女性心血管疾病特异性危险因素的研究进展

Research progress on specific risk factors for cardiovascular diseases in women

SHI Yanmei， SHENG Chunhong^*， ZHANG Shuxiang

The First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University/Shandong Provincal Qianfoshan Hospital， Shandong 250014 China

*Corresponding Author SHENG Chunhong， E⁃mail： 598413215@qq.com

Keywords cardiovascular diseases；pregnancy；risk factors；breastfeeding；review

摘要综述女性全生命周期相关心血管疾病危险因素，识别女性特有心血管疾病的风险因素，及时制定干预措施，并考虑启动或强化相关药物治疗进行初级预防，以降低心血管疾病发生率，促进疾病预后。

关键词心血管疾病；妊娠期；危险因素；母乳喂养；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.020

心血管疾病仍是全球死亡和致残的主要原因^[1]。2023年6月，我国心血管病中心发布《中国心血管健康与疾病报告2022》，报告指出我国居民心血管疾病发病率和死亡率仍在升高，推算目前心血管疾病现患人数3.3亿人，疾病负担下降拐点尚未出现。影响心血管健康的因素主要有烟草使用，包括吸烟与二手烟、膳食营养不均衡、活动不足、肥胖。传统的心血管疾病危险因素有糖尿病、高血压、血脂异常、心脏病家族史、吸烟、缺乏运动、饮食不良和肥胖^[2]。针对这些危险因素已开发了临床风险分层工具和风险评估模型，用于对风险进行分层和制定预防性干预措施。然而，这些风险评估模型对于女性相关特异性心血管疾病高危因素界定不足，没有考虑性别特定的危险因素，如妊娠相关因素[先兆子痫、妊娠期糖尿病（GDM）或妊娠期高血压（HDP）、流产、早产]、月经周期史（初潮和更年期年龄）、药物（激素治疗）和性别相关的既往疾病史（多囊卵巢综合征、自身免疫性疾病等）^[3]。心血管疾病是美国女性死亡的主要原因^[4]，我国女性心血管疾病在绝经期后发病率高于男性，识别女性特有的心血管疾病风险因素，及时制定干预措施，并考虑启动或强化相关药物治疗进行初级预防，有利于降低心血管疾病发生率，促进疾病预后。

1 特异性风险因素

1.1 妊娠期高血压

妊娠期高血压是妊娠期最常见的并发症之一，10%～25%的妊娠期高血压女性会发展为先兆子痫^[5]。一项Meta分析纳入>640万名女性，包括258 000例先兆子痫病人，结果显示先兆子痫病人发生心力衰竭的风险增加约4倍[OR=4.19，95%CI（2.09，8.38）]，发生冠心病的风险约增加1.5倍[OR=2.50，95%CI（1.43，4.37）]^[6]。先兆子痫与冠心病和心力衰竭发病风险独立相关。研究表明，亚洲女性可能因先兆子痫而出现心血管并发症的风险最高^[7⁃8]。妊娠期高血压病人未来高血压、高血脂、高血糖发病年龄均提前，且与多种心血管疾病发生有关，如心脏瓣膜病等。妊娠期高血压加速了心血管系统的衰老^[9]。

1.2 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病通常继发于胰岛素抵抗，是妊娠期间高血糖进展的结果。妊娠期糖尿病病人并发心血管疾病的发病率高达63%，绝对风险增加2.8%^[10]。一项Meta分析结果显示，与没有妊娠期糖尿病的女性相比，患有妊娠期糖尿病的妇女未来发生心血管疾病的风险高出2倍^[11]。妊娠期糖尿病会导致巨大儿，巨大儿的分娩也会增加未来心血管疾病的发病风险。这些研究表明妊娠期糖尿病的发展与未来心血管疾病风险之间存在独立关联。妊娠期间的血糖筛查可以预测有风险的病人，及时干预。

1.3 多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome ，PCOS）

多囊卵巢综合征是女性不孕的最常见原因，5%～13%女性会并发多囊卵巢综合征^[12]，多于青春期表现出来。主要特征包括雄激素分泌过多、排卵功能障碍和影像学上的多囊卵巢表现。患有多囊卵巢综合征的女性，高血压、中心性肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常和代谢综合征的患病率较高，颈动脉内膜中层增厚，出现亚临床动脉粥样硬化、冠状动脉钙化^[13]。这些与多囊卵巢综合征相关的特征也是心血管疾病的独立危险因素。

1.4 流产

流产指妊娠不满28周、胎儿体重不足1 000 g妊娠终止者，与心血管疾病发病风险增加有关，有2次或2次以上流产史的女性，无论是否连续流产，患冠心病的风险都更高。在一项队列研究中，与未经历过流产的女性相比，经历过2次或以上流产的女性患冠心病的风险更高，HR值分别为1.75[95%CI（1.22，2.52）]和3.18[95%CI（1.49，6.80）]^[14]。流产相关的血管、遗传和免疫因素等与心血管疾病之间的机制尚不清楚。

1.5 早产（preterm delivery，PTD）

早产是指妊娠满28周至不满37足周之间分娩者。研究表明，与足月分娩相比，第1次妊娠发生早产者心血管疾病发病风险增加[HR=1.42，95%CI（1.16，1.72）]^[15]。有早产史的女性患慢性高血压和高胆固醇血症的风险增加，尤其是在妊娠后的第1个10年内，更可能出现亚临床颈动脉粥样硬化。有早产史的女性孕前糖化血红蛋白、葡萄糖、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油和丙氨酸氨基转移酶较高^[16]。这均与心血管疾病发病相关。

1.6 小于胎龄儿分娩（small for gestational age，SGA）

小于胎龄儿指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的新生儿。我国习惯将胎龄已经足月但体重低于2 500 g的新生儿称足月小样儿，是小于胎龄儿中最常见的一种。小于胎龄儿分娩与未来母亲心血管疾病发病风险有关，小于胎龄儿分娩次数越多，发生心血管疾病的风险越高^[17]。小于胎龄儿多由于胎盘功能不全导致胎儿子宫内生长受限，其血管生理与先兆子痫相似，考虑妊娠前即存在高血压或高龄产妇。胎盘综合征与妊娠期高血压疾病许多因素相互关联，应预警监测小于胎龄儿分娩妇女的血压变化。

1.7 早发性停经

女性绝经的平均年龄大约为51岁。早发性停经的特点是40岁或45岁之前卵巢功能丧失、月经停止、高促性腺激素和低雌激素血症以及心血管疾病风险增加。一项Meta分析结果示，在45岁以下经历更年期的女性患冠心病的风险增加[RR=1.50，95%CI（1.28，1.76）]^[18]。有研究表明早发性停经女性心血管疾病死亡风险增加[HR=1.69，95%CI（1.29，2.21）]，心血管疾病总体发病风险增加[HR=1.61，95%CI（1.22，2.12）]^[19]。绝经年龄<40岁者心血管疾病风险也增加[RR=1.32，95%CI（1.16，1.51）]^[20]。

无论自发性还是病理性卵巢功能衰退，停经后雌激素缺乏的女性心血管发病和死亡的风险增高。雌激素有助于调节血液流动，促进血管舒张。卵巢功能的早期丧失和性激素的相关变化会激活肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统，导致内皮功能障碍、炎症和免疫功能障碍，最终引发血管损伤。雌激素的降低还会减少保护性高密度脂蛋白、升高载脂蛋白B水平和三酰甘油进而导致脂质结构的变化，促进动脉粥样硬化斑块形成，从而导致心血管疾病发生风险增加。绝经后妇女睾酮与雌二醇的浓度越高，发生心血管疾病、冠心病和心力衰竭的风险就越大^[21⁃22]。应密切监测该类病人，并积极改变其生活方式，以预防心血管疾病的发展。

1.8 月经初潮年龄

月经初潮过早与冠心病和心血管疾病风险增加有关。初潮的平均年龄为13岁，当初潮发生在10岁或10岁以下时，被认为是月经初潮过早。一项Meta分析结果显示，月经初潮年龄每增加1年，心血管疾病全因死亡率的相对风险就会降低3%，月经初潮年龄小于12岁，全因死亡的风险也会增加^[23]。研究进一步表明，月经初潮年龄与未来心血管病之间的关系可能是U型的，而月经初潮过晚（17岁后）心血管疾病发病风险也会增加^[24]。对月经初潮≤10岁的女性进行为期6年的随访，结果显示，发生心血管不良事件的风险增加了4倍以上，月经初潮≥15岁的女性发生心血管疾病的风险也增高。月经初潮过早与肥胖、代谢综合征和心血管疾病发病率高均存在相关性，机制尚不明确。

1.9 激素类避孕药的使用

目前国内主要为人工合成的甾体激素避孕药，由雌激素和孕激素配伍组成。孕激素影响血脂蛋白代谢，可提高三酰甘油和高密度脂蛋白胆固醇水平，同时降低低密度脂蛋白胆固醇水平，加速冠状动脉硬化，雌激素使凝血功能亢进，增加血栓形成风险，导致冠状动脉硬化者心肌梗死发生率增高，还可通过增加血浆肾素活性而升高血压，增加高血压病人脑出血的发生率^[25]。高三酰甘油血症的女性谨慎使用避孕药，以减少心血管事件的发病风险。

1.10 自身免疫疾病

自身免疫性疾病包括类风湿性关节炎、银屑病和系统性红斑狼疮等，多见于女性。类风湿性关节炎主要病理变化是滑膜炎和血管炎，多并发心血管损伤。系统性红斑狼疮的病人多并发心包炎、心内膜炎、心肌损害、冠心病等心血管疾病。自身免疫性疾病产生的炎症介质均会导致血管内皮功能障碍和动脉粥样硬化斑块的不稳定，这些均是心血管疾病的风险增加因素，应对有这些病史的女性病人进行仔细筛查，以及时预防心血管疾病的发生^[26⁃27]。

1.11 母乳喂养

母乳喂养为心血管疾病发病风险的保护因素。母乳喂养能减少妊娠期间发生的胰岛素抵抗、血脂异常和脂肪堆积，降低血压，并能改善代谢，这些均可降低心血管疾病的发病风险。一项队列研究纳入约63 000名丹麦妇女，在产后随访7年时间，母乳喂养≥4个月与母乳喂养<4个月相比，患高血压和心血管疾病的风险分别降低30%和20%^[28]。研究进一步表明，母乳喂养与降低心血管疾病风险存在剂量反应关系，达到≥1年的累积哺乳期可降低13%的慢性高血压风险^[29]。泌乳时间的增加与降脂、降糖、改善代谢等呈正相关^[30]，应该强调母乳喂养对母亲心血管疾病风险的保护作用。

1.12 心理健康状况

心理健康状况是一个额外的非传统风险因素，对心血管健康有重大影响。女性的焦虑和抑郁情绪几乎是男性的2倍。女性抑郁情绪主要由生理和心理社会压力2个方面因素引发，生理方面是由于青春期、月经、怀孕、围绝经期和更年期的正常激素变化引起的。心理社会方面包括环境和文化压力，如性别歧视、社会支持不足、家庭暴力、老人和儿童的照顾负担以及工作场所不平等^[31]。应在女性心脏代谢危险因素和心血管疾病高风险筛查中纳入抑郁症和创伤后应激障碍等心理健康状况，从而为女性病人提供更全面的评估。

2 小结

随着全生命周期流行病学研究进展，妊娠期相关并发症以及不良妊娠结局越来越被学者所重视，10%～20%的妊娠者会发生不良妊娠结局^[32]。妊娠期又被称为机体潜在脆弱期，妊娠期出现的心脏损耗会影响未来心脏健康。妊娠期作为一种心脏压力测试，任何妊娠期并发症及不良妊娠结局均说明母体心血管系统不能适应妊娠期机体需要，这种压力测试很好地证明了妊娠期并发症和不良妊娠结局与未来心血管疾病发病风险的关系^[33]。女性特有的生理心理因素会对女性的心血管健康产生重大影响。如果没有完整的产科和妇科病史，女性的心血管风险分层是不完整的，未来研究中需要进一步完善性别相关的心血管疾病危险分层模型，以期精准预测心脑血管疾病发病风险，改善预后，减轻疾病负担。

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（本文编辑崔晓芳）

基金项目山东省重点研发计划项目（软科学部分），编号：2017RKB14047

作者简介史颜梅，硕士

通讯作者盛春红，E⁃mail：598413215@qq.com

引用信息史颜梅，盛春红，张淑香.女性心血管疾病特异性危险因素的研究进展[J].护理研究，2024，38（21）：3882⁃3885.