整合型根因分析法在预防喉癌术后气管切开病人气道护理不良事件中的应用

Application of integrated root cause analysis in preventing adverse events of airway care in patients with tracheotomy after laryngeal cancer

WANG Qing， MA Ya'nan， MA Hongli， WANG Yue^*

Shanxi Bethune Hospital（Shanxi Academy of Medical Sciences， Tongji Shanxi Hospital）/The Third Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030032 China

*Corresponding Author WANG Yue， E⁃mail： wangyue6789@126.com

Keywords laryngeal cancer；tracheotomy；root cause analysis；adverse event

摘要目的：探讨整合型根本原因分析法在喉癌术后气管切开病人气道护理不良事件管理中的应用效果。方法：将2022年1月—2023年6月在我院就诊的69例喉癌术后气管切开病人设为对照组，利用整合型根本原因分析法对其发生的气道护理不良事件进行原因分析，将分析后形成的改善措施应用于2023年7月—2024年2月诊疗的75例病人（试验组）中，比较分析两组病人相关不良事件发生率、气道湿化效果及改善措施培训前后护理人员安全胜任力及不良事件风险感知水平。结果：对照组病人共发生气道护理不良事件20例，试验组病人共发生1例，两组比较差异有统计学意义99N6URcDWc9FMVbVYWwMVQ==（<0.05）；试验组气道湿化效果优于对照组，护理人员病人安全胜任力以及不良事件感知水平高于对照组（<0.05）。结论：将整合型根本原因分析法应用于气道护理不良事件的管理中能够降低不良事件发生率，提高护理效果，提升护理人员对于风险的感知及应对能力，提升护理质量，保障病人安全。

关键词喉癌；气管切开；根本原因分析法；不良事件

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.029

国家癌症统计中心数据显示，喉癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤，2016年我国喉癌的标化发病率为1.12/10万，占全国恶性肿瘤的1%～5%^[1]。目前，喉癌的主要治疗方式为手术治疗^[2]，大部分手术方式均需通过气管切开或气管造瘘术建立人工气道，以维持机体的正常呼吸功能。气管切开后由于缺乏上呼吸道对空气的加温、湿化作用^[3]，导致呼吸道干燥，引起痰液黏稠，黏稠的痰液附着于气管内壁，病人不易咳出，增加吸痰的难度，黏稠的痰液蓄积增加病人肺部感染的风险^[4]，病人气道护理不良事件也随之增加。准确分析不良事件的发生原因，遏制不良事件的继续发生是保障病人安全的重要措施。根因分析法（root cause analysis，RCA）起源于美国，是一种回溯性失误分析工具，分为个体型RCA和整合型RCA。个体型RCA针对发生的某1例造成严重后果的不良事件，如严重用药错误导致病人功能丧失或死亡。整合型RCA主要针对一段时间内发生的一系列相同类型的不良事件，用于对系列不良事件进行分析整改，以改善系统问题。当前，RCA分析法被广泛应用于护理风险管理中并取得良好的效果^[5]。因此，本研究旨在运用整合型RCA分析法，对科室内喉癌术后气管切开病人气道护理中发生的4类20例不良事件进行原因追溯，逐一排查护理工作环节，制定改善措施，以期为临床气道管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022年1月—2024年2月山西省某三级甲等医院诊治的喉恶性肿瘤术后气管切开或气管造瘘术的病人为研究对象，其中2022年1月—2023年6月就诊的69例病人纳入对照组；2023年7月—2024年2月就诊的75例病人纳入试验组。纳入标准：经临床及病理学检查诊断为喉癌；择期手术；年龄>18岁；术前行胸部CT检查证实无肺部感染的病人。排除标准：合并其他恶性肿瘤的病人；有严重的心脏、肾脏、肺部等基础疾病；现有或既往存在精神类疾病的病人；资料不完整的病人。调查对象均知情同意参与本研究。同时将参与研究的25名临床护士纳为本研究对象。本研究已通过医院伦理委员会审查（批件号：YXLL⁃2023⁃033）。

1.2 研究方法

对照组病人实行常规护理流程及护理质量管理，发生系列不良事件即使用整合型RCA分析法进行分析复盘；试验组病人实施基于整合型RCA分析法的护理质量改善措施。

1.2.1 事件判定

2022年1月—2023年6月共收治喉癌病人93例，其中行手术治疗并气管切开的病人69例，常规护理工作流程及护理质量管理过程中，共发生气道护理不良事件20例，其中一次性气管套管堵塞3例、气管切开处皮肤损伤8例、更换金属套管后剧烈咳嗽2例、拔管前堵管无效7例，此系列不良事件增加病人并发症发生率，延长病人住院时间，加重病人疾病负担，通过异常事件决策树判定该系列事件为系统问题，根据异常事件严重程度（风险）评估准则，确定系列事件等级为3级，处理原则为：部门整改，进行整合型RCA分析。

1.2.2 事件调查

1.2.2.1 成立RCA专项小组

专项小组由专家团队和事件相关团队两部分组成，共9人。专家团队成员包括护理部主任1人、外科系统总护士长1人、供应室护士长1人、设备处工作人员1人；事件相关团队包括耳鼻咽喉头颈外科科主任1人、护士长1人、专科护士3人。专家团队具备RCA专业知识，是本次运作的主要负责团队。小组全部成员经过全面的RCA培训并积累了丰富经验，熟悉工作流程，能够进行独立调查并具有评判性分析能力。

1.2.2.2 事件回顾与资料收集

专项小组人员分为访谈组、设备组和记录组。事件发生后，访谈组人员24 h内访谈和本事件有直接关系的现场目击者；设备组人员实地考察，检查所用医疗设备及病室环境；记录组根据案例特点和分析需求将资料完整记录并生成时间序列表。

1.2.2.3 查找近端原因

RCA小组成员利用鱼骨图从个人、环境、设备、方法4个方面罗列可能的近端原因，并借助相关信息中的指标了解近端原因的趋势及现况，形成的近端原因具体见表1。

1.2.2.4 确认根本原因

RCA小组从事件问题点及近端原因进行逻辑推理以探究其根本原因，厘清不同根本原因之间的因果关系。通过询问以下3个问题来确定是否为根本原因：若该原因不存在，该问题是否有可能发生？若纠正或消除该原因，该问题是否可能会因同一起因再次发生？若纠正或消除该原因，类似情况是否可能再次发生？答案均为否即是根本原因。经分析，得出8条根本原因，最终整合为5条根本原因。具体见表2。

1.2.2.5 开展改善活动

1）医护一体化开展多学科联动专科培训。为提升护理人员不良事件预防及处理能力，本研究从培训、考核、监管3个方面构建管理体系。首先，进行系统的预防不良事件相关知识培训。将收集的不良事件资料经过规范化的分析整理，以此为受训护理人员提供学习资料，邀请医师定期组织相关专科学习，通过每个月1次不良事件分析研讨会进行新1轮学习及前1轮内容回顾。其次，优化气道护理质量考核方式，以集中模拟考核和临床现场考核相结合的方式对受训人员进行抽检。集中模拟考核重在强化护理操作流程、规范操作要点；临床现场考核重在考核护士实际操作中的评判性思维、操作技巧及应变能力。最后，由护士长、科室教学督导岗随时督导，合理监管，做到重点人群、重点时段、重点环节全覆盖。2）完善交接内容，并进行效果持续追踪。制定喉癌术后气管套管通畅度交接标准、根据分析资料形成标准化的气管套管交接方案及交接流程。护理人员落实班班交接，明确吸痰时机，实现“按时吸痰”“按需吸痰”相结合。护士交接班时每班进行“痰液浅吸引”，根据吸痰阻力及吸痰管外壁有无痰栓附着判断气管套管的通畅程度；通过持续观察病人呼吸状态、定时听诊肺部痰鸣音判断病人是否需要“痰液深吸引”。制定“气道管理专科质量追踪表”，包括基本气道护理、气管套管的固定、气道湿化及气道通畅度等内容，依托表格内容并根据医院标准进行三级质控，实现气道管理质量的持续追踪。3）增强创新意识与临床工作技巧。查阅文献，归纳总结气管切开处或瘘口处皮肤护理措施。根据病人痰液量和皮肤损伤的严重程度针对性选择合适的喉垫及皮肤保护措施。如皮肤发红选取氧化锌软膏，皮肤出现破损选取喷雾型皮肤保护剂，隔离痰液浸渍，同时避免反复牵拉擦拭伤口，促进伤口愈合。通过“临床护士创新意识工作坊”“新思路学习工作推进会”等形式鼓励护理人员在面对临床问题时积极寻找新的解决方案和创造性地应对，针对病人气管切开处皮肤损伤问题应用多功能气管套管防护装置（专利号：ZL.2021 2 0514021.0）及口罩式皮肤防护垫，促进护理质量提升，有效防治安全隐患。4）优化设备管理。优化科室气道护理相关用物管理，制定金属内套管复用及管理流程。与供应室、设备处人员商讨配备套管清洗、消毒设备及金属管堵管专用装置，并制定气管套管清洗流程及管理制度。护士长利用设备管理信息系统将病人动态数据与气道管理用物相关联，即可第一时间获取科室病人及用物的相关信息。5）制定金属管堵管效果评价标准。制定金属管堵管效果评价表，该表由护理部主任组织7名副高级及以上职称工作人员共同编制修改并审核。内容包括3个维度，分别是堵管装置是否漏气、堵管是否中断及病人耐受程度，共9个条目。所有条目均判定为是则堵管有效；任意1个条目判断为否即判定堵管无效。上述对策应用于2023年7月—2024年2月诊疗的病人（试验组）中。

1.3 观察指标

由RCA工作小组成员中的3名专科护士对两组病人以下指标进行调查分析。1）一次性气管套管痰液堵塞率，计算方法为病人术后一次性塑料气管套管堵塞次数/病人总例数×100%。2）气管切开处皮肤损伤率，计算方法为气管切开处皮肤损伤人数/病人总例数×100%，气管切开或造瘘处皮肤发红、破损均视为皮肤损伤。3）更换金属套管后出现剧烈咳嗽发生率，计算方法为更换金属套管后出现剧烈咳嗽人数/病人总数×100%。4）拔管前堵管无效率，计算方法为拔管前试堵管无效次数/病人总例数×100%。5）病人气道湿化效果，分为不足、满意和过度3个等级。6）护理人员培训前后病人安全胜任力。采用病人安全胜任力护士评价量表评价。该量表由王青^[6]于2018 年编制，量表共35个条目，包括以病人为中心、临床实践、持续质量改进、循证护理实践、病人安全文化和安全风险管理6个维度。采用Likert 5级评分法，总分35～175分，得分越高说明护士的病人安全胜任力越好。量表Cronbach's α系数为0.902，重测信度为0.945，各维度的Cronbach's α系数为0.764～0.912，总量表折半信度为0.823，重测信度为0.832，信效度良好。7）不良事件风险感知水平。采用临床护士不良事件风险感知量表评估。该量表由毛秋云^[7]编制，共20个条目。包括病人照护风险、系统流程风险、护士操作风险3个维度，从不良事件发生的可能性和后果的严重性2个方向进行评判。发生的可能性采用Likert 6级计分，“极不可能”计1分，“非常可能”计6分；后果严重性采用Likert 5级计分，1 分代表“很不严重”，5 分代表“非常严重”。二者相乘的结果作为每个题目的得分，得分越高表明临床护士不良事件风险感知越强。量表Cronbach's α系数为0.939，具有良好的信度。

1.4 统计学方法

使用EpiData 3.0软件进行数据双人录入，采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。定性资料采用频数、百分比（%）表示，组间比较采用²检验；服从正态分布的定量资料以均数±标准差（±）表示，组间比较采用检验；不服从正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[（，）]表示，组间比较采用秩和检验。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组喉癌术后气管切开病人一般资料比较

本研究剔除中途退出和资料不全病人后共纳入研究144例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义（>0.05）。见表3。

2.2 两组喉癌术后气管切开病人相关不良事件发生率及气道湿化效果比较

试验组发生气道护理不良事件1例（占1.33%），与对照组（20例，占29.00%）比较，差异有统计学意义（<0.05）。两组具体情况比较见表4。

2.3 护理人员RCA改善措施培训前后病人安全胜任力和不良事件风险感知水平比较（见表5）

3 讨论

3.1 整合型RCA能降低喉癌术后气管切开病人气道护理不良事件发生率，提高治疗效果

护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件^[8]，包括病人的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件^[9]。据报道，发达国家有超过10%的居民遭受医疗伤害，这一数据在发展中国家更高^[10]，医疗不良事件的发生仍在以每年0.63%的速度迅速增长^[11]。不良事件的发生导致病人受到伤害，延长住院时间，增加经济负担。同时对医疗人员造成影响，研究表明，超过50%～60%的医务人员有不良事件的经历^[12]，医护人员承担巨大的心理和生理压力^[13]。目前，我国针对不良事件的管理正在稳步发展，利用科学方法进行不良事件原因分析的相关研究逐渐增多，其中RCA是病人安全质量管理的重要工具。当前RCA在护理不良事件研究领域主要聚焦于用药错误、跌倒、非计划性拔管、压力性损伤等^[14⁃15]。本次研究中使用整合型RCA对发生的系列不良事件进行复盘，利用科学的方法找出事件的根本原因，进行及时、高效的预防，能够极大程度地减少气道护理相关不良事件的发生。结果显示，试验组喉癌术后气管切开病人相关不良事件发生率低于对照组病人，表明基于整合型RCA的护理干预能够减少不良事件的发生，这与章艳等^[16]研究结果相近。同时，本研究结果显示，试验组病人的湿化效果优于对照组（<0.05），改善后的干预措施（如口罩式皮肤防护垫等）能够提高病人舒适度，增强病人治疗依从性，改善病人治疗指标。表明利用整合型RCA能够筛查识别护理工作流程和管理系统中的漏洞，减少风险事件的发生，有力保障病人安全，提升病人治疗效果。

3.2 整合型RCA能提高护理人员病人安全胜任力及不良事件风险感知水平

有研究通过对15 037例不良事件分析发现，37.3%的不良事件是重复发生的^[17]，重复及非重复的不良事件对病人安全造成极大威胁。护理人员是病人的“第一接触者”，病人安全与护理人员息息相关，病人安全胜任力^[6]和不良事件风险感知水平^[7]分别指医护人员有助于病人安全实践和风险感知的能力，是护理人员工作能力的重要组成部分，直接影响病人安全，是保障护理质量的主要因素之一。因此，提升护理人员病人安全胜任力和不良事件风险感知能力至关重要。不良事件的发生能够警醒护理人员^[18]，推动其提高职业道德感，巩固专业知识，提升护理质量^[19]，积极地学习与协作能够有效保障病人安全^[20]。本研究显示，经整合型RCA改善措施培训后护理人员的安全胜任力及风险感知水平均有提升，经过RCA进行不良事件复盘，帮助护理人员深入了解不良事件发生的原因，认识自身工作流程和方法存在的缺陷，通过制定标准化的流程辅助临床工作的顺利进行。护理人员在工作中严格遵守制定的各项管理制度及工作流程，保障制度的规范性。同时，护理人员风险感知水平的提升，能够提高护士在工作过程中不良事件的预判及预防能力，实现不良事件的早识别、早处理。当出现突发状况时，能够进行更加规范和专业的处理，保障病人得到全面、专业、安全的护理服务。

4 小结

本研究通过应用整合型RCA追根溯因，提出改善措施，减少喉癌术后气管切开病人气道护理相关不良事件的发生，并提高湿化效果，同时强化护理人员不良事件风险感知水平及病人安全胜任力，激发了护理人员主观学习能动性，提升自身能力，促进持续改进护理质量。但本研究讨论、策划阶段科室其他成员未对整合型RCA进行系统学习，今后将扩展至更多人员，学会运用科学分析手段，从而找到针对性的改进措施，预防不良事件的发生，促进科学管理，保障病人安全。

参考文献：

[1] 国家癌症中心，国家肿瘤质控中心喉癌质控专家委员会.中国原发性喉癌规范诊疗质量控制指标（2022版）[J].中华肿瘤杂志，2022，44（12）：1235-1241.

[2] BOOTZ F.Guideline on diagnosis，treatment，and follow-up of laryngeal cancer[J].Der Radiologe，2020，60（11）：1052-1057.

[3] ARNOTT A，HART R，MCQUEEN S，.Prospective randomised unblinded comparison of sputum viscosity for three methods of saline nebulisation in mechanically ventilated patients：a pilot study protocol[J].PLoS One，2023，18（8）：e0290033.

[4] 甘德慧.持续气道湿化护理干预对老年脑出血术后气管切开患者肺部感染发生率的影响观察[J].现代诊断与治疗，2023，34（14）：2196-2198.

[5] 沈祝苹，王帅颖，杨方英.根本原因分析法在手术室患者坠床管理中的应用[J].中国护理管理，2024，24（5）：741-745.

[6] 王青.患者安全胜任力护士评价量表的编制[D].北京：北京协和医学院，2018.

[7] 毛秋云.综合医院护士护理不良事件风险感知与报告习惯现状研究[D].济南：山东大学，2016.

[8] 仇铁英，黄金.护理不良事件概念与管理研究现状[J].中国护理管理，2014，14（9）：1004-1008.

[9] WAGNER L M，CASTLE N G，HANDLER S M.Use of HIT for adverse event reporting in nursing homes：barriers and facilitators[J].Geriatric Nursing，2013，34（2）：112-115.

[10] World Health Organization.10 facts on blood transfustion[EB/OL].[2024-06-21]. https：//conservancy.umn.edu/bitstream/handle/11299/179400/una-theses-0461.pdf？sequence=1.

[11] LIN L Q.Global，regional and national time trends in incidence of adverse effects of medical treatment，1990-2019：an age-period-cohort analysis from the global burden of disease 2019 study[J].BMJ Quality & Safety，2024，12：16971.

[12] 潘世华，孙慧敏，陈贵儒，等.医疗不良事件中第二受害者复苏路径的研究现状[J].中国护理管理，2020，20（4）：558-563.

[13] LIM S H，ZAINAL H，LEE L J，.Second victim experiences and impact among acute care nurses：an exploratory study[J].International Nursing Review，2024，13：26.

[14] LIN M Y，CHEN B，XIAO L Y，.Publication trends of research on adverse event and patient safety in nursing research：a 8-year bibliometric analysis[J].Journal of Patient Safety，2024，20（4）：288-298.

[15] 符博，梅永霞，林蓓蕾，等.根本原因分析法在老年患者跌倒管理中应用的研究进展[J].中国老年学杂志，2023，43（8）：2041-2044.

[16] 章艳，张盈.根本原因分析法结合SBAR沟通模式对妇产科护理管理质量及风险事件发生率的影响[J].临床医学研究与实践，2022，7（27）：188-190.

[17] CRESPIN D J，MODI A V，WEI D，.Repeat medication errors in nursing homes：contributing factors and their association with patient harm[J].The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy，2010，8（3）：258-270.

[18] 陈贵儒，孙慧敏，黄蓉蓉.我国中西部6所三级甲等医院护士患者安全文化认知现状及影响因素分析[J].中国护理管理，2019，19（8）：1189-1194.

[19] 杨玉秀，焦琳琳.根因分析法在护理不良事件管理中的临床效果[J].中国卫生标准管理，2021，12（24）：151-154.

[20] FARRELL K，MURPHY J.Improving patient safety：using Bruner's theory of constructivism to develop an innovative root cause analysis virtual simulation for graduate nursing students[J].Nursing Education Perspectives，2024，45（4）：252-253.

（本文编辑崔晓芳）

基金项目山西省卫生健康委科研项目，编号：2023070

作者简介王清，主管护师，本科

通讯作者王月，E⁃mail：wangyue6789@126.com

引用信息王清，马亚楠，马红丽，等.整合型根因分析法在预防喉癌术后气管切开病人气道护理不良事件中的应用[J].护理研究，2024，38（21）：3936⁃3940.