急诊自杀未遂病人再自杀风险评估工具的研究进展

Research progress on re⁃suicide risk assessment tool for emergency patients after suicide attempt

ZHOU Tiantian， HUANG Ping^*， WANG Xiaojing

Nanjing Drum Tower Hospital， the Affiliated to Nanjing University School of Medicine， Jiangsu 210008 China

*Corresponding Author HUANG Ping， E⁃mail： hp225@126.com

Keywordssuicide；attempted suicide；suicide risk；emergency treatment；evaluation tools；review

摘要对自杀未遂的概念、自杀风险评估工具及临床意义等方面进行综述，以期促进适合我国急诊病人再自杀风险评估工具的开发及使用，为急诊医护人员实施自杀风险评估提供借鉴。

关键词自杀；自杀未遂；自杀风险；急诊；评估工具；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.016

自杀是世界范围内一个重大公共卫生问题，每年造成约80万人死亡，甚至超过200万人因自杀未遂而被送往医院就诊^[1]。自杀未遂是非致命的、自我导向的或潜在的伤害行为，自杀未遂者极易发生重复自杀行为^[2]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）调查显示，为了应对生活中的重大危机，如经济问题、人际关系问题或慢性健康问题，越来越多的人试图及重复自杀^[3]。国外一项纳入90项研究的系统评价显示，16%的自杀未遂病人在1年内会再次自杀。研究显示，自杀未遂后前3年再自杀行为的发生率分别为18.4%、22.4%和26.7%^[4⁃5]。自杀或自杀未遂导致的医疗成本、工作损失成本、统计生活价值和生活质量成本总计近4 900亿美元，对社会造成严重的经济损失^[6]。综合医院急诊科是救治自杀未遂病人的首要场所，每年因自杀未遂就诊的病人高达42万例次^[7]，在美国，约8.7%的急诊病人存在自杀意念，48.7%的自杀死亡者在死亡前1年就诊于急诊科，其中29.5%的人在急诊科出院后的1个月内死亡^[8]。《“健康中国2030”规划纲要》中指出，要预防和减少自杀。实施早期、全面的评估及干预措施可将每年自杀死亡人数减少20%^[9]。因此，及时、有效地识别重复自残、自杀企图或自杀未遂的高风险人群，对降低自杀死亡风险具有重要意义。现对自杀未遂急诊病人再自杀风险评估工具进行综述，以期为急诊科开展自杀评估与干预提供参考依据。

1  自杀相关概念

1.1 自杀

自杀是指个体蓄意或自愿采取各种手段结束自己生命的意念和行为。自杀意念是对结束一个人生命的考虑或渴望，其范围从被动的意念（例如想要死的想法）到积极的意念（例如想要自杀）^[10]。自杀行为包括自我导向的、潜在的伤害行为伴随着死亡意图^[11]。

1.2 自杀未遂

自杀未遂是指以死亡为目的的故意伤害自己的行为，但该行为并没有导致死亡的结局^[12]。世界卫生组织将其定义为具有非致命结果的行为，即个人故意发起非习惯性行为，在没有他人干预的情况下会造成自残，或故意摄入超过处方或公认治疗剂量的物质，其目的是通过实际或预期的不良后果实现个人所期望的改变^[3]。

2 急诊自杀未遂病人再自杀风险评估工具

2.1 曼彻斯特自伤规则（Manchester Self⁃Harm Rule，MSHR）

MSHR是由英国曼彻斯特大学自杀预防中心及英国曼彻斯特皇家医院急诊医学研究小组研制，旨在识别急诊重复自杀或自杀风险较高的病人^[13]。该研究小组使用数据挖掘程序进行递归划分生成了1个最优的决策规则，包括任何自伤史、既往精神治疗、使用苯二氮䓬类药物、目前的任何精神治疗，所有问题均为“否”则表示低风险，存在任何1项为“是”则为高风险。评估方式主要为临床访谈和评估记录。研究期间，MSHR正确识别了未来6个月内重复自残的病人，敏感性为94%，特异性为25%。另外，Steeg等^[14]对4 000例自杀未遂病人的数据调查分析显示，MSHR在识别重复自杀方面具有较高的敏感性，达98%。因此，应用这一简单、高度敏感的量表有利于在急诊环境中尽可能多地识别潜在自杀未遂病人，但尚未纳入其他已知对自杀重要的风险因素，如性别、年龄和当前的自杀企图等。目前，关于MSHR有效性的前瞻性研究数量有限，因此，尚不能取代临床判断，未来仍需开展多中心、大样本的前瞻性研究证实MSHR的有效性。

2.2 ReACT自伤规则（ReACT Self⁃Harm Rule）

ReACT自伤规则源自Steeg等^[15]进行的一项多中心前瞻性队列研究，该研究根据英国3个中心、5个急诊科29 571例病人的前瞻性数据，开发了一种基于所有自伤报告信息的临床筛查工具，确定了4个风险因素，包括最近的自伤（在过去1年中，自我报告）、独自生活或无家可归（包括街头无家可归者和旅馆住宿）、切割作为一种伤害方法（包括刺/刺穿）以及目前精神疾病的治疗。所有风险因素评估均为“否”则表示低风险，任何1项评估为“是”则为高风险，并可正确预测至少10次发作中有9次将在6个月内发生重复的自残或自杀。该工具经单中心验证，敏感性为95%，特异性为21%，阳性预测值为30%，阴性预测值为91%。另外，Quinlivan等^[16]进行了一项多中心前瞻性队列研究，对6个月内重复自杀病人采用ReACT自伤规则量表进行检验，结果显示，ReACT自伤规则的敏感性和特异性分别为79%和52%。

ReACT自伤规则是对MSHR的一种改进，具有类似的低特异性^[17]，可作为急诊社会心理评估的辅助手段，以帮助指导早期风险的识别与干预，但只在某一单中心进行验证，仍需要进一步验证其外部有效性。

2.3 改良SAD PERSONS量表（Modified SAD PERSONS Scale，MSPS）

MSPS是由美国加州大学洛杉矶分校医学院研究人员根据SAD PERSONS量表^[18]改良而来，包括10个二元风险因素，与量表名称的字母相对应，分别为男性，年龄<19岁或>45岁，抑郁或绝望，以前的尝试或精神治疗，乙醇滥用或吸毒，理性思维丧失，单身、离婚或丧偶，有组织的自杀计划或企图，没有社会支持，陈述未来意图^[19]。MSPS对抑郁或绝望、理性思维丧失、有组织的自杀计划或企图、陈述未来意图4个风险因素进行加权，每项2分，其余风险因素为1分，总分为14分。其中0～5分为低风险；6～8分为中风险；9～14分为高风险。研究显示，MSPS得分≥6分表示病人需转诊至专业机构进行风险评估或立即入院干预及随访，评分界值的敏感性为94%～100%，特异性为60%～71%^[20]。也有研究显示，MSPS在识别重复自杀方面具有较高的特异性，达91%^[14]。但Bolton等^[21]对4 000例病人进行为期2年的前瞻性随访，结果显示，MSPS对预测自杀企图的敏感性较低，仅为40%，因此，MSPS对未来自杀企图的预测能力还有待提高。

MSPS是在急诊环境中验证的一种非精神科医生使用的临床工具，当急诊医护人员在评估有自杀风险的病人时，可采用MSPS。另外，MSPS很容易记住，操作简便，可快速获取和记录潜在自杀病人客观、有用的基线信息，能够有效促进急诊医护人员和其他转诊机构专业人员之间的沟通。

2.4 哥伦比亚自杀严重程度评定量表（Columbia Suicide Severity Rating Scale，C⁃SSRS）

C⁃SSRS是由美国哥伦比亚大学研究人员研制的一种半结构化临床访谈工具，该量表旨在用来评价自杀意向的严重程度及自杀行为^[22]。该量表由4个分量表组成。1）自杀意念程度分量表：采用6级评分法（0～5分）来评估是否有自杀意念以及自杀意念的程度。若没有自杀意念，则评为0kZpMiYaaFXYClABWpMpdkQDjlOuckWpVAIhz6TAkgqI=分，若有自杀意念，则从希望去死（1分）至有自杀计划（5分）进行测评。2）自杀意念强度分量表：包括有5个条目，分别为频率、时间、控制力、震慑因素及有自杀意念的理由，每个条目均采用6级评分法（0～5分）来评估自杀意念的强度。3）自杀行为分量表：主要用于测评过去3个月的自杀行为，包括有没有自杀或自伤的行为、自杀前的准备行为、自行终止或被外界终止的自杀失败行为、有真实的自杀。4）自杀致命性分量表：主要用于测评自杀的实际和潜在损伤程度，其中实际的损伤程度采用6级评分法（0～5分）进行测评，0分最轻，即没有实际的躯体损伤，5分最重，即死亡；若病人实际损伤评分为0分，则采用3级评分法评估潜在损伤程度，从0分（不会造成损伤）到2分（很有可能死亡）。研究显示，C⁃SSRS对于识别自杀风险具有可靠性和有效性，它有助于降低美国社区保健服务中65%的病人自杀率^[23]。在青少年自杀未遂者的治疗研究中，C⁃SSRS对“自上次就诊以来”和“上周”评估间隔的内部一致性分别为0.94和0.95^[24]。美国食品药品监管局推荐此量表为评估自杀的首选工具，适用于自杀专业评估与研究等领域，但因内容相对较多，急诊评估时存在一定的挑战。

目前，C⁃SSRS已被翻译并改良成多种语言，Al⁃Halabí等^[25]将其翻译并简化的西班牙语版本，根据自杀的严重程度来测量2个主要维度，即自杀意念和自杀行为。第1个维度以一种渐进的方式（即从较轻到更严重的程度）探索自杀想法，再细分为被动自杀想法，没有具体的行动计划或意图，以及有行动计划和行动意图的主动自杀意图。第2个维度检查自杀企图（即针对结束1个人生命的行为）和中断自杀企图（即针对结束1个人的生命的行为或被外部参与者自我打断的行为）。这2个维度都调查了各种自杀严重程度指标的发生情况（即是或否）和频率（例如从每周少于1次到每天多次）。简化版本的C⁃SSRS更适用于急诊环境下进行评估，目前尚未检索到C⁃SSRS的中文修订版，未来可结合我国本土文化及急诊特色进一步探索。

2.5 自杀风险五步分级法（Suicide Assessment Five⁃Step Evaluation and Triage，SAFE⁃T）

SAFE⁃T是由自杀预防资源中心、心理健康筛查公司、药物滥用和精神健康服务管理局合作开发而成，是一种基于证据的自杀评估工具^[26]。该工具的评估内容主要包括：1）识别与自杀相关的不同危险因素，如自杀史、家族史、突发事件、压力源等；2）识别可能抵消或不能抵消急性风险的内部和外部保护因素，内部因素如宗教信仰或应对技能，外部保护因素如社会支持或宠物等；3）询问与自杀想法、计划、行为和意图有关的问题，如出现自杀想法的时间及频率、计划自杀的地点、失败的尝试、多大程度想实施自杀计划等；4）评估风险水平（低、中、高），并基于风险水平提供干预措施；5）资料收集与总结^[27]。Mullinax等^[28]对急诊科276例受试者进行了一项前瞻性研究，结果显示，SAFE⁃T的灵敏性为0.84，特异性为0.18 。

SAFE⁃T与MSPS和C⁃SSRS的不同之处在于，其缺乏量化风险的算术系统，SAFE⁃T的风险水平评估主要依据临床判断，根据危险和保护因素、自杀行为分为低、中、高风险。急诊护士协会临床实践指南^[29]指出，SAFE⁃T为自杀风险评估提供了具体的流程框架，建议在急诊科使用SAFE⁃T进行自杀风险评估。

2.6 自杀评估量表（Suicide Assessment Scale，SUAS）

SUAS是由Stanley等^[30]研制并发展而成，该量表旨在用来评估自杀水平，并对自杀相关症状的变化敏感。SUAS分为情感、身体状态、控制和应对、情绪反应和自杀的想法和行为5个领域、共20个条目，分别为悲伤和沮丧、敌意和敌对状态、无变应性及无力、超敏反应、情绪戒断、足智多谋、感知到的控制损失、紧张、焦虑不安、躯体问题、冲动性、自尊心低、绝望、感觉缺失、耐受性差、自杀想法、自杀目的、死亡欲望、缺乏活着意义、自杀行为，每个条目按5级评分（0～4分）进行评估，总分0～80分，得分越高，自杀风险越高。Niméus等^[31]纳入191例自杀未遂者对其预测效度进行了检验，敏感性和特异性分别为75.0% 和86.3%。Kaplan⁃Meier生存分析显示，当SUAS临界值为39分时，能够有效预测病人是否自杀。Waern等^[32]在急诊环境下对SUAS进行了验证，结果显示，SUAS临界值为24分时能够有效预测病人的重复自杀行为，但敏感性和特异性分别仅为61% 和40%。

目前，SUAS已被验证具有较好的信度和效度，可用于临床评估病人的自杀风险，另外结合某些诊断和人口统计学因素在自杀未遂病人自杀风险的临床评估中具有明显价值^[33]，但条目较多，相对耗时较长，因此建议未来可不断修订与完善更适合急诊情境下的自杀风险评估量表。

3 评估工具的研究意义

自杀是全球主要的死亡原因之一，占每年死亡人数的1.3%以上，在美国，自杀是第十大死亡原因，1999—2018年稳步增长了35%^[34]。目前我国每年自杀死亡人数有近25万人，而每年自杀未遂人数约为200万人^[35]。世界卫生组织“第十三个工作总规划”中提出，2023年全球自杀死亡率降低15%^[36]。目前，自杀仍然是世界面临的一项巨大挑战，研究显示，欧洲和亚洲国家自杀未遂病人1年内再自杀率分别为17.1%和10.0%，自杀未遂者后续发生自杀行为的风险是一般人群的30～100倍，约10%的自杀未遂者最终死于自杀^[4]。因此，自杀未遂者是自杀预防的关键目标人群。美国卫生局和行动联盟共发布了自杀预防目标，形成了13项国家自杀预防战略，其中1个关键目标是减少获得致命手段的途径，早期筛查和评估对确定致命手段很有价值，可有效防止自杀和挽救生命^[37]。国外针对自杀未遂急诊病人的筛查、评估已经逐步形成比较完善的体系^[33]，然而在国内急诊环境中，预测自杀行为仍然具有挑战性，无论是关于分诊时自杀意念的简单问题还是结构化的自杀筛查工具，都没有被广泛应用于预测急诊自杀未遂病人的自杀行为。美国一项研究报告显示，因自杀意念或自杀企图而到急诊就诊的病人中，超过50%在第1次急诊就诊前1年没有获得相关健康服务^[38]。因此，研制有效的评估工具评估急诊病人自杀行为具有重要的意义。通过针对性干预措施或转诊治疗，为自杀未遂病人提供系统化、科学化的社会心理指导，降低自杀未遂急诊病人再自杀水平，改善病人健康结局^[39]。

4 小结

自杀行为已经成为当今社会高度关注的一个话题。评估工具可以识别重复的自残、自杀企图或自杀死亡，临床医务人员应根据心理健康和自杀的文化背景，选择合适的量表进行评估。然而，当前国外已有的用于急诊自杀未遂病人风险评估工具尚未完全在国内病人中验证其准确性，未来应基于已有工具不断探索并提高筛查和评估工具的时效性与准确性，识别自杀风险亚型，开发和测试综合多种风险预测方法和数据源的预测和危险分层策略，从而为制定针对性的干预策略提供全面的参考依据。

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（本文编辑崔晓芳）

基金项目南京大学中国医院改革发展研究院项目，编号：NDYGN2023085

作者简介周田田，护师，硕士

通讯作者黄萍，E⁃mail：hp225@126.com

引用信息周田田，黄萍，王晓静.急诊自杀未遂病人再自杀风险评估工具的研究进展[J].护理研究，2024，38（21）：3862⁃3866.