住院患者静脉输注血管活性药物风险管理优化研究

【摘" 要】" 依照医疗失效模式与效应分析（HFMEA）步骤，对住院患者静脉输注血管活性药物过程中存在的风险点进行系统挖掘和深入分析，从构建评估体系、开展五步联动培训、制订集束化管理措施、明确质量评价标准4方面制订针对性干预措施并落实。结果显示：护士血管活性药物知识掌握率从76.3%提高至98%，不合理医嘱拦截率从65%提高至99.8%，药物速度准确换算平均时间从25 s缩短至19 s，护士评估准确率从81.6%提高至99.2%，护士静脉穿刺成功率从75.4%提高至99%，外渗风险防范措施落实率从80%提升至100%，续药规范率从54%提高至100%，患者血管活性药物知识知晓率从65.7%提升至98%，安全用药规范执行率从76%提高至99.2%，有效降低了血管活性药物的用药风险，确保了患者用药安全。

【关键词】" 医疗失效模式与效应分析（HFMEA）；住院患者；血管活性药物；用药安全；风险管理

中图分类号：R197.323；R97"" """"""文献标识码：B

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.04

*基金项目：中华护理学会2022年度科研课题青年项目（编号：ZHKYQ202201）

Optimization of Risk Management for Inpatient Intravenous Infusion of Vasoactive Drugs/YIN Jiao，WEI Pan，XUE Shumin，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（9）：15-23

Abstract" According to the steps of healthcare failure mode and effect analysis （HFMEA）， the risk points existing in the process of intravenous infusion of vasoactive drugs in inpatients were systematically explored and deeply analyzed， and targeted intervention measures were formulated and implemented from four aspects： building an evaluation system， carrying out five-step linkage training， formulating cluster management measures， and creating quality evaluation standard. The results showed that the mastery rate of nurses' knowledge of vasoactive drugs was increased from 76.3% to 98%， the interception rate of unreasonable doctor's orders was increased from 65% to 99.8%， the average time of accurate conversion of drug speed was shortened from 25 s to 19 s， the accuracy rate of nurses' evaluation was increased from 81.6% to 99.2%， and the success rate of nurses' venepentesis was increased from 75.4% to 99%. The implementation rate of extravasation risk prevention increased from 80% to 100%， the renewal standard rate increased from 54% to 100%， the awareness rate of patients' vasoactive drug knowledge increased from 65.7% to 98%， and the implementation rate of safe drug use standard increased from 76% to 99.2%， which effectively reduced the risk of vasoactive drug use and ensured the drugs use safety of patients.

Key words" Healthcare Failure Mode and Effect Analysis（HFMEA）; Inpatients; Vasoactive Drugs; Medication Safety; Risk Management

First-author's address" The Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710038，China

用药风险是全球重大公共卫生问题。全球每年有超过1.38亿的患者因用药风险住院，造成的医疗损失达420亿美元，相关死亡已成为全球第3大死亡原因［1］。我国每年有250万人因不合理用药住院，30%的医疗事故及纠纷与用药风险相关［2］。中国医院协会《患者安全目标（2022版）》中将“确保用药与用血安全”提升至第2位［3］。血管活性药物是心脑系统疾病患者救治常用药物［4］，因其药理的特殊性，微小剂量的改变都可能造成患者血压、心率变化，不合理应用会诱发心脏不良事件，若输注不当会发生药物外渗，严重时甚至造成组织坏死［5-6］。钟竹青等［7］通过对7 873例临床护士输注血管活性药物现状进行调查发现，护士在血管通路、续泵方式、封管技术选择以及监测指标等方面的护理实践存在较大差异。2022年8月-10月对空军军医大学第二附属医院心血管内科及神经内科收治的284例静脉输注血管活性药物住院患者进行调查发现，负性事件发生率达2.11%。因此，本研究以“住院患者静脉输注血管活性药物风险管理优化研究”为主题，应用医疗失效模式与效应分析 （Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA），对用药风险进行系统挖掘和深入分析，并制订和实施干预措施，以期降低静脉输注血管活性药物用药风险，确保住院患者用药安全。

1" 组建HFMEA团队

HFMEA团队由医疗组、护理组、药剂科、信息科成员共10人组成，年龄（36.3±3.2）岁，均为本科及以上学历，工作≥10 a占70%，中高级职称占90%。本次项目改进采用甘特图进行计划安排，活动时间为2022年12月-2023年5月，遵循PDCA理念［8］，其中P阶段时长占总时长的23.08%，D阶段时长占总时长的50.00%，C阶段时长占总时长的15.38%，A阶段时长占总时长的11.54%。

2" 绘制流程图及失效模式分析

本次改进主要流程范围从医生开具血管活性药物静脉输注电子医嘱到患者停止使用血管活性药物为止，主流程包括医生开具医嘱、药品配送、护士配药、药物输注、停止用药等5个环节。团队成员通过现场追踪、小组会议、头脑风暴等方法，针对主流程，梳理出20个子流程，并通过功能描述，推导出其潜在失效模式。见表1。

3" 危害评分与决策树分析

团队成员依据严重度等级评分标准［9］、发生率等级评分标准［10］、危害评分矩阵［11］，针对潜在失效模式进行危害评分与决策树分析。经研讨，结合静脉输注血管活性药物风险特点，由团队成员进行独立评分，计算危害分数，筛选出危害分数≥8分及严重度为4分的潜在失效模式，并从单一弱点、现有控制、可侦测性3方面进行决策树分析，最终筛选出11项关键失效模式，见表1。

4" 失效原因分析

团队成员采用“5why”法［12］对11项关键失效模式进行根因分析，见表2。

5" 拟订改善方案并实施

团队成员针对根因拟订改善行动方案（表3），在取得上级部门同意后，依据方案共性，整合为4大对策群组逐一实施。

对策群组一：构建3A评估体系，规范输注方案

对策措施：3A即药物评估（Drug Assessment）、患者评估（Patient Assessment）、医护评估（Medical Care Assessment）。（1）药物评估。参照血管活性药物目录，梳理常用药物清单，依据血管活性药物对循环的支持程度，将病区常用药物分为红、黄、绿三区存储，便于紧急用药时快速精准给药。（2）患者评估。依据成人浅静脉分级标准［13］，对患者外周血管进行评估分级。当输注药物渗透压＞900 mosm/L或pH＜5、患者输注时长＞6 h或血管分级为3级时须经中心静脉输注，当紧急用药时且药物输注时长＜6 h、患者血管分级0级～2级时可经外周静脉输注。（3）医护评估。对科室医生、护士进行问卷调查，梳理血管活性药物使用普遍存在问题。根据护士穿刺能力分级标准［14］，对病区护士进行穿刺分级（表4），明确每位护士的穿刺级别。经3A评估后，从导管类型、穿刺部位、穿刺者、巡视时间、冲管、封管6方面查阅文献［15-16］并循证，制订了“红、黄、绿三区药物经中心静脉置管标准化输注方案”（表5）；从穿刺工具、穿刺部位、护士级别、巡视时间、冲管时机、通路更换时机等6方面查阅文献［17-19］并循证，制订了“红、黄、绿三区药物经外周静脉通路标准化输注方案”（表6）。

效果：护士评估准确率从81.6%提高至96.9%，护士静脉穿刺成功率从75.4%提高至98%。

对策群组二：开展五步联动培训，提升专业水平

对策措施：依据五步循环培训法［20］制订培训方案并实施。（1）学习需求分析。问卷调查发现，护士在血管活性药物安全管理、不良反应与监测、应急预案与处理及规范化操作等方面存在疑惑，需强化培训。（2）培训计划设计。从需求调研中梳理出重点、难点问题，结合文献及专家意见，对相关问题进行分析及需求论证，运用教育目标分类法，设置专项培训目标，遵循“5W1H”原则，制订培训目标和培训内容。（3）课程安排。参考需求调研论证，整合出住院患者静脉输注血管活性药物4大板块的培训内容，包括血管活性药物安全管理、不良反应与监测、应急预案与处理及规范化操作等，共设置19节课程，制订了为期4 w的课程表。（4）实施培训。理论培训从4大板块培训内容展开，采用线上线下相结合形式授课；技能培训以标准化患者及视频教学为主，采用床旁示教、视频教学、情景模拟演练等形式进行强化训练。技能培训重点强化了两个内容：一是续药备药时间循证。调研发现，从医生下达医嘱至加药完毕耗时中位数为7 min，从护士站步行至最远病床耗时中位数为1 min，故设定续药备药时间为提前8 min；二是优化续泵方法。以往的单泵续药法易引起患者血流动力学波动，导致不良反应。故采用双泵单通道续药法，优化为管对泵续药法，既延续了双泵单通道优点，又节省了延长管，经济实用。（5）效果评价。建立多元化评价考核机制，设计系列临床案例，通过个案分析、病例讨论等进行多元化考核，年终理论与技能综合成绩≥95分者优先推选，并予以绩效奖励及评优评先。

效果：护士血管活性药物知识掌握率从76.3%提高至97.8%，续药规范率从54%提高至97%。

对策群组三：制订集束化管理措施，确保输注安全

对策措施：（1）信息化管理。在电子医嘱系统增设不合理医嘱弹窗提示，药师后台实时审方，确保医嘱下达精准无误。（2）创建常用药物速算盘和速算表。由于血管活性药物在输注时对剂量要求严格，且需根据患者生命体征动态调整滴速，

通常医生将剂量换算成mL/h，紧急用药时容易出现计算错误。因此，制作了标准量的多巴胺速算盘（图1），对常用的去甲肾上腺素和硝酸

甘油制作了标准量速算表（表7、表8），方便快速精准给药。（3）输注时红、黄、绿三色预警。依据血管活性药物分区，输注时在注射器、延长管贴相应颜色预警标识。（4）外渗风险红、黄、绿三色预警。根据量表（表9）预判患者药物外渗风险等级，进行三色预警，＜9分为红色标识，9分～11分为黄色标识，＞11分～14分为红色标识。对贴红、黄色防药物外渗风险标识的患者，在输注前、中、后制订预防措施。输注前充分评估患者的血管状况、治疗周期及药物性质，选择最佳静脉、最合适的静脉导管及置管位置。输注中执行规范操作，加强输液全过程安全监管，重视患者的健康宣教。输注后评估局部情况，若治疗结束，尽早拔除静脉导管。（5）制订外渗应急预案。参考文献［21-23］优化血管活性药物外渗应急预案（图2），护士按照流程处理。（6）AIDET沟通［24］强化宣教。为增强患者及家属的风险管控意识，制订了药物输注AIDET沟通模板（表10），针对药物常见风险拍摄了宣教视频，在输液巡视卡背面增设“注意事项及药物相关知识”板块，方便患者及家属查阅。

效果：不合理医嘱拦截率从65%提高至99.8%，药物速度准确换算平均时间从25 s缩短至19 s，外渗风险防范措施落实率从80%提升至99%，患者血管活性药物知识知晓率从65.7%提升至97.9%。

对策群组四：明确质量评价标准，管控关键环节

对策措施：（1）从药物输注前、中、后及意外事件的报告和处置4方面28个条目创建血管活性药物管理质量评价表（表11），实施“科主任+护士长－质控组长－静脉治疗联络员+责任组长”三级质控，每周召开静脉治疗质量分析会，对发现问题进行汇总、分析，并制订改进措施。（2）制订中心静脉通路及外周静脉通路血管活性药物输注巡视监测卡，从巡视时间、药物输注速度、注射泵运行状态、患者生命体征、穿刺部位情况、管路通畅情况、冲封管落实情况、辅料更换情况等8个维度进行输注巡视。

效果：安全用药规范执行率从76%提高至99%。

6" 效果评价

（1）工作指标改善情况。2023年2月-5月，团队成员采用现场调查法及观察法收集改善后数据，统计分析发现，不合理医嘱拦截率提高至99.8%，护士血管活性药物知识掌握率提高至98%，护士评估准确率提高至99.2%，护士静脉穿刺成功率提高至99%，外渗风险防范措施落实率提升至100%，药物速度准确换算平均时间缩短至19 s，患者血管活性药物知识知晓率提升至98%，安全用药规范执行率提高至99.2%，续药规范率提高至100%。

（2）危害评分改善情况。11项关键潜在失效模式的危害评分均明显下降，改进后危害评分均≤3分，改善效果显著。

（3）附加效益。将“静脉输注血管活性药物系统化管理方案”推广至陕西省22家定点帮扶医院。

7" 标准化

形成13项标准化作业书并在临床推广应用，包括《心内科血管活性药物分区管理制度》《血管活性药物标准化输注方案——中心静脉置管》《血管活性药物标准化输注方案——外周静脉通路》《医护五步循环联动培训标准》《血管活性药物续药理论规范》《血管活性药物续药操作规范》《血管活性药物速算盘/表》《血管活性药物防外渗管理规范》《血管活性药物外渗应急预案》《AIDET沟通强化宣教流程与规范》《血管活性药物管理质量评价表》《血管活性药物静脉输注巡视卡》《血管活性药物静脉输注主要改善流程》等。

8" 检讨与改进

本项目基于HFMEA对住院患者静脉输注血管活性药物管理中存在的风险点进行了系统挖掘和深入分析，通过制订和实施对策，优化了住院患者静脉输注血管活性药物使用流程，降低了用药风险，确保了用药安全。但本项目在开展过程中也存在不足：一是要重视各部门间的合作，尤其是强化医护沟通；二是要加强与上级领导的沟通，及时反馈实施进程中的难点，并寻求帮助；三是如何做好危重患者转运过程中的血管活性药物使用风险管

理，为下一步改进方向。

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通信作者：

彭阿丽：空军军医大学第二附属医院神经内科护士长

E-mail：442118330@qq.com

收稿日期：2023-12-31

修回日期：2024-05-31

责任编辑：吴小红