小切口肩峰成形术联合鸡尾酒封闭治疗肩峰下撞击症的效果研究

[摘" "要]" "目的：探讨小切口肩峰成形术联合鸡尾酒封闭在肩峰下撞击症治疗中的临床效果。方法：采用前瞻性随机对照研究分析2019年1月—2022年12月在南京医科大学附属泰州人民医院因肩峰下撞击行小切口肩峰成形术患者42例，采用随机数字表法分为研究组23例和对照组19例，研究组患者在缝合切口前于肩关节周围使用鸡尾酒局部封闭，对照组术中给予肩峰下周围组织注射生理盐水。比较两组患者术前及术后2周、1个月及3个月随访时Constant-Murley功能评分及患肩主动外展角度。结果：两组患者术后Constant-Murley功能评分及患肩主动外展角度均较术前显著改善。研究组患者术后2周及术后1个月Constant-Murley功能评分及主动外展角度显著高于对照组（均P＜0.05），而在术前、术后3个月时比较差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。两组患者均未发生切口感染、下肢深静脉血栓及肺栓塞等并发症。结论：小切口肩峰成形术在肩峰下撞击症治疗中的效果满意，且术中局部封闭能加快患者术后功能康复和关节活动度的改善。

[关键词]" "肩峰下撞击症；肩峰成形术；鸡尾酒封闭；Constant-Murley功能评分

[中图分类号]" "R687.4+2" " " " " " " "[文献标志码]" "A" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）05-0415-04

Efficacy of small incision acromioplasty combined with cocktail block in the treatment of subacromial impingement*

XU Libin LOU Fangyong， JIANG Haitao" " " " （Department of Orthopedics， Taizhou School of Clinical Medicine， Nanjing Medical University， the Affiliated Taizhou People＇s Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 225300）

[Abstract]" "Objective： To investigate the clinical effect of small incision acromioplasty combined with intraoperative cocktail block in the treatment of subacromial impingement. Methods： A prospective randomized controlled study of 42 patients with subacromial impingement who underwent small-incision acromioplasty in the Affiliated Taizhou People＇s Hospital of Nanjing Medical University from January 2019 to December 2022. The 23 patients who received cocktail regional block before closing the incision were included in the study group， and 19 patients who received normal saline injection in subacromial peripheral tissues were the control group. The Constant-Murley function score and active abduction angle of the affected shoulder were compared between the two groups before operation and at 2 weeks， 1 month and 3 months after the operation. Results： The Constant-Murley functional score and active abduction angle of the affected shoulder were significantly improved in all patients after surgery. The Constant-Murley functional score and the active abduction angle of the affected shoulder in the study group were significantly higher than those in the control group at 2 weeks and 1 month after surgery（Plt;0.05）. However， there was no statistical difference in the functional score and active abduction angle of the affected shoulder between the two groups before surgery and 3 months after surgery（Pgt;0.05）. No incisional infection， deep venous thrombosis and pulmonary embolism occurred in both groups. Conclusion： Small incision acromioplasty has satisfactory curative effect in the treatment of subacromial impingement， and intraoperative regional block can speed up postoperative functional rehabilitation and improvement of joint range of motion.

[Key words]" "subacromial impingement; acromioplasty; cocktail block; Constant-Murley functional score

肩峰下撞击症（subacromial impingement， SAIS）是由于肩峰前外侧结构增生导致肩峰与肱骨头间距减小，肩峰下结构受到撞击导致肩峰下滑囊、肩袖等组织发生损伤，最后引起患者肩关节功能障碍[1]。C.S.NEER[2]首次提出SAIS的概念及小切口肩峰成形术的方法。虽然现在肩关节镜下肩峰成形术已广泛应用于SAIS的治疗，但是小切口肩峰成形术因其具有手术时间短、医师学习曲线短、费用低、无需特殊体位及手术器械等优点，仍在临床使用[3-4]。但其缺点是术中需切开三角肌，创伤较大，术后功能锻炼时疼痛剧烈，导致患者康复锻炼困难，影响手术效果。如何更有效地改善患者术后肩关节的疼痛仍是当前需要解决的问题。

近年来，随着加速康复理念的推广，围术期镇痛成为关注的焦点。多模式镇痛在骨科围术期镇痛中已经广泛使用[5-6]。鸡尾酒局部浸润镇痛作为多模式镇痛中的重要组成部分，在关节置换手术中已取得良好效果，可以有效地促进关节置换患者的术后康复[7-8]。鸡尾酒局部浸润镇痛是将多种具有镇痛效果的药物混合后在手术区域进行局部注射，达到局部镇痛或抗炎的效果。鸡尾酒疗法在肩关节镜下肩袖修补和肩关节镜下肩峰成形术中已有相关研究[9-10]，而在小切口肩峰成形术中尚未有相关报道，因此本研究尝试在小切口肩峰成形术中使用鸡尾酒局部封闭，观察鸡尾酒局部封闭对小切口肩峰成形术后患者的镇痛效果，以及对肩关节术后患者的康复影响。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "对2019年1月—2022年12月就诊于南京医科大学附属泰州人民医院的42例SAIS患者进行前瞻性随机对照研究。纳入标准：（1）肩峰前下方及外侧疼痛；（2）疼痛弧，Neer征及Hawkins征阳性；（3）术前经X线肩关节正位和冈上肌出口位片确诊肩峰形态；（4）术前肩关节MRI确认无肩袖损伤；（5）经物理治疗、抗炎止痛治疗、康复锻炼等非手术治疗3个月无效。排除标准：（1）肩袖损伤及既往有肩关节手术史；（2）有心、脑、肺等重要脏器疾病。共纳入46例患者，采用随机数字表法分为研究组和对照组，各23例，其中对照组有4例随访丢失。研究组行小切口肩峰成形术联合术中鸡尾酒封闭，对照组予小切口肩峰成形术联合术中生理盐水安慰治疗。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经南京医科大学附属泰州人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：KY2019017），患者均签署知情同意书。

1.2" "治疗方法" "采用全身麻醉，取仰卧位，患侧肩垫高，皮肤切口起于喙突外缘越过肩峰前外侧角止于肩峰外缘的中点，约6 cm，沿前中三角肌纤维的方向劈开，劈开三角肌的距离限制在5 cm内，避免损伤腋神经的分支。牵开三角肌暴露肩峰下滑囊及肩袖，切除喙肩韧带，行肩峰楔形切除术，磨挫磨平截骨面，活动肩关节，检查撞击是否完全解除。研究组患者在肩峰成形完成后、缝合切口前，于肩关节囊、周围肌肉、筋膜等部位，用20 mL注射器多点穿刺进行局部浸润，药物配方：盐酸罗哌卡因注射液150 mg、注射用甲泼尼龙琥珀酸40 mg及肾上腺素0.3 mg混合于100 mL生理盐水中[11]。对照组术中于肩峰下周围组织注射与鸡尾酒同等剂量生理盐水100 mL。

1.3" "术后处理" "术后第1天患者即刻行肩关节的主动及被动活动，包括：前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋活动，10 min/次，3次/d，锻炼时尽量达到最大活动度。两组患者均嘱术后2周、1个月及3个月门诊复查。

1.4" "观察指标及疗效评价" "记录所有患者术前和术后2周、1个月及3个月随访时的Constant-Murley功能评分，根据肩关节疼痛、日常活动、主动运动范围、肌力进行评分，总分100分[12]。由于SAIS多为患肩外展受限，故对患肩的主动外展角度进行比较。

1.5" "统计学方法" "采用SPSS 21.0软件进行统计分析。两组计量资料用ｘ±s表示，两组间的年龄、BMI、病程、肩关节功能评分及患肩主动外展角度比较采用独立样本t检验，性别差异采用χ2检验；组内肩关节功能评分及患肩主动外展角度比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

两组术后Constant-Murley功能评分及患肩主动外展角度均较术前显著改善，且每个时间点均较前一个时间点明显改善（均Plt;0.05）；研究组术后2周及1个月时Constant-Murley功能评分及患肩主动外展角度均显著高于对照组（均P＜0.05），但两组术前及术后3个月差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表2。两组术后均无感染、骨折及神经血管等严重并发症发生。两组患者术前及术后的影像学资料显示小切口肩峰成形术后肩峰下通道均较术前增宽（图1）。

3" "讨" " " 论

SAIS是肩部最常见的疾病，占所有肩关节痛主诉的44%～65%[13]。该疾病以多种形式出现，从炎症到肩峰下腔的滑囊和肩袖肌腱退化。SAIS可能导致肩袖肌腱全层撕裂和肩关节退行性关节病，SAIS的后果是功能丧失和残疾[14]。小切口肩峰成形术采取肩峰前方直切口，沿三角肌纤维方向劈开，显露肩峰下间隙。由于切口小，肩峰形态的个体差异，肩峰的截骨量难以量化，截骨过多易造成肩峰骨折，截骨过少减压不充分，手术效果差。术中需仔细操作，并重复肩峰撞击动作，以解除大结节及肩袖的撞击。另外截骨面需尽量打磨平整以提高疗效。本研究中，患者术后Constant-Murley功能评分及患肩主动外展角度均明显优于术前，表明小切口肩峰成形术可明显改善SAIS患者肩关节功能，并缓解疼痛。通过实施肩峰前外侧截骨，扩大肩峰下间隙，有效纠正了肩袖与肩峰的撞击，从而达到良好的手术效果。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，不良反应少、镇痛时间长、心脏毒性低，可产生感觉和运动神经分离效应，有利于患者术后肌力恢复，已广泛运用于临床[15]。术中罗哌卡因注射入患者肩关节腔，可阻断钠离子进入神经纤维细胞膜，阻滞神经冲动传导，发挥镇痛作用，同时加快肌力恢复，从而促进患者更好地康复治疗，增强患者康复的自信心。甲泼尼龙作为糖皮质激素，具有强大的抗炎效果，能改善毛细血管通透性，减轻炎症渗出及水肿，发挥抑制炎症作用[16]，有利于肩关节功能锻炼与快速康复。肾上腺素可引起血管收缩，减少局麻药吸收而延长其药效，并减少不良反应及手术部位出血[17]，在肩关节腔中可发挥止血作用，减少渗血，延长镇痛时间，加速患者肩关节康复。本研究中，由以上三者配成的鸡尾酒可有效缓解患者术后肩关节疼痛，加速患者肩关节功能的康复。但本研究样本量相对较小，所得结论需要更大样本的多中心研究证实。

综上所述，小切口肩峰成形术联合术中鸡尾酒封闭治疗SAIS，可以更好地缓解患者肩关节疼痛及功能障碍，使患者早期即可有效地配合康复锻炼，加速患者康复，有效提高临床疗效。

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[收稿日期] 2023-12-13