ICU转出病人慢性疼痛的研究进展
2024-11-11杜中艳房金霞李媛媛历广招杨丽娟
Research progress on chronic pain among patients discharged from ICU
DU Zhongyan1， FANG Jinxia2， LI Yuanyuan2， LI Guangzhao2， YANG Lijuan2*
1.School of Nursing and Rehabilitation， Shandong University， Shandong 250000 China；2.Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University
*Corresponding Author YANG Liyuan， E⁃mail：sdyanglijuan@aliyun.com
Keywordsintensive care unit；chronic pain；influencing factors；evaluation tools；post⁃ICU syndrome；review
摘要从重症监护室（ICU）转出病人慢性疼痛的概念、现状、病理生理机制、评估工具、影响因素及干预措施6个方面进行综述，旨在提高国内医护人员对ICU转出病人慢性疼痛的关注，为进一步开展相关研究提供参考。
关键词重症监护病房；慢性疼痛；影响因素；评估工具；ICU后综合征；综述
doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.018
随着医疗水平的进步，危重症病人生存率的提高，病人的长期健康结局越来越受到关注。为了提高对危重症疾病预期后果的认识，2010年，美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）提出重症监护综合征（post⁃intensive care syndrome，PICS），指危重症病人转出重症监护室（ICU）后，在生理、认知和精神心理方面新发或急性加重的一系列功能障碍[1]，这些障碍会持续存在并严重影响病人回归正常的生活、工作和社会，给医疗卫生系统和社会经济带来巨大的压力[2]。然而，目前重症病人长期结局的研究多聚焦于健康相关生活质量、认知障碍和睡眠障碍等[3⁃7]，很少有研究关注慢性疼痛。研究显示，所有重症病人都会经历疼痛，不管是休息还是接受常规医疗护理治疗时[8]，对于某些病人而言，ICU期间的疼痛可能会持续到出院后，由急性疼痛转变为慢性疼痛[9]。研究显示，ICU转出病人慢性疼痛发生率为17.7%～93.0%，其中24%～60%为中到重度的慢性疼痛[10⁃12]。此外，慢性疼痛还与焦虑、抑郁、创伤后应激障碍和认知障碍存在双向关系，并与较差的预后相关[13⁃14]。现系统回顾ICU转出病人慢性疼痛的相关研究，从ICU转出病人慢性疼痛的概念、现状、病理生理机制、评估工具、影响因素及干预措施6个方面进行综述，旨在提高国内医护人员对慢性疼痛的关注度，为减轻ICU转出病人慢性疼痛、改善其长期结局提供参考。
1 慢性疼痛的概念
2020年，国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain， IASP）将慢性疼痛定义为一种与实际或潜在的组织损伤相关或类似的不愉快的感觉和情绪体验，持续或反复发作超过3个月[15]。对于ICU转出病人慢性疼痛，目前尚无统一描述。ICU转出病人慢性疼痛最早于1998年由Schelling等[16]在对急性呼吸窘迫综合征幸存者的研究中提及，作为评估ICU幸存者健康相关生活质量的一个分维度，但作者并未对慢性疼痛进行界定。2004年，Boyle等[17]将慢性疼痛定义为出院后6个月内至少有一半的时间存在疼痛。Battle等[18]研究引用了Kyranou等[19]的观点，即认为慢性疼痛为超过平均愈合期，且不再具有任何明显保护作用的疼痛。Bourdiol等[9]研究认为入住ICU后3个月的疼痛数字评分（NRS）≥3分为慢性疼痛。Baumbach等[20]使用ICU相关慢性疼痛（chronic ICU⁃related pain， CIRS）来描述ICU出院后的慢性疼痛，即ICU出院后6个月出现的疼痛，持续时间3～6个月，且与ICU住院相关。尽管不同研究对ICU转出病人慢性疼痛的描述存在差异，但其本质上是与危重疾病本身或重症加强治疗相关、出院后持续或反复发作的疼痛。
2 ICU转出病人慢性疼痛现状
由于评估工具和随访时间的限制，不同研究报道的慢性疼痛发生率存在差异，但均处于较高水平。Ojeda等[21]对65例重症新型冠状病毒感染（COVID⁃19）病人的研究发现，病人转出ICU 1个月后，50.8%的病人出现新发的慢性疼痛，其中44.6%的病人有2处及以上部位疼痛，7.7%的病人为广泛性疼痛。Bourdiol等[9]的多中心、前瞻性队列研究发现，病人转出ICU 3个月后，47.7%的病人出现慢性疼痛。Hayhurst等[12]对295例ICU转出病人进行调查，结果显示，77%的病人在转出ICU 3个月后出现慢性疼痛，其中31%为中到重度的疼痛，24%的病人受到中到重度疼痛的干扰。病人转出ICU后1～2年仍会发生慢性疼痛。Koster⁃Brouwer等[11]对1 842例重症病人的调查研究发现，病人转出ICU 1年后，17.7%的病人出现新发的慢性疼痛，最常见的疼痛部位为胸部（32%），其次为腿部（29%）和膝盖（29%）。Kosilek等[22]对289例脓毒症病人的调查显示，病人转出ICU 2年后，83.2%的病人出现慢性疼痛。
3 慢性疼痛的病理生理机制
目前，关于重症后慢性疼痛的病理生理机制解释主要是由急性疼痛转变为慢性疼痛和小纤维神经病变。从急性疼痛转变为慢性疼痛主要涉及宿主炎症反应和中枢神经系统的相互作用[23]。小纤维神经病变可在危重症早期出现，尤其是在重度感染、脓毒症、机械通气和住院时间延长的病人中[24]，导致病人躯体感觉功能异常，并可能在危重疾病后慢性疼痛进展中起到关键作用[25]。Baumbach等[26]在重症转出病人中发现，与没有小纤维神经病变的病人相比，小纤维神经病变的病人报告的疼痛强度更高。在病人ICU住院期间或出院后评估其躯体感觉功能可能有助于识别长期功能损伤的高危人群。
4 ICU转出病人慢性疼痛的评估工具
4.1 疼痛数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）
疼痛数字评分法是一种单维度疼痛评估量表[27]，用于评估病人过去24 h的疼痛强度，适用于10岁以上、有一定文化程度的病人。NRS用0～10的数字表示疼痛的严重程度，由病人选择最能代表自身疼痛严重程度的数字，数值越高，表示疼痛程度越严重，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。NRS分类明确、操作简单，病人易于理解和接受，在临床工作中应用广泛。然而，慢性疼痛病人可能存在感觉受损或抑郁、焦虑等负面情绪，影响其疼痛感知[28⁃29]，建议通过改进NRS或与其他疼痛量表联合使用，提高疼痛评估的准确性。
4.2 简明疼痛量表（Brief Pain Inventory， BPI）
简明疼痛量表由世界卫生组织（WHO）癌症护理症状评估合作中心疼痛研究小组于1994年为评估癌性疼痛开发，分为长版（17项）[30]和简版（9项）[31]，目前多使用简版，为常用的多维度疼痛评估量表之一。该量表用于评估病人过去24 h内的疼痛，包含疼痛严重程度（感知维度）及其对日常功能活动的干扰（反应维度）2个维度，其中疼痛严重程度包括过去24 h内（最重、最轻、平均）和当前疼痛严重程度，对日常功能活动的干扰包括对日常生活、情绪、行动能力、工作、人际关系、睡眠和生活乐趣的影响。该量表采用0～10分计分法，得分越高代表疼痛程度或干扰越严重，其中1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。Wang等[32]于1996年将其汉化，2个维度Cronbach's α系数分别为0.89，0.92。该量表在非癌性疼痛病人中的可靠性和有效性已得到证实，量表2个维度Cronbach's α系数为0.82和0.95[33]，但在评估ICU转出病人慢性疼痛的心理学特征方面有待进一步验证。
4.3 健康调查简表（The MOS 36⁃item Short Form Health Survey，SF⁃36）
健康调查简表由美国波士顿健康研究所编制[34]，为评估健康相关生活质量的普适性量表，国际广泛应用。该量表由生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度、36个条目组成。采用标准公式计算换算得分，公式如下：换算得分=（实际得分-该维度可能最低得分）/（该维度可能最高得分-该维度可能最低得分）×100，每个维度总分0～100分，得分越高，表示该维度损害越轻。Smith等[35]对苏格兰400例入住全科医学科的病人进行评估，结果显示，健康调查简表的疼痛维度与慢性疼痛等级量表的Spearman相关系数为0.84，可用于慢性疼痛的评估，但健康调查简表只有2个评估疼痛的条目，需要与其他疼痛评估量表联合使用。目前国内多用于评估病人的生活质量，尚未检索到用于慢性疼痛的评估。
4.4 慢性疼痛分级量表（the Chronic Pain Grade Questionnaire，CPGQ）
慢性疼痛分级量表由Von Korff等[36]于1992年编制，主要用于评估一般人群1、3、6个月的慢性疼痛，共7个条目，但量表评估过程复杂，结果不易解释。为简化评估过程和标准化时间框架，Von Korff等[37]在2020年对该量表进行简化，改编为5个条目和1个附加条目，包括疼痛严重程度和疼痛对日常生活和社会功能的影响。条目1为过去3个月疼痛频率；条目2为过去3个月因疼痛生活工作受限频率；条目3～5为过去1周疼痛严重程度和对一般活动、日常生活的干扰，每个条目采用0～11计分法；附加条目是为了识别目前因疼痛而无法工作的病人。根据病人自我报告的症状分为0～3级，0级为无慢性疼痛，1级为轻度慢性疼痛，2级为令人烦恼的慢性疼痛，3级为高影响的慢性疼痛。该量表对严重疼痛和因疼痛无法工作的病人具有高度敏感性，并对疼痛严重程度及其干扰进行分级。然而修订版CPGQ尚未见在我国人群进行文化调试，且尚未检索到应用于ICU转出病人的研究。
上述国内外研究应用的ICU转出病人慢性疼痛的评估工具均具有良好的信效度。但所有量表均为疼痛评估的普适性量表，在ICU转出病人慢性疼痛评估中的有效性和可靠性有待进一步验证。因此，未来研究应该关注ICU转出病人慢性疼痛的识别和评估，积极开发针对ICU转出病人的特异性慢性疼痛评估工具。
5 ICU转出病人慢性疼痛的影响因素
5.1 人口学因素
受生物、心理、社会因素的影响，不同病人的慢性疼痛存在性别差异，与男性相比，女性表现出更高的疼痛敏感性，更多的疼痛促进和更少的疼痛抑制[38]。研究表明，性别是ICU转出病人发生新发慢性疼痛的独立危险因素之一，女性表现出的疼痛症状比男性更明显[9， 11]。Damico等[39]研究发现，不同性别的ICU病人出院后慢性疼痛之间无显著差异，这可能因为样本量较少所导致的。随着人口老龄化，全球需要重症加强治疗的老年病人数量不断增加，研究显示，衰老会导致疼痛阈值显著增加[40]，但目前老年人群的疼痛感觉和情感体验仍存在争议[41]，因为疼痛感知不仅受衰老过程的影响，还与老年人群所患疾病本身有关。同样，年龄对ICU转出病人慢性疼痛的影响也未得出一致结论[18，42]。
5.2 疾病因素
5.2.1 炎症反应
危重病时的应激代谢反应导致机体释放促炎和抗炎介质增加，触发炎症反应。研究表明，高水平C反应蛋白与ICU转出病人慢性疼痛风险增加相关，严重炎症天数是ICU转出病人新发慢性疼痛的独立危险因素之一[11， 20]。脓毒症作为一种严重的全身炎症反应综合征，可能诱发伤害性感受器的可塑性改变，增加慢性疼痛发生风险，在慢性疼痛进展中发挥重要的作用。Battle等[18]研究发现，脓毒症是病人转出ICU 6～12个月慢性疼痛的独立危险因素。Zimmer等[43]研究也发现，与健康对照组相比，存在脓毒症的ICU转出病人疼痛程度更高，原因可能是炎症反应导致表皮内神经纤维密度降低，躯体感觉功能异常。
5.2.2 疾病类型及严重程度
病人疾病种类及严重程度不同，其预后不同，病人的慢性疼痛可能存在差异。研究显示，因内科入院的病人与较少的慢性疼痛干扰有关[44]，但最近的1篇系统评价显示，内、外科入院的病人发生慢性疼痛的风险差异无统计学意义[45]。Bourdiol等[9]研究发现，创伤病人发生慢性疼痛的风险可能更高。由于重症病人常合并多种疾病，结合疾病严重程度更能准确判断病人的预后。研究表明，简化的急性生理功能评分（SAPS Ⅱ）及序贯器官衰竭评分（SOFA）可以预测ICU病人出院后1年发生慢性疼痛的风险[46]。
5.3 治疗因素
60%～80%的重症病人需要机械通气治疗[47]，机械通气病人往往病情较严重，ICU住院时间较长。研究显示，呼吸机使用天数>12 d与转出ICU 1年发生的慢性疼痛显著相关，ICU住院时间越长，发生慢性疼痛风险越高[17，46]；但Battle等[18]对196例转出ICU 6～12个月的病人调查发现，机械通气持续时间与慢性疼痛相关性不明显，ICU住院时间在单因素分析中存在差异，但在多因素分析中无统计学意义，Valsø等[44]研究显示，较短的ICU住院时间与更严重的ICU相关慢性疼痛相关。Jeitziner等[48]研究未发现ICU转出病人的慢性疼痛与住院时间存在关联，可能受混杂因素的影响，建议未来研究在充分查阅文献的基础上，考虑生物、心理、社会因素对慢性疼痛的影响，使用恰当的统计学方法消除混杂因素。
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU常见疾病之一，ARDS病人常需要长时间俯卧位通气。研究发现，反复俯卧位会导致臂丛神经损伤、关节半脱位，病人发生慢性疼痛的风险显著增加[49]，肩部也是慢性疼痛最常见的发生部位之一[13]。
5.4 心理因素
心理因素对慢性疼痛病人的疼痛体验具有强大的预测作用。研究表明，ICU转出病人的慢性疼痛与转出ICU 6个月后出现的焦虑、抑郁、失眠相关，疼痛严重程度与病人转出ICU 4个月的睡眠障碍、疲劳和虚弱呈正相关[9]。病人既往存在的抑郁、焦虑等负性情绪也与慢性疼痛相关[48]。恐惧⁃回避模型提出个体应对疼痛时存在“适应”和“回避”两种行为方式，采取“回避”行为应对的病人会出现灾难化思维，造成对运动的恐惧，对机体生理及心理产生负面影响[50]。Archer等[51]对108例转出ICU 2年的创伤病人调查发现，运动恐惧和疼痛灾难化与慢性疼痛强度呈正相关，疼痛灾难化是慢性疼痛的独立危险因素之一。此外，重症加强治疗作为一种强烈的应激源，会对病人造成不同程度的创伤记忆，研究显示，ICU记忆与更高的疼痛强度有关[44]。
5.5 其他
慢性疼痛可由急性疼痛状态发展而来。Jeitziner等[48]对145例老年ICU转出病人研究发现，ICU期间的疼痛与转出ICU 6个月的慢性疼痛相关，入住ICU前的疼痛、ICU期间的疼痛与转出ICU 1年的慢性疼痛相关。
综上所述，目前尚不清楚是危重症疾病本身还是入住ICU期间的治疗和管理不当导致的慢性疼痛，且由于ICU转出病人慢性疼痛的定义、评估工具和随访时间的限制，导致不同研究之间影响因素差异较大。未来研究可以针对疼痛的生物、心理、社会因素进行全面、深入地讨论，纵向评估ICU转出病人慢性疼痛的变化轨迹，探究病人转出ICU不同时期慢性疼痛的特点及危险因素，为后续制定ICU转出病人慢性疼痛的干预措施提供依据。
6 ICU转出病人慢性疼痛的干预措施
目前尚未检索到国内外针对ICU转出病人慢性疼痛有效的干预措施。Ojeda等[52]针对COVID⁃19重症病人注册了一项前瞻性、单中心随机对照试验，旨在探讨与常规护理相比，早期护理、治疗教育、心理干预是否可以改善病人健康相关生活质量及发生慢性疼痛、焦虑、抑郁和创伤后应激症状的风险，但研究结果尚未发表。Pollack等[53]对218例老年创伤病人实施集束化护理，即对老年创伤病人进行标准化护理和咨询，以改善病人ICU期间的护理服务质量，结果显示，病人转出ICU 1年后，长期功能状态和健康相关生活质量并没有改善，仍有63%的病人存在慢性疼痛，提示仅靠院内的高质量护理可能不足以改善病人出院后的长期健康结局。英国国家卫生与临床优化研究所2017年出版的《成人危重症后康复质量标准》建议，对接受重症监护超过4 d且具有发病风险的病人进行随访，如开设ICU随访门诊[54]。此外，急性疼痛的有效镇痛可以有效防止慢性疼痛的发展，而出院后的慢性疼痛也提示院内急性疼痛管理可能存在缺陷[9]。同样，ICU过渡期也不容忽视。研究显示，90%的病人在过渡期24 h内报告严重疼痛，其中70%的病人超过50%的时间存在持续疼痛[55]。建议未来研究针对ICU转出病人的慢性疼痛干预时，要同时关注病人入住ICU期间、过渡期及院外的健康功能状况，结合慢性疼痛的影响因素，开展个性化的疼痛管理措施。
7 小结
国外对于ICU转出病人慢性疼痛起步较早，但仍停留在现状及影响因素研究，关于慢性疼痛的实证性干预研究相对匮乏，而国内对于ICU转出病人的慢性疼痛关注较少。未来可以借鉴国外研究成果，引进或编制符合我国文化背景的特异性、多维度的慢性疼痛评估工具，探究我国ICU转出病人慢性疼痛现状及影响因素，制定符合我国文化背景的干预措施，减少慢性疼痛的发生，改善ICU转出病人长期健康结局，提高生活质量。
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（本文编辑崔晓芳）
作者简介杜中艳，硕士研究生在读
通讯作者杨丽娟，E⁃mail：sdyanglijuan@aliyun.com
引用信息杜中艳，房金霞，李媛媛，等.ICU转出病人慢性疼痛的研究进展[J].护理研究，2024，38（21）：3872⁃3877.
