人工血管移植物内瘘护理知信行问卷的编制及信效度检验

Development and reliability and validity testing of a knowledge，belief，and practice questionnaire for nursing of artificial vascular graft fistula

ZHANG Fan，YANG Xue，LI Min，ZHANG RuyuanThe People′s Hospital of Leshan，Sichuan 614000 ChinaCorresponding Author ZHANG Fan，E-mail：387394@qq.com

Keywords arteriovenous graft;knowledge，belief，and behavior;nursing;reliability;validity

摘要 目的：编制人工血管移植物内瘘护理知信行问卷并检验其信效度。方法：以知信行理论为指导，通过文献回顾、专家咨询、预调查后形成初始问卷。采用便利抽样方法，选取440名血液净化护士进行调查，采用Cronbach′s α系数、重测信度、内容效度等对该问卷进行评价。结果：人工血管移植物内瘘护理知信行问卷由知识、信念、行为3个维度及36个条目构成。总问卷及知识、态度、行为维度的内容效度分别为0.925，0.909，0.922，0.929，Cronbach′s α系数分别为0.947，0.983，0.887和0.858，重测信度为0.968。结论：本研究编制的问卷具有良好信效度，可作为评价护士人工血管移植物内瘘知信行现状的研究工具。

关键词 人工血管移植物内瘘；知信行；护理；信度；效度

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.016

血液透析是我国终末期肾脏病主要的肾脏替代方式［1］。功能良好的血管通路是维持性血液透析病人进行血液透析治疗的前提，被称为维持性血液透析病人的生命线［2］。临床常用的透析血管通路主要包括自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）、人工血管移植物内瘘（arteriovenous graft，AVG）和留置中心静脉导管（central venous catheter，CVC）［3］。目前，血液透析病人透析龄延长，新发病人中高龄、糖尿病、高血压、肥胖比例增加，导致血液透析病人无法建立自体动静脉内瘘的问题日益突出［4］。因此，使用AVG作为长期透析通路的比例升高，但AVG本身具有手术难度大、费用高、感染及栓塞风险高等特点，同时AVG与自体动静脉内瘘在护理上并不完全相同。因此，正确规范的AVG护理是延长AVG寿命，减少并发症的重要措施［5］。目前，关于自体动静脉内瘘以及AVG护理能力测评工具缺乏，现有测评工具多为病人动静脉内瘘自我管理量表［6-7］，未发现护士在AVG护理知信行状况的测评工具，这将影响对AVG护理现状的评估工作和制定针对性的培训方案，直接或间接影响血液透析病人AVG护理质量。鉴于此，本研究通过构建AVG护理知信行问卷，皆在科学了解护士AVG护理知信行状况，为临床开展针对性干预措施提供参考。

1 研究方法

1.1 理论框架

本研究将知信行理论（知识、态度/信念、行为）运用于AVG护理问卷编制，知信行理论将人类行为的改变划分为3个连续过程：获取知识，产生信念和形成行为［8］，其中知识是基础，信念是动力，行为是目标。认知影响态度，态度决定行为，启示护理人员只有具备AVG的相关知识与技能，并认识到这些知识和技能在AVG管理中的重要作用和有信心的信念，才可能更好地去管理AVG，进而提升AVG维护质量。

1.2 初始问卷编制

1.2.1 组建课题研究小组

课题组由5名组员构成，其中护理硕士导师1名，硕士护士2名，本科护士2名。硕士学位护士主要任务是文献查阅、设计编制函询问卷；本科护士主要是发放和回收函询问卷、结果汇总分析等；硕士导师主要负责遴选咨询专家、初步拟定条目池。

1.2.2 检索文献

以“透析/血液透析/血管通路/动静脉内瘘/移植物内瘘/人工血管”“dialysis/hemodialysis/arteriovenous access/arteriovenous fistula/AVF/AVG”分别为中文和英文检索词，在欧洲最佳实践指南网、美国肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）指南网、中国国家卫生健康委员会官方网站、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库、中国知网、PubMed、Elsevier、Web of Science等中英文数据库检索相关指南和文献，检索时限为建库至2022年12月。课题组反复阅读最新指南和相关文献［9-14］，基于知信行理论从AVG知识、态度、行为建立条目，初步形成条目池。

1.2.3 建立条目池

课题组将AVG护理知识、态度、行为3个维度确定为一级指标；二级指标为AVG建立和穿刺，评估和监测，并发症预防相关的知识、态度、行为；三级指标是问卷的具体条目，结合文献构建了初期条目池。随后邀请2名血液净化护理专家、2名透析血管通路临床专家、1名肾脏内科医疗专家针对形成的初期条目池进行专家焦点小组讨论，对问卷进行补充和修订，由研究者发放初始问卷，1名护理人员现场记录专家意见，将收集的意见进行汇总整理，结合文献回顾，形成了3个维度、共44个条目的函询问卷。

1.3 德尔菲专家函询

本研究采用德尔菲法修改问卷以确保问卷研制的质量，共有15名专家参与了2轮专家函询，邀请专家对问卷组成结构、条目内涵等各方面进行审阅。研究专家来自8所三级甲等医院和2所医学院校，其中从事血液净化临床护理管理者6名，血液净化临床护理护士5名，从事血液透析通路工作的临床医生2名，从事护理研究工作的专家2名；男2名，女13名；年龄30～47（39.27±5.95）岁；工作年限（20.41±5.52）年；副高级及以上职称7名；硕士及以上学历6名。专家通过函询表对问卷条目的重要性进行评价并提出修改意见，专家函询表采用Likert 5 级评分法，“非常不重要”“不重要”“不确定”“很重要”“非常重要”，依次计1、2、3、4、5分。

2轮专家函询均发出15份问卷，回收有效问卷15份，有效问卷回收率为100％，说明专家积极度较高。函询问卷发放形式为电子邮件。综合专家意见，以同时满足重要性均数＞3.5分和变异系数＜0.2为指标筛选标准，若专家提出条目补充或删除意见，课题小组结合专家意见进行充分讨论和查阅文献后对条目做出修改［15］，共删除4个条目，新增1个条目，修改3个条目，得到知识、信念、行为共41个条目的AVG护理知信行初始版问卷。

1.4 预调查

采用便利抽样法，2023年1月分别选取1所四川省三级医院、二级医院独立透析中心，共50名血液透析护士作为研究对象进行预调查，了解调查对象对量表的理解度，根据调查结果对初始版本的语言和内容进一步调整。纳入标准：1）取得护士执业资格证书的注册护士；2）在血液净化工作＞3个月。排除标准：1）实习、进修人员；2）休假的护士。调查对象均知情同意，自愿参与本研究。

1.5 正式调查

1.5.1 研究对象

本研究采用2轮研究对象抽样，根据信效度分析要求［16］，样本量为问卷条目数的5～10倍；行验证性因子分析时样本量＞200例。按照专家函询后的问卷条目的10倍估算样本量，并且考虑10％的无效问卷，样本量至少为41×5×1.1=225.5≈226。本研究共发放问卷440份，纳入及排除标准同预调查。本研究已经我院医学伦理委员会批准，批准号：乐市医院伦理委［2021］011号。

1.5.2 调查工具

1）一般资料调查表，包括护士的年龄、性别、学历、医院等级、工作年限、技术职称、培训经历等。2）经2轮专家函询后的AVG护理知信行问卷初稿，包括41个条目，其中知识维度17个条目（K1～K17）为选择题，答对计1分，答错或不确定计0分。态度维度（12个条目，A1～A12）和行为维度（12个条目，B1～B12）采用Likert 5级评分法，1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”。

1.5.3 调查方法

本研究征得各所医院管理部门同意后，在各血液净化中心负责人协调下，调查问卷通过问卷星平台发放，通过将调查问卷二维码及调查说明发放到各血液净化护士工作群，参与者确认符合纳入及排除标准、阅读知情同意书，并勾选“同意参与调查”后填写问卷。问卷设置每个微信号只能作答1次，填写完整，才能提交。填写时间约5 min。回收问卷后，课题组对问卷的质量进行清洗，条目选项明显一致者、条目作答时间＜1 min视为无效问卷。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0和AMOS 24.0对数据录入与分析。问卷项目分析采用临界比值法、相关系数法、删除项后Cronbach′s α系数法、因子分析法。采用探索性因子分析、验证性因子分析、内容效度指数评价效度。采用内部一致性信度、折半信度、重测信度进行信度分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

于2023年2月—3月，采用便利抽样法选取6所医院（四川省乐山市、成都市三级医院2所、二级医院2所，独立透析中心2个）的血液净化护士进行第1轮问卷调查，该轮调查数据用于项目分析、探索性因子分析。共发放220份问卷，回收有效问卷202份，有效回收率为91.8％。其中男11人（5.4％），女191人（94.6％）；年龄21～57（31.2±6.45）岁；学历：专科103人（51.0％），本科96人（47.5％），硕士3人（1.5％）；职称：护士41人（20.3％），护师100人（49.5％），主管护师53人（26.2％），副主任护师及以上8人（4.0％）。于2023年4月—5月，选取6所医院（四川省乐山市、眉山市三级医院2所、二级医院2所和独立透析中心2个）的血液净化护士进行第2轮问卷调查，该轮调查数据用于内容效度分析、验证性因子分析、拟合优度及信度检验。共发放220份问卷，回收问卷203份，有效回收率92.3％，其中男8人（3.9％），女195人（96.1％）；年龄21～53（33.4±5.45）岁；学历：专科93（45.8％）人，本科108（53.2％）人，硕士2（1.0％）人；职称：护士54人（26.6％），护师85人（41.9％），主管护师55人（27.1％），副主任护师及以上9人（4.4％）。

2.2 专家函询结果

2轮函询的专家权威程度系数（Cr）均为0.882。第1轮函询的肯德尔协调系数为0.867（Plt;0.05），第2轮函询的肯德尔协调系数为0.896（P＜0.05）。本研究综合2轮专家函询意见，删除4个条目，修改3个条目，增加1个条目。

2.3 项目分析结果

2.3.1 临界比值法

答题按总分高低排序，得分前27％为高分组，后27％为低分组，将临界比值＜0.3或P＞0.05的条目予以删除。结果显示，所有条目临界比值比为2.09～4.81，差异有统计学意义（P＜0.05）予以保留。

2.3.2 总量表与各维度的相关系数

条目B5与总分的相关系数＜0.4，且差异无统计学意义，考虑删除，条目A1、A2、A3、A5、A7、A12、B1、B5、B6、B7、B10与总分的相关系数＜0.4，差异有统计学意义；其余条目与总分的相关系数为0.413～0.845，差异均有统计学意义（P＜0.05），予以保留。

2.3.3 量表的Cronbach′s α系数

条目A12“修正后的项目总相关”栏的数值＜0.4，删除后态度维度的Cronbach′s α系数由0.784变为0.821，考虑删除A12，条目B5、B6“修正后的项目总相关”栏的数值＜0.4，删除后行为维度的Cronbach′s α系数由0.828变为0.833，考虑删除B5、B6。

2.3.4 共同性与因素负荷量

通过主成分分析法抽取共同因素，条目共同性值为0.242～0.861，条目B2因素负荷量为0.377（＜0.40），条目B1因素负荷量为0.298（＜0.40），其他条目因素负荷量为0.431～0.905，考虑删除B1、B2。综合考虑项目分析结果，删除“满足≥2条删除标准”的条目，最终删除A12、B5、B6、B1。

2.4 效度

2.4.1 内容效度

各条目的内容效度指数（I-CVI）为评价条目得分为4分或5分的专家人数占比，条目内容效度较优时，I-CVI＞0.75；问卷平均内容效度指数（S-CVI）为所有（I-CVI）的平均数，内容效度指数较优时S-CVI＞0.80［17］，本问卷知识、态度、行为3个维度的S-CVI分别为0.909，0.922，0.929，总体S-CVI为0.925，各条目的I-CVI为0.887～1.000，提示问卷的内容效度较好。

2.4.2 结构效度分析

2.4.2.1 探索性因子分析

采用主成因分析法进行探索性因子分析量表的结构效度，结果显示KMO值为0.927，Bartlett球形检验的P＜0.01，表明问卷各条目间适合进行因子分析。运用最大方差正交旋转主成分分析法，抽取3个特征根＞1的公因子，累计方差贡献率为65.42％。条目A3“我认为首次AVG穿刺时，做好评估并制定穿刺图谱不必要”因子载荷＜0.4，予以删除。删除后问卷各条目载荷见表1。

2.4.2.2 验证性因子分析

采用结构方程模型进行验证性因子分析，运用AMOS 24.0模型检验分析，使用最大似然法进行拟合估计，初始模型的适配度不佳，依据修正指数（modification indices，MI）提示对残差进行调整，最终验证性因子分析模型各项适配度指标均在适配值范围内，拟合度良好。验证性因子分析结果显示，模型基本适配（模型图见图1，模型拟合结果见表2）。知识、信念、行为3个维度的平均方差萃取值分别为0.614，0.678，0.638，均＞0.5；知识与态度、行为的相关系数为0.35，0.26，态度与行为的相关系数为0.52，各变量平均方差萃值均大于该变量与其他变量的相关系数，表明问卷已达到区分效度的标准。问卷各维度组合信度分别为0.964，0.954，0.946，均＞0.7，表明问卷具有较好的聚合效度。

2.5 信度

问卷总体及知识、态度、行为各维度折半信度为0.973，0.989，0.849，0.915。问卷重测信度为0.968，3个维度的重测信度分别为0.904，0.918，0.856。问卷总体的Cronbach′s α系数为0.947，3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.983，0.887和0.858。

3 讨论

3.1 AVG护理信行问卷编制流程科学

本研究基于知信行理论框架支撑，通过国内外文献检索、专家咨询形成量表条目池，经德菲尔专家函询筛选和修改，专家权威系数高，参与度高，函询结果可靠。本研究采用临界比值法、相关系数法、Cronbach′s α系数法对问卷条目进行分析筛选最终形成了36个条目的问卷，符合问卷编制的思路和方法，流程科学［18］。本问卷整体Cronbach′s α系数为0.947，3个维度的 Cronbach′s α系数分别为0.983，0.887和0.858，均＞0.80提示该测评工具内部一致性较好，本问卷折半信度为0.973，重测信度为0.968，提示本测量工具各条目之间的具有较好的可靠性和稳定性，问卷信度良好。

效度代表测量结果的准确性和可靠性。其中内容效度是对测量目的或测量内容的反映程度。本研究中问卷S-CVI为0.925，各条目的I-CVI为0.887～1.00，问卷内容效度较好。结构效度是指一个测验实际测到所要测量的理论结构和特质的程度，本问卷通过探索性因子分析结果显示：条目因子载荷值均gt;0.4，累积解释方差贡献率为65.42％，构建验证性因子分析模型，由模型拟合系数表可知，拟合指标均达到模型拟合标准，说明各条目在公因子的分布与问卷设计时的理论框架基本相符合，结构较完整，提示本问卷的结构效度较好。

3.2 AVG护理知信行问卷可为干预措施的制定提供参考依据

功能良好的血管通路是血液透析病人生命线，当病人自身血管资源耗竭，AVG是病人唯一的选择，但其高并发症一直是临床工作的困扰。研究表明，良好的穿刺维护护理可以提高AVG的通畅率［19］。因此，精准地评估护士AVG护理现状尤为重要。目前，国内外尚缺乏对于护士AVG护理能力的评估工具，限制了对护士AVG护理知信行水平的量性研究，不能准确把握有效分析现状以及对临床实践中障碍因素进行查检，难以形成规范化、针对性的干预策略。而本问卷通过科学的编制，良好的信度和效度检验，以血液净化护士为评估对象，聚焦于AVG全周期护理，其中知识维度的条目客观评估护士对AVG建立和穿刺的规范，评估和监测的规范，AVG并发症预防及处理规范等知识掌握程度；态度维度可以评估护士对AVG规范护理的重要性认识情况；行为维度能评价护士在临床实践中对AVG重点环节规范护理行为的依从性。使用本问卷一方面能客观了解护士AVG护理现状，分析其影响因素，从而进一步科学研究、护理管理方案的构建；另一方面也可以用于评价相关干预策略改进成效，有利于不断修订和完善干预策略，从而提升血液净化护士对AVG护理能力，保障病人安全，具有较好的临床应用价值。

4 小结

本研究构建的AVG护理知信行问卷涵盖内容较全面，编制过程符合科学量表编制流程。经信效度检验，量表信效度良好，可作为评价护士AVG护理知信行护理现状的研究工具。本研究也受到研究地点的限制，样本选择具有一定的局限性，期待今后扩大量表使用区域和样本量，对问卷进一步验证与完善。

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（收稿日期：2023-11-13；修回日期：2024-04-23）

（本文编辑贾小越）

基金项目 乐山市科技计划项目，编号：22SZD061；21SZD083

作者简介 张帆，副主任护师，本科，E-mail：387394@qq.com

引用信息 张帆，杨雪，李敏，等.人工血管移植物内瘘护理知信行问卷的编制及信效度检验［J］.循证护理，2024，10（14）：2566-2571.