国外护士在腹膜透析领域处方权的研究现状

Current situation of study on the nursing prescribing in peritoneal dialysis field abroad

TANG Wenting，DAI Dongmei，CHEN Yunxiao，YU WenjingSchool of Nursing，Shandong First Medical University，Shandong 271016 China

Corresponding Author DAI Dongmei，E-mail：ddshlms@163.com

Keywords peritoneal dialysis;specialized nurse;nursing prescribing;nursing clinic;review

摘要 对国外护士在腹膜透析领域处方权的行使现状以及国内腹膜透析专科护士门诊现状进行综述，以期为下一步开展该领域护士处方研究提供理论依据。

关键词 腹膜透析；专科护士；护士处方权；护理门诊；综述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.010

《2020世界卫生统计报告》显示，全球死亡病因居第10位的为肾脏病［1］，2020年我国终末期肾脏病病人总数达到了100万～200万人［2］，患病人数呈现逐年增长趋势［3］。终末期肾脏病时肾功能严重受损，病人需要透析治疗维持生命，孙禾奇等［4］研究发现，腹膜透析病人的生活质量较血液透析病人更优，病人只需定期随访检查避免并发症发生，专科护士承担起健康教育者、营养师、治疗师等多重角色［5］。国外护士拥有处方权，不仅有效降低了医疗成本，还提高了护理工作的自主性和灵活性［6］，护士处方不能简单理解为类似医疗诊疗的权限，需要从护理的角度出发，开展研究具备护理专业特色的护士处方，国内学者已对本土化护士处方内容及形式进行了研究探讨，尚未涉及腹膜透析领域。因此，本研究基于国外护士在腹膜透析领域处方权的行使现状以及国内腹膜透析专科护理门诊开展现状进行系统分析和综述。

1 国外护士处方权现状

1969年美国爱达荷州首次引入护士处方权，英国、加拿大、爱尔兰等国先后实施，并给予法律支持和保障，规定了护士开处方的资质与开具药物的范围等，每个国家的处方形式及内容不尽相同［7］。

1.1 护士处方资质

国外对于授权护士处方资质的学历规定各有不同。美国在全球范围内率先发展高级实践护士，1991

年成立了资质认证机构—美国专科护士认证委员会（The Accreditation Board for Specially Nursing Certification）［8］，美国对高级实践护士的要求至少是在相应护理领域学习掌握用药并取得硕士学位的注册护士，在2004年决定逐渐转变为取得博士学位作为申请护士处方的入门资格［9］；英国的开业护士尚不需要硕士学位，具有申请资格的护士在完成26 d处方课程的培训后，考核合格即可上岗［10-11］；爱尔兰同英国一样尚不需要硕士学位，具有3年以上工作经验的注册护士都有资格接受主管当局批准的处方课程的培训，在完成规定的6个月培训后获得护士处方师证书即可进行审核注册［9］；加拿大首都渥太华在1990年成为第1个获得护士处方权的城市，同样准许取得硕士学位的开业护士开展处方工作［12］。

1.2 护士处方的权限

各个国家对于护士处方权限也有不同的限定。美国的护士处方形式主要为独立处方或补充处方，行使独立处方的护士可以在没有医生参与的情况下直接诊断病情和开具处方，承担诊断和开具处方的全部医疗责任；行使补充处方的护士须在医生的指导或授权下开具某些药物的处方［13］，美国各州没有限制护士开具法律允许的处方药，只是对大麻、海洛因、可卡因、地西泮、苯巴比妥等66种管制药物的使用有不同的规定［14］。英国护士开具处方的形式与美国相似，在2006年扩大了独立处方开业护士的处方权范围，使其可开具在《英国国家药品集》（British National Formulary）中被准予的药物和部分受管制的药物如巴比妥类药物和部分阿片类药物［15］，可以不在医生的指导下独立执业，拥有与医生同样的处方权限；补充处方开业护士需在医生完成相关诊疗后，开具处方集中所涵盖的药品和一些管制药品，护士对药物的用法用量均可以单独作出决策［16］，此外在英国拥有处方权的护士会有一个个人ID号，以便于追踪开具过的处方［9］。爱尔兰护士处方师也配备了开具处方的个人账号［17］，2007年爱尔兰正式为护士处方师提供法律支持，允许护士处方师开具法律允许范围内全部药物包括某些管制药物；加拿大之所以允许护士开处方，主要是由于其医疗资源稀缺，护士拥有处方权可以减少医生的工作量，从而满足医疗资源匮乏地区病人的就医治疗需求，护士可以独立进行疾病诊断、开具检查和药物，2012年法律批准可以授权护士开具受管制药物如芬太尼等阿片类药物［12］。

1.3 护士处方在腹膜透析领域的使用

国际护士协会（International Council of Nurses，ICN）于2021年9月发布了全球首部关于护士处方的指南——《护士处方权指南》（Guidelines on Prescriptive Authority for Nurses），将护士处方归纳为独立处方、补充处方、结构化处方、紧急给药处方以及用药时间与剂量处方5种处方形式，但根据各国国情政策有所差异［7，18］。在腹膜透析领域，不同国家对于护士处方的管理和授权有不同的规定。

美国护士平均1 d的处方量能达到20余次［19］，止痛药、抗炎药、抗生素、局部类固醇外用药物、镇痛药、激素类药物、降压药、心血管类药物和糖尿病药物都是最常开具的处方药物类型［20］，在美国大约有10%的终末期肾病病人维持家庭腹膜透析，每月随访检查1次或2次，负责管理腹膜透析病人的护士可以独立开具包括肝素、庆大霉素乳膏、抗生素、促红细胞生成素、骨化三醇、血管紧张素转换酶抑制剂、降血脂药、阿司匹林、维生素D、铁剂、磷酸盐黏合剂和胰岛素等药物的处方［21-24］，可以根据病情进展动态调整药物剂量，开具腹膜透析相关实验室检查以便筛选病人的阳性指标进行干预治疗［25］。英国相关研究发现，开设肾脏专科护理门诊可以延缓病人病情进展，肾脏专科护理门诊腹膜透析项目大多直接由护士主导，护士除为病人及家属提供基本的健康教育与操作培训外，还会定期安排家访或门诊随访，提供心理支持护理，根据治疗情况延续处方使用或变更处方的使用剂量/使用时间、协调病人在社区与医院的治疗护理、评估透析情况与并发症等［26-27］。爱尔兰护士处方师独立管理肾性贫血，但需要与主管医生协商制定贫血管理方案，他们可以开具促红细胞生成素和铁剂，自行把控用药剂量，维持病人的血红蛋白和铁指数在最佳水平，护士处方师一般每月复查1次病人的血常规情况，根据结果调整促红细胞生成素和铁剂用量，进行贫血护理的健康教育［28］。加拿大肾病领域的开业护士也可以独立管理肾性贫血的病人，进行如评估病人病情、开具检查、判读检查结果、开具或调整药物剂量如促红细胞生成素或铁剂等工作［29］。

2 国内腹膜透析专科护理门诊现状

高凤莉等［30］于2017年对我国330所三级医院护理专科门诊开设情况的调查结果显示，腹膜透析护理门诊开设数量排名位于第5位。腹膜透析专科护士坐诊护理门诊培训腹膜透析知识与操作、维护管路、评估透析情况、观察伤口并发症等，护士在此过程中承担了营养师、咨询师等多重角色，起到了分担医疗压力与缓解医疗资源的作用，提高了透析病人居家透析质量与生存质量，满足了病人延续护理服务的需求，有利于提高专科护理技术，提升专科护理质量［31-32］。陈香美院士曾提到我国腹膜透析病人病例数逐年增长，良好的门诊管理对于提高病人透析质量及生存质量十分重要［33］。丁舒等［34］调查研究显示，69.3%的专科护士认为如果独立坐诊时不具备处方权，涉及药物使用或检验检查时往往需要病人转至医疗门诊挂号，无法独立开出处方在一定程度上影响了护理门诊工作的开展。侯小莉等［35］调查三级甲等医院护士对处方认知情况，结果显示被调查的专科护士共同认为应该在专科领域内授予一定范围的处方权，处方权不仅可以让护士利用专业技能提升工作价值感，还可以在一定程度上缓解就医难的压力。

3 展望

3.1 搭建腹膜透析专科护士发挥专业价值的平台

虽然腹膜透析护理门诊数量排名第5位，但开设数量远远少于经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）护理门诊、伤口造口护理门诊等，仅占所调查医院的15.8%［30］，可见腹膜透析专科护士的专业价值还未得到充分的施展与体现。在美国开业护士可以开办诊所，提供医疗卫生服务，包括护理治疗、开具慢性病治疗处方和健康教育等，不光体现了医疗资源的合理分配，还凸显了护理人员劳动价值［36］。由于临床医学与护理学在疾病治疗与康复指导的差异性，临床护理管理者应积极调动领导力鼓励护士将理论与实践相结合，通过成立专科护理门诊的方式不断地积累临床经验，为医院创造经济、社会效益，加快护理专业发展的步伐［37-38］。

3.2 拓宽腹膜透析专科护士护理门诊的权限

英国在全国范围内实施护士处方之前，有研究表明，部分医生对护士处方持消极态度，认为具有处方权的护理工作会失去护理的本质［39］，但随着护士处方的实施落地，不但为病人提供便利，还分担了医生的工作量，逐渐得到医生肯定［40］。国内一项研究表明，医护一体化管理有利于提升腹膜透析病人生活质量与满意度［41］，可从医护合作的角度为切入点，在政策许可的情况下尝试探索护士处方的可实施性，建立保障护士处方准入、行使、考核的法律条文，以满足我国居民日益增长的健康需求。

3.3 夯实腹膜透析专科护士的专业知识

国外一项研究发现，医生对护士处方的接受程度取决于开具处方护士的临床经验和水平［42］。另一项研究表明，护士只要接受过足够的药理学知识培训，在展开处方工作后就可以逐渐提升开具药物处方的经验和能力［10］。由于我国护士普遍缺乏药理学知识的系统学习，因此，应着重考量护士对药物知识的掌握程度［43］。王秀娟等［44］已完成对我国护士药物处方临床实践培训方案的构建，可为腹膜透析专科护士药物临床实践培训学习纲要提供参考。

4 小结

给予护士处方权不仅可以平衡医疗资源，还能反映护士的决策水平，提供有质量的全人照护及关怀，充分发挥护理专业价值，满足社会大众的就医需求，用知识、创新及有活力的高品质护理为病人提供便捷的连续性医疗服务链条。在我国腹膜透析人口数逐年增长的前提下，需要持续地进行腹膜透析指导与治疗支持的医疗需求逐渐增多，护士在病人门诊随访或家庭访视中起到了重要的指导作用。目前，护士处方研究维度与方向尚未涉及腹膜透析专科护士这一群体，下一步可开展对此专科护士群体处方权内容的研究，以丰富护士处方的研究领域，为护士处方的本土化发展提供可参考的理论依据。

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（收稿日期：2024-02-26；修回日期：2024-06-30）

（本文编辑贾小越）

作者简介 唐文婷，护师，硕士

*通讯作者 戴冬梅，E-mail：ddshlms@163.com

引用信息 唐文婷，戴冬梅，陈云晓，等.国外护士在腹膜透析领域处方权的研究现状［J］.循证护理，2024，10（14）：2531-2534.