理气法在治疗老年性便秘中的应用

[摘要]"便秘是严重影响老年人健康的社区常见病、多发病。其病机为大肠传导失司，大便排出不畅。老年人的体质复杂，老年性便秘常为多个脏腑功能失调，多病程长且难治。随着病程的发展、证型的不断变化，在临床治疗上除补虚泻实、随证治之外，理气法贯穿始终。针对不同证型配伍相应调理气机的药物：脾胃虚弱则健脾益气、消食导滞、肺气郁闭则宣肺通腑，湿热胶着则化湿清气，气阴亏虚则润肠益气。本文从理气法入手，归纳总结调理气机在老年性便秘中的应用。

[关键词]"理气法；老年性便秘；社区常见病

[中图分类号]"R256.3""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.025

慢性便秘在中国60岁以上老年人群中的患病率高达15%～20%，且随年龄增长其发病率明显增高[1]。患者女性明显多于男性，男女患病率比为1：2.2[2]。便秘对老年人的危害远高于中青年人，老年性便秘患者易合并焦虑抑郁情绪障碍，不仅严重影响生活质量，还会导致或诱发一系列严重的、危及生命安全的疾患[3-5]。老年人随着年龄的增长身体各方面机能逐渐下降，老年性便秘多病程长且难治[6]。中医药对老年性便秘的治疗历史悠久，治疗方法多样，临床疗效显著。便秘的基本病机为多种原因导致的大肠传导功能失司，大便排出不畅[7]。故治疗时在辩证论治的基础上，理气法贯穿始终以达到调畅气机，恢复大肠传导功能的目的。

1""老年性便秘病机与气机郁滞密不可分

《黄帝内经·素问·五脏别论》中表述“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”[8]。意指饮食入胃后，经过消化腐熟、泌别清浊，最终其糟粕经魄门（肛门）排出，不可久留久藏。其中大肠为传导之官，以通为顺，多种原因可导致大肠气机郁滞，大肠的传导功能失司，致使糟粕停滞于大肠，大便秘结不通或排除不畅。根据五行及脏象学说，大肠与肺相表里，具有“金”的属性，主肃降，喜润恶燥。老年人较中青年体质复杂，现代中医证候研究提示老年性便秘不仅是单一脏腑的功能病变，而是多脏腑功能失调所致，且年龄越大，证型越复杂，兼夹证越多[9]。老年人体质多虚，故老年性便秘多为本虚标实之证，针对不同证型配伍相应的调理气机药物：腑气不通则破气通腑，脾胃虚弱则益气健脾，情志不畅则疏肝理气，瘀血阻滞则逐瘀下气，湿热胶着则化湿清气，阴虚肠燥则增液顺气，肾阳不足则温阳行气。

1.1""脾胃虚弱导致气机郁滞

老年人脏腑功能逐渐减弱，《脾胃论》提及“脾胃虚则令人九窍不通”，部分老年人脾胃虚弱，因虚致郁[10]。胃气虚则受盛和腐熟水谷之力减弱，脾气虚则运化无力，生化乏源，无法及时将水谷中的精微转化为气，致使饮食减少，食后脘腹胀满，饮食停滞胃肠，排便无力、便次减少甚至干结不通。

1.2""肺气郁闭导致肠腑不通

肺与大肠相表里，肺脏功能的失调，亦可导致大便秘结不通。《血证论》中表述：“肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”；《华佗神方》亦记载：“肺疾则大肠之力不足，故便不畅，或便后无力，上无感，下不应也”[10]。肺与大肠通过络脉相连，肺主一身之气，肺气郁闭，宣肃失调，大肠传导功能失司，则大便秘结，肠腑不通。

1.3""湿热胶着导致气机郁滞

“五志过极皆化火”。情绪郁怒则肝胆火炽，横逆犯胃，肝郁乘脾，脾失健运，则痰湿内生，湿热互结。亦或饮食不当，过食辛辣，胃热炽盛，灼伤津液。或素体肥胖，倦怠嗜卧，内伤脾胃，脾失健运，聚湿而成痰，久而化热。湿性重浊黏滞，阻遏气机，湿热胶着，壅滞肠腑，则大便黏腻不爽，排便不尽，湿热之邪灼伤肠络，则便中带有黏液脓血。肝胆湿热则左关脉滑数偏大，伴随头胀目赤，耳聋耳鸣；胃肠湿热则右关脉滑数偏大，伴随牙龈肿痛，口舌生疮。

1.4""因虚导致气机郁滞

部分老年性便秘患者素体阴虚，由中青年时期迁延而来，阴虚血少，津液不足，大便长期干结不通，便次减少，每周仅1～2次。又或胃火炽盛，热灼津液，口燥咽干，津亏肠燥，又或伴有高血压、糖尿病等慢性病者，由于疾病长期慢性亏耗阴津，津液不足。亦有随着年龄增大，气阴两虚，脾肾不足，大肠失于濡润而致的虚症便秘。

2""辩证论治

2.1""脾胃虚弱则健脾益气

六腑以通为用，以降为顺。脾胃虚弱导致的便秘，其治疗在益气健脾的同时，应重视理气通腑，达到“以通为补”的作用。香砂和胃丸由木香、砂仁、陈皮、厚朴（姜炙）、香附（醋炙）、枳壳（麸炒）、广藿香、山楂、六神曲（麸炒）、麦芽（炒）、莱菔子（炒）、苍术、白术（麸炒）、茯苓、半夏曲（麸炒）、甘草、党参配伍而成。方中以香砂六君子丸健脾和胃益气，以保和丸消食导滞，加以香附、厚朴理气宽中，诸药共用，共奏“寓通于补”之功。对老年性便秘证属脾胃虚弱，食滞胃肠者尤为适宜[9]。

2.2""肺气郁闭则宣肺通腑

肺与大肠相表里，主宣发肃降，肠腑气机的畅通有赖于肺气肃降的功能。痰热内蕴，肺气不降，则肠腑秘结不通。《温病条辨》中记载：“阳明温病，下之不通……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”[10]。提示因肺气不降而里证又实者，以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，瓜蒌皮润肺化痰，诸药同用，使肺气宣降，腑气畅通，痰热得清，咳喘可止。研究亦表明，宣白承气汤治疗老年难治性便秘合并肺部急危重症，证属肺热腑实者疗效显著[11]。

2.3""湿热胶着则化湿清气

湿热胶着阻遏中焦，黏滞胃肠，便出不畅，治疗时首先应辨明脏腑，偏于肝胆湿热应清利肝胆，行气通便，代表药物为龙胆泻肝丸；偏于胃肠湿热则清胃燥湿，涤肠通腑，代表方为三黄丸、小承气汤。临床上老年性便秘症候复杂，亦可见肝胆湿热与胃肠湿热并见，当归龙荟片由青黛、芦荟、龙胆、黄芩、木香、栀子、大黄、当归、黄柏、黄连组成，结合龙胆泻肝丸和三黄丸两方，以清泻肝胆、涤荡胃肠之湿热，配合清黛、木香以清气通腑，气机郁滞较严重时，可加用小承气汤中枳实、厚朴，以增强行气宽中的力度[12]。

2.4""气阴亏虚则润肠益气

阴虚肠燥，大肠津液亏虚失于濡润滋养，加之老年人年过八八之年，气阴均亏，脾肾不足，治疗宜益气养阴，健脾滋肾，润肠通便。芪蓉润肠口服液由炙黄芪、肉苁蓉、白术、太子参、地黄、玄参、麦冬、当归、制黄精、桑椹、黑芝麻、火麻仁、郁李仁、炒枳壳、蜂蜜组成。方中以增液汤滋阴润燥，以润为通，同时以济川煎化裁以补肾填精，润肠通便，加之黄芪、白术、太子参补脾益气，诸药合用，对老年性便秘属气阴两虚、脾肾不足者尤为适宜[13]。

3""医案举隅

患者，男，70岁，主因“便秘5年余，加重6日”来诊。详析病史，患者5年前行结肠手术（具体不详）后出现便秘，长期口服通便灵胶囊，大便干稀不调，排出不畅。6日前因与人争吵致便秘加重，6日未行大便，腹胀，眠差，入睡困难，夜间早醒，尿频，起夜3～4次。神疲乏力，动则气喘，口干口苦，视物模糊，畏寒，舌暗红苔白厚腻，左关脉弦滑、右寸关脉洪、双尺脉弱。既往肺大疱、肾小球肾炎病史。

患者老年体虚，便秘日久，此次因情志刺激致肝气郁结，肝火横逆犯胃，胃失和降，腑气不通，肝火扰心，致心烦失眠，心火下移小肠，尿频尿急，排尿不畅。辨为肝胆湿热、胃热腑实证，予当归龙荟片以清利肝胆，泻火通便。

3日后复诊，患者诉心烦失眠减轻，入睡可，夜间起夜减少，期间解大便1次，口干口苦减轻，仍大便黏腻不爽，排出不畅，排气少，乏力气促，舌暗红苔白厚，左脉弦滑较前减轻，仍右寸关脉洪，尺脉弱。经治疗患者情绪郁怒缓解，睡眠好转，大便得下，但仍觉大便难解不畅，结合患者喘息气促，既往肺大疱病史，右寸关脉皆洪大有力，辨为肺热腑实证，予以中药汤剂宣白承气汤加减。中药处方：炒苦杏仁8g，桔梗8g，生石膏15g，大黄3g，瓜蒌15g，炒枳实10g，厚朴10g，大腹皮15g，3剂，水煎服。方中以炒杏仁、桔梗、生石膏宣发肺气之郁闭，瓜蒌清热化痰，润肠通便，大黄、炒枳实、厚朴、大腹皮肃降大肠传导之气，同时予针刺下脘、双天枢、气海、双足三里、双下巨虚治疗，平补平泻。

治疗6日后复诊，患者诉诸症缓解，大便通畅，每日晨起1次，排便有力，无腹胀腹痛，胸闷气促较前明显减轻，睡眠佳，精神好，视物模糊较前减轻，无明显乏力，下肢行走有力。舌仍暗红苔薄白，双手寸关脉平和有力，尺脉弱。考虑患者年老肾虚，予芪蓉润肠口服液宜益气养阴，健脾滋肾，润肠通便。服药1周后随访，患者诉每日大便规律，排便通畅，嘱患者停药，每周揉腹部2～3次，每日按足三里穴、下巨虚穴5次，饮食增加膳食纤维摄入，每日运动30min～1h，如有不适，随时就诊。1个月、3个月后随访均未再复发。

4""讨论

老年性便秘是严重困扰老年人身心健康的慢性疾病，社区养老机构中80%以上的老年人深受便秘困扰，50%以上的脑卒中、冠心病、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者需长期口服通便药物治疗甚至定期需要人工辅助排便治疗[14]。老年人体质本虚标实，证型复杂多样，便秘病程长，常合并其他疾病。《素问·标本病传论》记载“知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行”[8]。在治疗老年性便秘时，必须标本兼顾，分阶段分疗程运用理气法，发挥社区中医药治疗的优势，运用多种中医适宜技术，在治疗中向患者健康宣教防治老年性便秘的保健知识，以达到身心同治、减少复发的疗效。

王庆其运用“年长则求之于府”理论，强调治疗老年性便秘应以固护胃气为首要，不宜使用峻下之法，调五脏以通“府”，组方用药讲求补泻互寓、调节升降、养血生津、阴阳互滋，共奏通达胃肠之效[15]。吴明清等[16]基于调枢通胃学说，运用针灸通经络、调枢通气，改善胃肠运动障碍，与现代医学调节“脑-肠-微生态轴”高度相似。刘国安认为老年性便秘的病因主要是气机失调，以肝郁气滞为主，兼虚证、热证、血瘀等，治以疏肝解郁为主，辅以补虚、泻火、活血等法[17]。史亚祥从津亏气滞辨治老年性便秘，采用滋阴润肠、活血化瘀、理气健脾等中药方剂，以滋润津液、疏通气机，改善肠道环境，促使肠道蠕动，缓解便秘症状[18]。张文兵等[19]以滋阴增液、润肠通腑为治则，临床观察运用增液汤加减治疗老年性便秘患者60例，对照组口服枸橼酸莫沙必利，结果显示采用增液汤加减治疗老年性便秘临床疗效更加显著，安全性高。朱秉宜认为老年难治性功能性便秘的基本病机为肠燥津亏，重用生白术以补气生津，创立著名的肠痹汤、养阴开结汤[20]。秦研等[21]归纳总结近10年推拿疗法治疗老年性便秘的文献28篇，结论为推拿治疗老年性便秘有确切疗效，常用手法为一指禅推法及摩腹。

《瘟疫论·老少异质论》中记载“老年慎泻，少年慎补”[10]。近代各医家论治老年性便秘也均认为老年患者气血阴阳不足，多为本虚标实之证，如长期服用大黄、番泻叶等泻下药物，不仅攻伐太过而伤正气，且有引起结肠黑变病的风险，严重影响老年人的消化功能和身体健康[22]。中医中药、针灸、推拿等方法治疗老年性便秘，通过健脾益气、消食导滞、宣肺通腑、化湿清气、润肠益气等方法，增强老年人的脾胃消化功能、调畅胃肠气机、恢复大肠传导功能、形成健康的排便节律。理气法治疗老年性便秘，安全有效，值得临床推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 丰胜利."中医治疗老年难治性便秘的现状与思考[J]."中医杂志，"2020，"61（10）："905–908.

[2] BHARUCHA"A"E，"WALD"A."Chronic"constipation[J]."Mayo"Clin"Proc，"2019，"94"（11）"："2340–2357.

[3] 黄毕林，"方中良，"方向，"等."老年慢性便秘患者营养和焦虑抑郁状态及认知功能分析[J]."中国临床保健杂志，"2022，"25（2）："190–194.

[4] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组."中国慢性便秘专家共识意见（2019，"广州）[J]."中华消化杂志，"2019（9）："577–598.

[5] 中华医学会老年医学分会，"中华老年医学杂志编辑委员会."老年人慢性便秘的评估与处理专家共识[J]."中华老年医学杂志，"2017，"36（4）："371–381.

[6] 何岚，"郑松柏."老年人难治性便秘的常见原因及处理策略[J]."中华老年病研究电子杂志，"2019，"6（3）："10–14.

[7] 中华中医药学会脾胃病分会."便秘中医诊疗专家共识意见[J]."中医杂志，"2017，"58（15）："1345–1350.

[8] 何永，"马君，"何敬华."黄帝内经素问[M]."北京："中国医药科技出版社，"2022.

[9] 马莎，"崔庆德，"王黛莹，"等."HPLC法同时测定香砂和胃丸中6种成分的含量[J]."山西医科大学学报，"2024，"55（4）："509–514.

[10] 崔仲平，"王耀廷."古今医统大全[M]."北京："人民卫生出版社，"1991.

[11] 王润兮，"谢忠礼."从肺肠同治探讨宣白承气汤临床应用[J]."河南中医，"2022，"42（1）："33–36

[12] 胡春丽."当归龙荟片质量控制方法与药物动力学研究[D]."沈阳："沈阳药科大学，"2008.

[13] 陈浩洋，"李芳斓，"林鸿成，"等."芪蓉润肠口服液治疗老年功能性便秘有效性和安全性的Meta分析[J]."中国民族民间医药，"2022，"31（21）："98–104.

[14] 王冬冬，"吴相柏."功能性便秘的诊治进展[J]."中国全科医学，"2019，"22（24）："3016–3022.

[15] 薛辉，"李海峰，"陈正，"等."王庆其从“年长则求之于府”论治老年性便秘经验撷要[J]."浙江中医杂志，"2024，"59（8）："659–662.

[16] 吴明清，"杜雪霞，"刘红平，"等."基于调枢通胃理论针灸治疗老年性便秘经验撷菁[J]."中国中医药现代远程教育，"2024，"22（16）："161–163.

[17] 王海博，"马欢，"王洁，"等."刘国安主任医师以疏肝解郁法治疗老年性便秘经验[J]."西部中医药，"2023，"36（8）："20–23.

[18] 吴桂梅，"史亚祥."史亚祥教授从津亏气滞辨治老年性便秘临床经验[J]."内蒙古中医药，"2024，"43（2）："66–68.

[19] 张文兵，"刘霞."增液汤加减治疗老年性便秘临床疗效观察[J]."新疆中医药，"2024，"42（2）："13–14.

[20] 徐雪梅，"顾一帆，"陈诗意，"等."朱秉宜教授辨治老年难治性功能性便秘经验[J]."西部中医药，"2023（4）："38–40.

[21] 秦研，"高扬."推拿手法治疗老年性便秘分析[J]."中医临床研究，"2023，"15（18）："127–130.

[22] 张彦，"杜永平，"王文勇，"等."蒽醌类中药导致结肠黑变病的机制研究[J]."现代生物医学进展，"2013，"13（3）"："408–415．

（收稿日期：2024–09–28）

（修回日期：2024–11–15）