腹腔镜辅助全胃切除对非外侵性Ⅲ期胃癌患者的治疗研究

[摘" "要]" "目的：探讨腹腔镜辅助根治性全胃切除对非外侵性Ⅲ期胃癌患者的围术期治疗效果及预后情况。方法：回顾分析2014年1月—2020年12月江苏大学附属武进医院胃肠外科收治的254例行根治性全胃切除的非外侵性Ⅲ期胃癌患者的临床资料，根据手术方式分为腹腔镜组（121例）和开放组（133例），比较两组患者的基本资料、手术相关指标（手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量）、术后早期并发症发生情况（腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、肺部感染、切口感染、吻合口瘘、胰瘘、乳糜漏、输入袢梗阻、血栓性疾病）、术后恢复情况（术后第3天疼痛评分、肛门排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院时间、术后4周BMI下降程度）、3年内肿瘤复发转移情况及生存情况。结果：与开放组相比，腹腔镜组手术时间更长，但术中出血量较少，术后疼痛减轻（Plt;0.05）。腹腔镜组术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间均少于开放组（均Plt;0.05）。两组淋巴结清扫数目、术后并发症发生率差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。术后4周，腹腔镜组BMI下降程度低于开放组（Plt;0.05）。术后随访36个月，两组在无瘤生存率及总生存率方面差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：腹腔镜辅助根治性全胃切除治疗非外侵性Ⅲ期胃癌是安全可靠的，其手术创伤小，术后恢复快，围术期并发症无明显增加，淋巴结清扫数目与开腹手术相当，3年无瘤生存率及总生存率与开腹手术无明显差异，临床上值得推广。

[关键词]" "胃癌；非外侵性；腹腔镜；围术期；预后

[中图分类号]" "R735.2" " " " " " " "[文献标志码]" "A" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）05-0451-05

Study of laparoscopic-assisted total gastrectomy in patients with

non-invasive stage Ⅲ gastric cancer

CHEN Chao ZHANG Liangliang WANG Kun， RONG Yaxiong" " " " （1Department of Gastrointestinal Surgery， Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University， 2The Wujin Clinical College of Xuzhou Medical University， Jiangsu 213000）

[Abstract]" "Objective： To investigate the perioperative outcome and prognosis of laparoscopic-assisted radical total gastrectomy in patients with non-invasive stage Ⅲ gastric cancer. Methods： The clinical data of 254 patients with gastric cancer were retrospectively analyzed. They are non-invasive stage Ⅲ gastric cancer patients with radical total gastrectomy admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery of Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University from January 2014 to December 2020. The patients were divided into laparoscopic group（121 cases） and open group（133 cases） according to the surgical method. Comparison of basic data， surgery-related indexes（operation time， number of lymph node dissection， intraoperative bleeding）， occurrence of early postoperative complications（abdominal hemorrhage， gastrointestinal hemorrhage， abdominal infection， pulmonary infection， incisional infection， anastomotic fistula， pancreatic fistula， celiac leakage， input collateral obstruction， and thrombosis）， postoperative recovery（postoperative pain score on postoperative day 3， time of anal defecation， time of the first meal， time of first out-of-bed activity， number of postoperative hospitalization days， degree of decrease in BMI at 4 weeks postoperatively）， recurrence of tumor metastasis and survival of the patients in both groups. Results： Compared with the open group， the laparoscopic group had a longer operation time， but less intraoperative bleeding and less postoperative pain（Plt;0.05）. The time to first postoperative gas evacuation， the time to first postoperative food intake， the time to first postoperative out-of-bed activity， and the number of postoperative hospitalization days in the laparoscopic group were less than those in the open group（Plt;0.05）. The difference in the number of lymph node dissection and the incidence of postoperative complications between the two groups was not statistically significant（both Pgt;0.05）. The degree of BMI decrease at 4 weeks postoperatively was lower in the laparoscopic group than in the open group（Plt;0.05）. After 36 months of postoperative follow-up， there was no statistically significant difference between the two groups in terms of tumor-free survival rate and overall survival rate（Pgt;0.05）. Conclusion： Laparoscopic-assisted radical total gastrectomy is safe and reliable for the treatment of non-invasive stage Ⅲ gastric cancer. Laparoscopic surgery is less invasive， with faster postoperative recovery and no increase in perioperative complications. The number of lymph node dissection of laparoscopic surgery is comparable to that of open surgery， and the 3-year tumor-free survival rate and overall survival rate are not significantly different from that of open surgery， which is worth promoting in clinical practice.

[Key words]" "gastric cancer; non-invasive; laparoscopic; perioperative; prognosis

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，根据2022年最新数据[1]，其发病率位居第五，尤其是在东南亚地区，全球每年新发病例中有42%在中国[2]。目前，胃癌的治疗以外科手术为主，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优势，逐渐应用于胃癌手术。腹腔镜手术对于早期胃癌的治疗在国内外已有广泛共识，其能否安全、有效地应用于治疗进展期胃癌，特别是行全胃切除的进展期胃癌，目前仍存在一定争议。近年来国内外研究[3-8]表明，进展期胃癌行腹腔镜远端胃切除的安全性和远期预后不亚于传统开放手术。本研究旨在对腹腔镜辅助根治性全胃切除术应用于非外侵性Ⅲ期胃癌患者的安全性和预后进行评价，现报告如下。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "回顾性分析2014年1月—2020年12月江苏大学附属武进医院胃肠外科行根治性全胃切除的胃癌患者的临床资料。纳入标准：（1）符合胃癌的临床诊断标准，并经病理学确诊，且有明确的手术指征；（2）T分期为T1～T4a，肿瘤病理分期为Ⅲ期；（3）由同一团队实施的手术。排除标准：（1）术前行新辅助治疗；（2）肿瘤侵犯临近组织（T4b）；（3）同时行其他术式；（4）因急性胃穿孔、急性出血、幽门梗阻胃潴留等进行手术；（5）有其他腹部手术史；（6）合并重要脏器功能不全或严重器质性病变。共纳入254例行根治性全胃切除的患者，根据手术方式将其分为腹腔镜组（121例）和开放组（133例）。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），见表1。本研究经江苏大学附属武进医院伦理委员会审核通过（2024-SR-062），所有患者自愿入组，并签署知情同意书。

1.2" "手术方法" "腹腔镜组患者行腹腔镜辅助根治性全胃切除术，采用五孔法。沿横结肠系膜无血管区离断大网膜，左至脾曲无血管区，右至肝曲，游离幽门及十二指肠球部周围，胃网膜右血管根部切断结扎。在十二指肠上缘切开小网膜囊，在起始处离断结扎胃右血管，沿肝门部离断小网膜，直至贲门下。在起始处切断结扎胃左血管。以直线切割闭合器距幽门下3 cm处闭断十二指肠，十二指肠残端腔镜下行单荷包缝合包埋。取上腹正中切口6～8 cm，体外行食管空肠Roux-en-Y吻合。开放组取上腹正中切口，长约20 cm，手术切除范围及消化道重建方式与腹腔镜组一致。所有患者均按照日本《胃癌处理规约》（第14版）规定行D2淋巴结清扫。

1.3" "观察指标" "（1）手术相关指标：手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量。（2）术后观察指标：①术后并发症情况，包括腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、肺部感染、切口感染、吻合口瘘、胰瘘、乳糜漏、输入袢梗阻、血栓性疾病。②术后恢复情况，包括术后第3天疼痛评分、肛门排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院时间、术后4周BMI下降程度。血栓性疾病包括肺栓塞及下肢静脉血栓。疼痛评分采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale， VAS）[9]。（3）随访：术后36个月通过门诊、电话等方式进行随访，记录患者的肿瘤复发转移情况及生存情况。

1.4" "统计学方法" "采用SPSS 26.0软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验（有序变量）、秩和检验（无序变量）、Fisher确切概率法（单元格理论频数lt;5）。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，分析生存率，以Log-rank检验差异性。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

2.1" "两组患者手术情况比较" "腹腔镜组手术时间长于开放组，而出血量少于开放组（均Plt;0.05），淋巴结清扫数目与开放组差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表2。

2.2" "两组患者术后并发症情况比较" "腹腔镜组术后发生肺部感染4例，腹腔感染、乳糜漏各3例，吻合口瘘、输入袢梗阻各2例，腹腔出血、胰瘘、血栓性疾病各1例。开放组术后发生乳糜漏4例，腹腔感染、肺部感染、切口感染各3例，胰瘘、血栓性疾病各2例，消化道出血、吻合口瘘各1例。两组患者的术后并发症发生率分别为14.0%和14.3%，差异无统计学意义（ χ2=0.003，P=0.957）。

2.3" "两组患者术后恢复情况比较" "腹腔镜组在术后第3天疼痛评分、肛门排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院时间、术后4周BMI下降值均明显小于开放组（均Plt;0.05），见表3。

2.4" "两组患者术后3年生存情况比较" "腹腔镜组术后3年无瘤生存患者63例（52.1%），总生存患者78例（64.5%），死亡患者均为肿瘤复发和转移所致多脏器功能衰竭；开放组术后3年无瘤生存患者81例（60.9%），总生存患者85例（63.9%），死亡患者均为肿瘤复发和转移所致多脏器功能衰竭。两组3年无瘤生存率及总生存率比较差异均无统计学意义（ χ2=1.048、0.054，均Pgt;0.05），见图1。

3" "讨" " " 论

因早期胃癌无特异性症状，身体出现明显症状时多已发展至进展期[10]。近年我国腹腔镜胃癌手术的开展呈明显上升趋势[11]，特别是在早期胃癌中，其比例甚至超过70%[12]。日本胃癌治疗指南[13]已将腹腔镜手术作为早期胃癌的标准手术。中国腹腔镜胃肠外科研究小组开展的CLASS-01研究[12]表明，腹腔镜远端胃癌根治术治疗局部进展期胃癌是安全可行的，其3年无瘤生存率及总生存率分别为76.5%和83.1%，与开放组差异无统计学意义，且可改善患者的围术期住院质量。腹腔镜远端胃癌根治术的近期疗效及肿瘤学根治性已得到学术界肯定[13]。对于需行全胃切除的进展期胃癌，特别是占其中多数的非外侵性Ⅲ期胃癌，腹腔镜手术的安全性和根治效果仍存在一定争议。

江苏大学附属武进医院自2014年起逐步开展腹腔镜胃癌手术，通过大量的手术病例，积累了一定的数据和手术经验。本研究发现腹腔镜手术和开腹手术的术后并发症发生率差异无统计学意义（14.0% vs 14.3%，Pgt;0.05），说明腹腔镜未增加手术并发症的发生。我国CLASS-01临床试验[14]结果显示，腹腔镜手术和开腹手术治疗进展期胃癌的术后发生率分别为15.2%和12.9%，两组差异无统计学意义。韩国针对早期胃癌的KLASS-01研究结果[15]显示，腹腔镜手术和开腹手术的并发症发生率分别为13.0%和19.9%。均与本研究结果相似，说明腹腔镜手术是安全的。课题组在手术过程中不断总结技术经验，采取“一次性翻动胃完成游离和清扫”的手术方法，即在进入小网膜囊后提起胃后壁先清扫第5、6组淋巴结，然后顺势清扫第7、8、9、12组淋巴结，再转向清扫第10、4组淋巴结，进而清扫第2组淋巴结，最后翻动胃至胃前壁于小弯侧清扫第1、3组淋巴结。最大程度上减少胃的来回翻动，全程仅翻动一次胃即完成全部淋巴结的清扫。少部分腹腔镜下清扫第7、8、9组淋巴结有困难的情况，如过于肥胖、胰腺弓背过高、术中出血较多、视野不清等采取两路包抄、分段清扫的策略，即先完成右侧区域的清扫，对第7、8、9组淋巴结暂不做彻底清扫，在保证完全游离切断胃左血管后直接进入左侧区域淋巴结清扫，最后在开腹的状态下完成第7、8、9组淋巴结的进一步清扫，以迂回的方法降低淋巴结清扫的难度、减少手术风险、防止并发症的出现，也在一定程度上弥补了腹腔镜手术的一些短板。

通过相关技术的改进，减少了并发症的发生。在充分游离食管贲门周围组织后，离断食管，在屈氏韧带下20 cm处切断肠管，于横结肠后方与食管行端侧吻合，空肠残端用闭合器闭合后行间断缝合加固，并在保证吻合口的张力和良好血供的前提下再对食管-空肠吻合口进行间断缝合加固。入组的病例中共发生吻合口瘘3例，其中腹腔镜组2例，开放组1例。有学者[16]建议加强缝合食管空肠吻合口以降低吻合口的张力和对吻合口进行缝合止血，本研究在两组患者中同期进行了上述改进，改进后吻合口瘘的发生有所减少。入组的病例中发生输入袢梗阻2例，考虑可能与空肠-空肠侧侧吻合口存在剪切力有关，在手术中根据“顺其自然”的想法，在该侧侧吻合口的近端空肠间进行延伸性缝合1～2针以降低空肠-空肠侧侧吻合口近端的剪切力。有学者[17]认为术中将输出袢固定于输入袢或者小肠系膜上可以减少相关并发症的发生，这与本课题组的做法相似。腹腔镜组发生腹腔出血1例，考虑可能是超声刀凝闭的小血管再通出血或结扎夹脱落引起的出血；开放组发生消化道出血1例，考虑为应激性出血。在感染性并发症方面，腹腔镜组和开放组各出现腹腔感染3例，考虑可能为术中消化液污染、手术时间长导致的感染风险增加、术后微小的吻合口渗漏、腹腔积液引流不畅。另外，腹腔镜组发生肺部感染4例，开放组3例，考虑可能与患者高龄、术前合并肺部基础疾病、卧床时间较长等因素相关。开放组发生切口感染3例，而腹腔镜组未发生切口感染，考虑为开放组切口较长、术中缺乏切口保护措施等因素有关。在血栓性并发症方面，腹腔镜组发生下肢深静脉血栓1例，开放组2例，考虑与患者高龄、肿瘤高凝状态、卧床时间长等因素有关。以上并发症经过相应保守治疗后均好转，均未引起严重后果。

在术后恢复方面，与开放手术相比，腹腔镜手术的患者疼痛程度较轻，术后下床活动时间较早，通气时间和进食时间均有所提前，且术后肠功能恢复的更好，能更早、更好地适应肠内营养，术后体质量丢失较少。说明腹腔镜手术可以减少患者的手术创伤，促进患者的术后恢复，缩短住院时间，有利于改善患者的围术期住院质量。这些都表明腹腔镜手术在手术创伤控制及加快术后康复方面有一定的优势。

本研究中腹腔镜手术的手术时间长于开放手术，这是由于腹腔镜手术操作存在一定局限，且有学习曲线，造成手术操作慢于开放手术。在进行腹腔镜手术的过程中采取程序化、模板化的操作流程，尽量把手术的路径、清扫淋巴结的层次和顺序、吻合的手法等都固定下来，形成固化记忆，缩短学习曲线，减少操作失误，提高手术安全性，同时也缩短了手术时间。

腹腔镜手术行全胃根治性切除，手术的难点在于胃周淋巴结清扫，如何同开腹手术一样行规范的D2淋巴结清扫是腹腔镜手术质量控制的关键所在，特别针对进展期胃癌[18]。黄智清等[19-20]研究发现，腹腔镜手术和开腹手术的进展期胃癌患者淋巴结清扫数目差异无统计学意义。本研究中腹腔镜组淋巴结清扫数目[（21.42±7.536）个]和开放组[（21.37±7.693）个]相比差异亦无统计学意义（Pgt;0.05）。腹腔镜有一定的放大作用，配合超声刀的使用，可以精细化操作，解剖更细致，出血更少，手术视野更清晰，有助于淋巴结的清扫[21-22]。规范的淋巴结清扫对改善患者的预后有重要意义，是胃癌手术能否达到肿瘤学根治的关键步骤。本研究对两组患者进行了3年随访，结果显示，腹腔镜组3年无瘤生存率及3年总生存率分别为52.1%和64.5%，与开放组（60.9%、63.9%）相比差异无统计学意义（Pgt;0.05）。说明腹腔镜手术在肿瘤学根治效果上和开放手术相当。

随着腹腔镜手术开展的逐渐增多以及技术的成熟，腹腔镜手术对实施根治性全胃切除的非外侵性Ⅲ期胃癌患者，在手术安全性、有效性和肿瘤学治疗效果上能得到较高的质量保证，且在患者的术后恢复上优于开放手术。但本研究也有一定的局限性，为回顾性研究，随访时间不够长，有待更高质量的前瞻性临床试验研究进一步证实。

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[收稿日期] 2024-07-30