杵针疗法对乳腺癌术后淋巴水肿病人的影响

2024-12-31刘雅鑫蒋运兰李洁刘芯君田昌英陈思王雪莹

循证护理 2024年14期

Effect of pestle needle therapy on lymphedema patients after breast cancer surgery

LIU Yaxin，JIANG Yunlan，LI Jie，LIU Xinjun，TIAN Changying，CHEN Si，WANG Xueying

School of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610072 ChinaCorresponding Author JIANG Yunlan，E-mail：jyllana@163.com

Keywords breast cancer;lymphoedema;pestle needle therapy;TCM syndrome score;nursing

摘要目的：探讨杵针疗法对乳腺癌术后淋巴水肿病人的影响。方法：选择2022年3月—2023年2月的72例乳腺癌术后淋巴水肿病人，采用随机数字表法分为两组，每组各36例，两组均给予综合消肿疗法，试验组在其基础上采用杵针疗法，干预时长均为4周。观察两组病人干预前及干预4周后的中医证候评分、患肢周径、淋巴水肿纤维化程度。结果：干预4周后，两组中医证候评分和淋巴水肿纤维化程度均有所降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预1周、2周、3周、4周后两组患肢腕横纹上10 cm处周径的组间效应、时间效应、交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患肢腕横纹、肘横纹上10 cm处周径的时间效应、交互效应差异有统计学意义（P＜0.05），但组间效应差异无统计学意义（Pgt;0.05）；两组肘横纹处周径的组间效应、时间效应差异有统计学意义（P＜0.05），但交互效应差异无统计学意义（Pgt;0.05），结论：杵针疗法可缩小乳腺癌术后淋巴水肿病人的患肢周径，改善淋巴水肿纤维化程度及降低中医证候评分。

关键词乳腺癌；淋巴水肿；杵针疗法；中医证候评分；护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.018

乳腺癌的发病率和死亡率保持总体上升趋势，病人疾病负担也逐年增加［1］。然而其术后最常见的并发症为乳腺癌淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL），发生率高达52.12%［2］。病人通常会出现四肢肿胀、发紧、疼痛、活动障碍，并伴有反复发作的蜂窝织炎［3］，这对病人的运动功能和日常生活产生负面影响。淋巴水肿若未适当治疗，可能导致症状加剧并难以恢复。西医目前广泛使用的是综合消肿疗法（complete decongestive therapy，CDT），尽管可以有效减轻水肿，但疗程漫长且存在个体差异。中医外治疗法中，针刺存在穿刺痛和感染等问题，病人可接受度低，操作不易推广。推拿按摩虽然因舒适度易被病人接受，但易使操作者疲劳，腧穴的刺激深度较浅，治疗效果难以持久。杵针是基于中医经络理论和藏象学说，从而结合针刺与推拿按摩优势的一个传统针灸分支，具有取穴精当、手法简易、体感舒适、易于推广的特点，对多种急、慢性病症均有良好的调治效果［4］。西医的淋巴系统与中医经络系统相互联系，杵针既可以疏经活络，又可以促进淋巴系统循环［5］。然而，杵针疗法联合CDT的干预方式鲜有报告。本研究将杵针疗法融合到BCRL病人的康复护理方案，以期为临床杵针疗法干预BCRL提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2022年3月—2023年2月四川省2所三级甲等医院的72例BCRL病人，以1∶1的比例经随机数字表法分成试验组和对照组，各36例。纳入标准：1）年龄为18～75岁的女性病人；2）经病理及生化检查确诊；3）接受全乳腺切除术或乳房保留+腋窝淋巴结清扫术；4）单侧患肢淋巴水肿，且国际淋巴协会淋巴水肿分期为Ⅰ级及以上［6］；5）Karnofsky功能状态评分（Karnofsky Performance Status，KPS）［7］≥60分，预期生存时间超过6个月；6）病人自愿参与并签署书面同意书。排除标准：1）其他肿瘤或病变导致四肢淋巴水肿的病人；2）治疗后出现肿瘤转移，心、肝、肾、造血系统等病变，皮肤存在丘疹、斑疹、溃烂、外伤；3）正在接受放疗、化疗或完成化疗、放疗后3个月内的病人；4）正在使用与本方案冲突的其他药物或治疗方式；5）孕妇、哺乳期妇女。本研究通过成都中医药大学附属医院伦理委员会审核批准（批准号：2022KL-106），所有研究对象均知情同意，自愿参与本研究。本研究采用公式n1=n2=2×［（Zα/2＋Zβ/2）×σ/δ］2［8］进行样本量估算。以治疗后的患侧上肢周径均值为样本估算量的指标，设定α=0.05，β=0.10，考虑20%失访率，得出样本量为72例，每组36例。本研究纳入BCRL病人69例，对照组34例，试验组35例。试验组脱落1例病人（病人因工作需求退出）；对照组脱落2例病人（病人因经济收入、绷带过敏退出）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

根据2020年国际淋巴协会共识［6］，对照组给予由皮肤护理、淋巴通路疏通、瘢痕组织舒缓、淋巴引流、空气压力波治疗、绷带包扎和功能训练组成的改良版综合消肿疗法。每日1次，每次90 min，1周5次，共干预4周。

1.2.2 试验组

给予综合消肿疗法和杵针疗法干预。通过参考《杵针治疗学》［9］及相关文献，并咨询2名针灸专家、2名杵针专家、2名中医临床护理专家确定相关穴位：身柱八阵、至阳八阵、腰背部河车路（阳命段）、胸腹部河车路（膻阙段）、手三阴和手三阳经（肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷、外关、阿是穴等淋巴管汇集的腧穴，并添加1个或2个与症候相关的腧穴）。每日1次，1次120 min，其中综合消肿疗法90 min，杵针疗法30 min，1周5次，共干预4周。操作方向遵循向心性，操作力度据病人的承受能力决定，勿过度用力和双向往返干预，具体操作方法如下。

1.2.2.1 第1步：激活经络

以金刚杵为引，在胸腹部河车路（膻阙段）区域行开阖手法1 min或2 min（开即杵尖紧贴穴位皮肤，逐渐用力向下；阖即将缓慢抬起杵针，使其不脱离皮肤），再采用五星三台杵行点扣手法（即反复叩击穴位）进行3个循环。其次，患侧上肢与躯干呈10°夹角，依次在手腕、肩关节行开阖和点扣手法，刺激手三阴经和三阳经的腧穴（肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、阿是穴等）。

1.2.2.2 第2步：通经行水

通过奎星笔行分理法（即杵针柄或杵尖紧贴穴位皮肤，左右方向为分，上下方向为理）在肘横纹以上部分（上段）、腕横纹至肘横纹（中段）、腕横纹以下部分（下段）三段分别操作5～8次，然后依次点扣臂臑、曲池、外关1 min或2 min。操作过程中要注意从上至下、向心性单方向，且中段要包含上段的下1/3，下段要包含中段的下1/3。然后翻转病人的患肢，沿着太阴、厥阴、少阴的手三阴经腧穴，在内关、尺泽、极泉行点扣手法1 min或2 min，重复5～8次。最后按病人的不同中医证候增加腧穴，先用点扣手法1 min或2 min，再行升降手法（杵尖贴紧腧穴，上推为升；下退为降）1 min或2 min，其中气滞血瘀取配穴足三里；痰湿困脾取配穴三阴交；湿热壅盛取配穴阴陵泉；脾肾两虚取配穴丰隆穴和涌泉穴。

1.2.2.3 第3步：引水归源

采用七曜混元杵行运转手法5～8次，部位、顺序、方法同第2步。然后让病人双肩平放，俯卧露出肩胛区域，从内向外沿患侧肩胛冈三线行运转法5～8次，并依次点扣肩髃、臂臑、肩井、肩贞、大椎等腧穴。

1.2.2.4 第4步：从阳引阴

操作者位于病人患侧，协助病人取俯卧位，于身柱八阵穴、至阳八阵穴、腰背部河车路（阳命段）行升降法、运转法、分离法5～8次，并在大椎、身柱、至阳、命门、肺俞、脾俞、肾俞、膀胱俞行点扣法1 min或2 min。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候评分

参照国家卫生部《中药新药临床研究指导原则》［10］制定，包括酸胀感、疼痛感、紧绷感、凹陷、皮肤状况、其余症状（便溏、腹泻、腰膝酸软等）、舌象、脉象8个维度，每个症状按正常、轻度、重度、重度症候分别计0、2、4、6分，总分48分，分别于干预前、干预4周后评价。

1.3.2 患肢周径

于干预前、干预1周后、2周后、3周后、4周后测量患肢周径，包括腕横纹、腕横纹上10 cm、肘横纹、肘横纹上10 cm 4个点。

1.3.3 淋巴水肿纤维化程度评分

参照2020年国际淋巴协会共识［6］于干预前、干预4周后对两组患肢淋巴水肿纤维化程度进行评分。1级：肢体抬起或按压时，出现轻度的软组织变形；皮肤质地如海绵样或中等坚固，计1分。2级：软组织的硬度及密度轻微增加；皮肤会出现纹理改变，呈现内部拉开的“紧绷感”，计2分。3级：软组织的硬度和密度显著增加，皮肤的“紧绷感”非常明显，计3分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26 0软件进行统计分析。服从正态分布且方差齐性的定量资料用均数±标准差（x±s）描述，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的定量资料采用中位数和四分位间距［M（Q）］描述。非正态分布的定量资料或等级资料采用Mann-Whitney U秩和检验。患肢周径指标比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较（见表1）

2.2 中医证候评分（见表2、表3）

2.3 患肢周径（见表4）

2.4 淋巴水肿纤维化程度评分（见表5）

2.5 安全性评价

研究过程中，试验组无BCRL病人发生与杵针相关的不良反应，说明杵针疗法应用于BCRL病人的安全性高。

3 讨论

3.1 杵针疗法干预BCRL病人具有一定的优势

中医将BCRL归属于“脉痹”等范畴，与肺脾肝三脏有关，认为BCRL为本虚标实，正虚为根本，瘀血、气滞、水湿为主要的病因，可相互作用与转化［11］。针对淋巴水肿病人，相关循证研究确认了针灸疗法能有效减轻疼痛、改善生活质量，但会损坏皮肤增加感染［12］。周家同等［13］在综合消肿疗法的基础上采用复方精油穴位按摩（手厥阴心包经和手阳明大肠经）联合微波理疗治疗BCRL病人，干预8周后试验组患肢水肿程度、中医症状得分以及患肢水肿纤维化程度评分明显优于对照组，但耗时耗力，疗效持续时间短，停止按摩后淋巴水肿易复发。杵针疗法是一种以中医经络和藏象为基础的治疗方法，选择点叩、升降、运转、开阖、分理手法，准确刺激人体一定部位或穴位从而达到治病的目的［9］。杵针疗法已广泛应用于内、外、妇、儿、五官等方面，对中风、胃脘痛、失眠、痹症、郁证、乳痈等病症具有良好的疗效，且安全性高，无不良反应出现［14-15］。

3.2 杵针疗法干预BCRL病人的选穴依据

本研究表示，杵针作为一种中医特色疗法，能有效改善BCRL病人的患肢周径、淋巴水肿纤维化程度。乳腺癌病人术后发生淋巴水肿多为阳气亏虚、阴寒凝结所致［16］。由于督脉为“阳脉之海”，其总督一身之阳气，又络阴经，沟通阴阳，总摄诸经，因此传统杵针主要刺激督脉穴。通过杵针可以增强阳气运行，促进周身气血运行，从而增强阳气温运，提升人体正气，引阳达络，水液运行无碍［17］。本研究中试验组治疗效果较对照组明显，其中身柱穴归属督脉；至阳八阵穴为督脉阳气最盛的五穴之一；阳命段属腰背部河车路与督脉相交汇的中线段。手三阴三阳经是人体上肢的重要组成部分，肩髃为手阳明、手足少阳经、阳跷的交会穴，能温经通脉、推动阳气；臂臑为手阳明、手足太阳经、阳维脉的交会穴；曲池为手阳明大肠的交会穴，可疏通静脉；手三里属手阳明大肠经，滋补后天之本，气血旺盛，濡养患肢；外关归为手少阳三焦经属八脉交会之穴，且与阳维脉相通，有活络止痛解痉之效；合谷归为手阳明大肠经之原穴，可调控阳明经之气血。

3.3 杵针疗法可改善BCRL病人的中医证候评分

杵针疗法可改善BCRL病人的中医证候评分，与詹静等［18］认为腹部针灸可以论治气滞血瘀证、脾虚湿困证、肝郁气滞证BCRL的观点一致。其原因在于杵针疗法行杵于膻阙河车路（胸腹部），可疏肝理气、健脾补肾，从而调理肝、脾、肾等脏腑功能；“任督二脉通，则百脉通”，杵针行杵于身柱八阵穴、至阳八阵穴、腰背部河车路（阳命段），疏通任脉和督脉，温养阳气，滋养五脏六腑，故而中医证候评分有所下降。

3.4 杵针疗法可减小BCRL患肢周径，改善淋巴水肿纤维化

BCRL病人的临床症状以肢体肿胀、麻木为主。试验组患肢腕横纹、腕横纹上10 cm、肘横纹、肘横纹上10 cm处周径下降幅度在第2周、第3周均大于对照组，可能原因为与柔和的徒手淋巴引流法相比，杵针更用力、均匀、深入，更有效地松弛深层粘连的组织和筋膜，降低组织间液的压力，加速淋巴液的回流，肢体水肿消退迅速，淋巴水肿纤维化程度降低，与韩玉静［19］研究不一致。命门八阵可温脾补肾，具有气血调补的功效［20］，至阳八阵可调理脾胃功能［21］，河车命强段可强肾填精［22］。杵针疗法在八阵穴、河车路行杵，调节肺脏、脾脏、肝脏，使水液运化恢复正常，疏经活络的同时可利水消肿。

4 小结

综上所述，本研究初步证实杵针疗法联合综合消肿疗法对BCRL病人的中医证候评分、患肢周径、淋巴水肿纤维化程度的改善作用优于综合消肿疗法。这项研究也存在一定的局限性，仅包含2所医院的BCRL病人，样本量偏小，并未进行远期随访观察。因此建议未来开展多中心、大样本量的前瞻性临床研究，并延长病人的随访时间。

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（收稿日期：2024-01-08；修回日期：2024-06-22）

（本文编辑贾小越）