腹膜后（盆腔左侧）肿物穿刺活检术，术后病理结果提示“INI-1缺失性肿瘤，结合形态、免疫组化及影像学符合肾外横纹肌样瘤”。首次住院的出院诊断为“盆腔肾外横纹肌样瘤”。患儿A2022年-2024年先后住院22次，其每个阶段住院的主要诊断选择及编码对比见表2。

编码分析：表2展示了患儿A多次住院治疗的不同阶段。患儿首次就医，对盆腔肿物进行了超声引导下的穿刺活检，确诊为盆腔肾外横纹肌样瘤，故将原发部位的恶性肿瘤即盆腔肾外横纹肌样瘤作为主要诊断。确诊后，患儿在手术前予以环磷酰胺+多柔比星+长春新碱化疗，故将手术前恶性肿瘤化学治疗作为主要诊断。接下来，患儿就原发部位肿瘤行盆腔病损切除术、淋巴结清扫+盆腔引流术，因此将原发部位的恶性肿瘤即盆腔肾外横纹肌样瘤作为主要诊断。手术后，患儿按计划予以术后化疗，故将手术后恶性肿瘤化学治疗作为主要诊断。患儿肿瘤复查时发现第11胸椎变扁并向后凸入椎管、多发胸腰椎病变，考虑为骨转移瘤，并行椎管内占位切除，故将继发部位恶性肿瘤即肾外横纹肌样瘤胸腰椎转移作为主要诊断。按照治疗计划，患儿大量化疗后，除外移植禁忌证，行自体外周血干细胞移植，重建了

造血及免疫系统，仍是对原发恶性肿瘤进行治疗，故选择盆腔肾外横纹肌样瘤作为主要诊断。治疗期间，按计划进行了定期的骨穿，骨髓组织活检提示符合神经母细胞骨髓转移，故将恶性肿瘤化学治疗后的随诊检查作为主要诊断。患儿多次放化疗，出现化疗后骨髓抑制，完善血象检查提示三系减少，故输注红细胞和血小板，因而将化疗后骨髓抑制作为主要诊断。患儿后因反复发热，考虑感染及肿瘤因素，予以美罗培南抗感染治疗，故将肿瘤引起的并发症即脓毒症作为主要诊断。患儿治疗的终末期，肿瘤情况继续进展，家属要求积极挽救化疗，遂予以姑息性化疗，故选择姑息性化疗作为主要诊断。最后，患儿多项监测指标均下降，家属放弃抢救，患儿死亡，属于在治疗期间发生死亡，因此选择原发部位恶性肿瘤即盆腔肾外横纹肌样瘤作为主要诊断。

2.2 案例2及编码分析

案例2：患儿B，女，7岁3个月，两年前因“发热2 d，两系异常”入院，确诊“急性淋巴细胞白血病（B系）”。患儿之前已完成诱导缓解化疗进入维持期，故完善相关检查，排除禁忌后，行单抗免疫治疗，出院诊断为“急性淋巴细胞白血病（B系低危）、恶性肿瘤免疫治疗、继发性免疫缺陷”。患儿后一次入院依约治疗，完善相关检查后行骨髓穿刺术，并予以丙球支持治疗，出院诊断为“急性淋巴细胞白血病（B系低危）”。

编码分析：从患儿B的两次病历可知，前一次患儿来院主要予以单抗免疫治疗，故选择恶性肿瘤免疫治疗作为主要诊断，诊断编码为Z51.800X095。后一次患儿来院主要为免疫治疗后按计划执行骨穿评估，则主要诊断为恶性肿瘤免疫治疗后的随诊检查，诊断编码为Z08.800X002。

2.3 案例3及编码分析

案例3：患儿C，男，13岁11个月，两年前因确诊“急性淋巴细胞白血病（T系高危CR1）”入院，行异基因造血干细胞移植术，术后按计划化疗以及定期骨穿、腰椎穿刺及鞘注以预防中枢神经系统白血病，此次来院按计划执行NK细胞输注治疗以防止疾病复发，出院诊断为“细胞治疗、急性淋巴细胞白血病（T系高危CR1）、异基因造血干细胞移植术后”。

编码分析：患儿C病历显示，患儿住院主要按计划予以NK细胞输注治疗，相应选择了细胞治疗作为主要诊断，诊断编码为Z51.800X002。

3 讨论

ICD-10为国际上统一的疾病分类标准，当患者有一种以上疾病或损伤等情况，其要求临床医师正确选择一个主要情况作为主要诊断。提高恶性肿瘤患儿病案首页主要诊断选择准确率尤为重要，这对于恶性肿瘤患儿病种及手术等医疗数据统计，恶性肿瘤病种、患者疾病谱等监测指标分析，临床研究以及病种付费等都具有重要意义。

分析发现，恶性肿瘤病案首页主要诊断选择存在问题有二：一是临床医师对主要诊断选择原则了解不充分，加之在DRG付费规则推行早期，临床医师对DRG认识不深刻，一味将分值高的疾病诊断作为主要诊断［7］；二是编码人员与临床医师沟通不充分。对此，提出建议如下：第一，强化编码人员和临床医师的培训［8］。对编码人员而言，应熟练掌握ICD-10、ICD-9-CM-3以及ICD-11的编码查找和核对技能，实时了解最新的有关编码规则和病案首页质控要点的通知及规定，深入学习DRG、DIP等医保付费［9］相关知识和病种权重计算机制。对临床医师而言，应深入学习病案首页主要诊断和手术操作的选择原则，以规范填写病案首页诊疗相关信息；充分认识DRG、DIP指标权重的内涵，以实际诊疗为主，避免诊断和手术操作的高套和手术术式的分解等问题。第二，建立编码人员和临床医师的沟通机制。病案首页编码不仅与编码人员有关，同时也与临床医师准确书写病案首页密切相关。建议医疗机构在每个临床科室设立2名～3名病案信息专员，对之进行相关知识培训，在病案编码人员与临床科室医务人员之间架起沟通的桥梁。

参考文献

［1］ 汤静燕.中国儿童恶性实体瘤诊断与治疗现状［J］.中华儿科杂志，2017，55（10）：750-753.

［2］ KAATSCH P.Epidemiology of childhood cancer［J］.Cancer Treatment Reviews，2010，36（4）：277-285.

［3］ 国家儿童肿瘤监测中心.国家儿童肿瘤监测年报（2022）［M］.北京：人民卫生出版社，2023.

［4］ 郭" 超.肿瘤ICD-10编码C00-D48、Z51使用分析［J］.健康必读，2021（10）：261-262.

［5］ 刘爱民.病案信息学［M］.北京：人民卫生出版社，2023：124-125.

［6］ 国家卫生计生委办公厅.关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知［J］.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报，2016（5）：28-35.

［7］ 黄锦航.基于DRGs数据的恶性肿瘤病案主要诊断选择分析［J］.中国卫生标准管理，2021，12（12）：40-43.

［8］ 许剑峰，崔丽英，朱焱华，等.基于ICD-10出院诊断问题分析与改进建议［J］.中国卫生质量管理，2017，24（4）：34-36.

［9］ 龙雨曦，袁向东，黎" 浩.我国医保支付改革下按病种分值付费的探讨与建议［J］.中国卫生质量管理，2022，29（4）：18-20，29.

通信作者：

韩 璐：深圳市儿童医院病案室干事E-mail： hanlu9595@163.com