硬质胆道镜技术的临床教学实践

[摘要]硬质胆道镜技术是一种内镜技术，是用于检查和治疗胆道系统疾病的重要方式，尤其是治疗肝内外胆管结石具有显著的效果及优势。通过开展规范化的硬质胆道镜技术的临床实践教学模式，规范硬质胆道镜的操作流程和注意事项，确保患者在接受硬质胆道镜治疗时能获得更加安全有效的治疗。因此，建立规范化的硬质胆道镜技术的临床实践教学模式对于促进该技术的广泛传播、提升医疗质量和增强患者满意度具有重要意义。

[关键词]硬质胆道镜；临床教学；胆囊结石；胆管结石

[中图分类号]R615[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.022

硬质胆道镜技术是一种内镜技术，用于检查和治疗胆道系统的疾病。硬质胆道镜技术通常在全身麻醉下进行借助硬质胆道镜技术，医生能够直接观测胆囊、胆管等胆道系统的内部结构，检测是否存在结石、炎症或肿瘤等异常情况；同时，该技术还允许进行胆道系统的活检，以精确判断病变的性质；此外，它还支持多种治疗性操作，包括取出胆管结石、扩张狭窄的胆管以及切除胆道肿瘤等。硬质胆道镜技术通常是由经验丰富的专业医生来执行，并且这些医生需要经过专门的培训和长期的实践积累。该技术在诊断和治疗胆道系统疾病方面有重要作用，可帮助医生及时发现和处理胆道系统问题，提高治疗效果和患者生存率。但目前硬质胆道镜技术教学资源、培训制度、考核制度等都有待进一步规范化。

1硬质胆道镜技术的发展历史

1923年，德国Bakes设计了一款带有光源的反射镜，这是较为原始的胆道镜，能够成功观察到胆总管的下段区域[1]。1953年，Wildegans设计的Wolf胆道镜采用棱镜导光系统，成像清晰，并增加钳子通道以供活检和取石。1971年，Karl-Storz公司改进胆道镜导光系统，显著提升其光学性能，使硬性胆道镜更细、更清晰，广泛应用于手术中[2]。1972年，日本学者率先于临床应用经皮经肝胆道镜技术，1985年经皮经肝胆道镜技术引进中国[3]。2001年广州医科大学附属第一医院对经皮经肝胆道镜技术原方法进行改良并应用于临床，取得良好的治疗效果[4]。硬质胆道镜技术经过几十年的发展，已成为一种成熟的内镜检查技术，为医生提供一种有效的手段诊断和治疗胆道疾病。

2 硬质胆道镜技术应用现状

目前，硬质胆道镜常以经皮经肝途径进入胆道系统检查和治疗各种胆道疾病，显示出更好的结石清除效果，术后远期复发风险更低，手术创伤少，术后并发症少，术后康复更快[5]。

在51例通过经皮经肝硬质胆道镜治疗肝胆管结石研究中发现，结石取净率达90.2%，取得显著的治疗效果[6]。此外，硬质胆道镜技术还可联合腹腔镜等多种技术进行治疗[7]。黄国华等[8]对62例肝胆管术后残余结石患者的病例回顾分析发现，斑马软镜联合硬质胆道镜的一次性结石取净率高达96.8%，显示出良好的治疗效果。

在复杂胆道病变中，硬质胆道镜的应用尤为重要。经皮经肝硬质胆道镜对胆囊结石、胆总管结石、胆道狭窄、胆囊息肉等疾病是可行、安全和有效的方法[9]。经皮经肝胆管镜可治疗肝移植后出现的吻合口狭窄、肝内外胆管结石及胆总管结石等难治性胆道并发症[10]。腹腔镜联合硬质胆道镜治疗胆囊结石和胆囊息肉具有显著的治疗效果，显示出更低的术后并发症发生率[11-12]。硬质胆道镜可为肝内多发结石不宜进行肝段切除、胆道残余结石等复杂胆道病变的治疗提供重要的技术支持[13-14]。硬质胆道镜可用于腹腔镜肝左外叶切除后经左肝断面胆管探查胆总管取石及处理肝内胆管残余结石[15-16]。

除取石外，腹腔镜联合硬质胆道镜还可用于治疗肝外胆管腺瘤[17]。研究报道内镜逆行胰胆管造影术结合硬质胆道镜技术成功治疗了1例胰管离断综合征的病例[18]。因此，硬质胆道镜技术在复杂胆道病变等疾病中有重要的应用前景。

尽管硬质胆道镜技术在临床应用中有显著优势，但目前其普及程度尚未达到理想水平。对推动硬质胆道镜技术的广泛应用、加强其在临床实践中的传播力度及开展规范化教学，这一系列举措显得尤为迫切和重要。这不仅有助于提高医疗服务的质量和效率，还能促进医学技术的整体进步。

3硬质胆道镜技术在教学方面的现状分析

硬质胆道镜技术的教学与实践面临多重挑战，主要体现在培训机会局限、教学资源匮乏、临床实践机会不足、指导医生资源限制、标准化培训体系不健全及技能评估与认证机制缺失。

①培训机会局限：由于专业培训师的稀缺、高昂的培训设备成本及医疗机构对新技术培训投入的限制，培训机会相对有限。当前的培训模式，如术中观摩与手术录像，难以模拟真实的手术环境，缺乏互动性；②教学资源匮乏：现有教材和视频资源内容陈旧，缺乏实操指导，且操作步骤解析不全面，难以满足学生多样化的学习需求。单纯依赖文字和视频的教学方法难以适应学生的学习偏好。同时，临床指导医生的数量有限，这主要是因为医生承担着繁重的工作任务，指导时间有限及个性化的指导策略缺乏，进一步影响了指导的质量[19]。③临床实践机会不足：医院出于成本与风险考虑，限制学生实践机会，导致学生难以将理论知识与实际操作相结合，影响其技能提升。学生在有限的实践中难以获得充分的实践经验。④标准化培训体系不健全：不同培训机构的培训内容和方式存在差异，影响学生技能学习的一致性。缺乏统一标准导致教学质量参差不齐，建立和实施统一标准是提升教学质量的关键。⑤技能评估与认证机制缺失：现有评估机制缺乏客观、量化的标准，认证体系不完善，影响学生的职业发展。建立权威的认证体系，确保技能水平的客观评价，对学生的职业生涯至关重要。

为解决上述问题，应通过增加培训机会、开发高质量的教学资源、建立标准化培训流程、引入模拟器与在线课程、提供合作医院与实习基地的实践机会，加强临床指导与反馈机制，完善硬质胆道镜技术的教学体系。通过这些措施，不仅能提高教学质量和效果，还能促进学生技能的全面发展，为他们提供更广阔的职业发展空间。

4.硬质胆道镜技术在临床教学实践中的策略

4.1硬质胆道镜技术教学实施前准备

①构建系统化教学资源：开发一套全面、详尽的教材和视频资源，涵盖硬质胆道镜技术的理论基础、操作流程、适应证、禁忌证、并发症和术中可能出现相关意外及其处理方法。视频资源应包括操作演示、案例分析、专家讲座等内容，增强视觉学习效果。确保资源的更新和补充，以反映最新的临床实践和研究进展。教材和视频中应融入B超、CT等影像学知识，帮助学生理解胆道系统结构，识别胆道疾病特征，提高诊断和治疗决策能力。通过基于问题导向式学习（project-basedlearning，PBL）与基于案例导向式学习（casestudybasedlearning，CBL）等创新教学模式，深入剖析真实案例，使学生能迅速融入学习氛围，更有效地激发学习潜能，加速知识吸收与技能提升。此外，设置包括理论测验，案例分析，临床操作等考核方式，评估学生对理论知识的掌握程度，确保每位学生都能通过考核。②实践前技能强化资源：利用假人模型、动物模型或模拟器，为学生提供安全的实践环境，以强化其技能训练。明确操作流程和考核标准，确保学生在实践中能熟练掌握硬质胆道镜技术。

4.2硬质胆道镜技术教学实施方法

①案例教学法：选择典型临床案例，通过案例分析，讲解硬质胆道镜技术的应用场景、适应证、禁忌证及操作要点。结合影像学资料，深入解析手术步骤，如超声介导的经皮经肝硬质胆道镜取石技术。利用互联网技术，如直播、腾讯会议或录制手术过程，让学生不受地域限制，随时接受专业指导[21]。通过在线平台分享病例讨论、专家讲座，增强学习的互动性和灵活性。②互动式学习：在手术过程中，带教医生应清晰讲解每一个步骤，强调安全性和规范性。带教医生应深入细致地讲解术中相关解剖知识，如胆囊、肝内外胆管、肝动静脉、门静脉等相关组织结构的层次、位置、功能及其相互关系及解剖特点；同时，还需阐述在手术操作中可能遇到的各种意外情况，如穿刺到门静脉引起出血等，并针对这些潜在风险制定相应的预案，包括如何快速识别和处理这些意外（如通过止血药、介入治疗等）及如何在紧急情况下调整手术策略，确保患者安全。此外，带教医生还应教授如何评估和应对术后并发症（如感染、血栓形成等），并指导学生在手术中保持高度的警觉性和应变能力。通过不断的实践和模拟训练，使学生能熟练运用在实际手术中所需知识，确保手术的顺利进行和患者福祉的最大化。通过提问、小组讨论、测验等形式，检查学生对课程内容的理解和掌握，及时解疑答惑，激发学生的学习兴趣和热情。同时，强调沟通协作能力的培养，通过科室间病例讨论，增强学生与不同学科专家的沟通技巧，提升团队协作能力[20]。

4.3教学实施后的反馈与评估

①问题与意见整理：鼓励学生整理学习过程中遇到的问题并反馈，在教师指导下，深入探讨解决方法。组织回顾会议，解答学生提出的问题，确保知识的全面性和准确性。②随访与效果评估：学生应定期对患者进行随访，评估硬质胆道镜治疗的效果，包括结石复发、并发症及其处理情况。通过收集反馈，评估教学内容与临床实践的匹配度，进一步优化教学策略。通过学生考核成绩、操作技能评估、患者满意度调查等多维度指标，评估教学实施的效果。根据反馈结果，不断调整教学策略，优化教学内容，提高教学质量。③文献回顾与专业交流：在教师指导下，学生广泛查阅相关文献、诊疗指南及专业书籍，通过这些丰富的学术资源，深入探究问题的本质，探索并构建解决问题的有效方法和策略。组织定期的文献分享会，促进知识交流和更新。让学生有机会将自己的研究成果、阅读心得及新发现的研究动态与他人交流，拓宽学生的视野，激发学术兴趣，培养其批判性思维和独立研究能力。在这样的学术氛围中，学生能不断吸收前沿知识，提升自身专业素养，同时教师也能通过这些分享及时了解学生的研究进展，给予针对性的指导和帮助，从而实现教学相长，共同推动学术研究的深入发展。

5结论

通过开展规范化的硬质胆道镜技术的临床实践教学模式，可促进硬质胆道镜技术更好地传播，使更多的患者受益，也使更多的学生受益，有助于系统化培养人才。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–07–10）

（修回日期：2024–10–08）