叙事医学教学法在中医药人才培养中的运用

摘要：随着我国疾病谱、医学模式的转变，叙事医学促进医患沟通良性发展的人文属性使临床决策富有温度与情怀。中医药的整体观、治未病，以及辨证论治等观念与叙事医学尊重人、理解人、以患者为中心的精神有一定共通性，叙事医学与中医药人才培养息息相关。本研究基于当代中医学生的思想行为特点，以“大医精诚”和以问题为基础的（Problem-based Learning， PBL）理念为中医学生医德教育的理论基础，将叙事医学教学法（Narrative-based Learning， NBL）教学法运用于中医专业低年级、中年级，以及高年级学生教学中，并着重分析高年级学生平行病历案例中体现的叙事医学点位，充分把握当前医学院校医学人文教育的存在问题。通过不断创新教学模式，改善教学手段，依托NBL教学法探索建立内容完善、功能齐全、运行科学、成效显著的中医药医学人文教育新体系，为医学事业培养德医双修、仁心仁术的专业人才，促进“医文结合”，更好地服务人类健康事业。

关键词：叙事医学；医学教育；教学方法；人文

DOI：10.13555/j.cnki.c.m.e.2024.05.009

中图分类号：G642. 0 文献标志码：A 文章编号：2096-3181（2024）05-0577-05

基金项目：全国中医药高等教育“十四五”规划2021年度教育科研课题（YB-20-12）；四川省科技计划项目（2021JDR0065）；成都中医药大学2022年度“十四五”教育教学改革项目（2022ZLGC02）

Application of NBL teaching method in the cultivation of TCM talents

HU Yimei1，ZHOU Yi2，SHI Jingru3，QIAN Sishi1

1. Office of Academic Affairs， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611137， China； 2. Hospital of Chengdu University of TCM， Chengdu 611137， China； 3. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China

Abstract： With the change of disease spectrum and medical mode in China， the humanistic attribute of narra？ tive medicine， which promotes the good development of doctor-patient communication， makes clinical decision-making full of warmth. The holistic view of traditional Chinese medicine （TCM）， preventive treat？ ment of disease， and syndrome differentiation and treatment have some common features with the spirit of respect， understanding and taking patients as the centre in narrative medicine， and narrative medicine is closely related to the cultivation of TCM talents. Based on the thought and behavior characteristics of contemporary TCM students， this paper takes the concept of “superb skill and sincerity of a master physi？ cian” and problem-based learning （PBL） as the theoretical basis of medical ethics education for TCM students， applies narrative-based learning （NBL） teaching method to the teaching of junior， intermediate grade and senior students of TCM major， focuses on analyzing the narrative medicine points reflected in paral？lel medical record cases of senior students， and fully grasps the existing problems of medical humanistic education in medical colleges and universities. Through continuous innovation of teaching mode and improve？ ment of teaching methods， a new system of TCM humanistic education with complete content， complete functions， scientific operation and remarkable results is explored and constructed relying on NBL teaching method， so as to cultivate professional talents with noble virtue， superb skills， and benevolent mind and heart， promote the integration of medical sciences and humanities， and better serve the cause of human health.

Keywords： Narrative medicine； Medical education； Teaching method； Humanities

2018年教育部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2. 0的意见》，意见指出要把德育作为医学人才培养的首要内容，进一步加强以医学职业道德等为基本内容的职业素质教育，着力培养学生“珍爱生命、大医精诚”的救死扶伤精神。要求医生既要掌握充分的循证医学证据，也须具备良好的人文素养及清晰的表达能力。然而，目前医学人文课程只占中国高校医学生必修总学分的3%到10%[1]。有学者认为，失去人文精神的医学不仅忽视人们的情感需求，也为医学科学整体化发展设置了障碍[2]。2001年，丽塔·卡伦[3]正式提出叙事医学的概念。这一概念被定义为具有叙事能力（即理解、体验和应对患者疾病和痛苦的能力）的医生开展的一种医学模式，能够提供人性化且有效的诊疗活动。近年来，有关叙事医学的研究和实践取得了较大的进展[4-6]。而我国对于叙事医学的研究多涉及临床医学中叙事医学的发展现状、与思政课结合的建设情况，鲜有将叙事医学融入中医学课程，探讨在中医院校医学生教育体系的应用研究。鉴于此，本研究于2018年提出基于叙事医学的教学法（Narrative-based Learning，NBL）并在成都中医药大学实施。尝试结合中西医学人文学科的特点，探索构建以叙事为基础的中医药医学教育新体系。将医学人文观念与中医人文思想的共同之处相融合，将叙事医学观念渗透到医学教育全过程，实现教学方式的转型发展。

1 NBL教学法的实践路径

NBL教学法有助于医学生对叙事体验有更清晰的理解，进而选择、挖掘和深化叙事行为，形成叙事文学。叙事医学的临床实践运用叙事医学的特点，与患者共情，产生共鸣的方法，有助于患者走出自我世界，提升自身叙事能力，更有助于医者理解患者心境，了解患者患病情况，增强医患共同参与医疗决策的信心。因此，本研究根据成都中医药大学的专业课程设置与各年级学生特点将教学实践分为以下三个阶段（图1）。

1.1 第一阶段：打牢传统文化底蕴

叙事材料是叙事者进行叙事教育的必备条件，文学叙事丰富了医学对生命、疾苦、死亡的认知意义[7]。中医医案多为叙议结合的文本，融合医者理法方药的阐述与总结，注重反思以往诊疗案例，服务于中医临床诊疗实践。因此，针对不同阶段的学生需要尊重个体化差异，分类培养。低年级学生，因初入大学阶段，对于新生事物存有好奇心，是培养人文素养的初级阶段，通过阅读启发学生更多地思考疾病，初步养成从患者的角度反思诊疗，增进医患之间产生共鸣和信任。我校通过培养学生多读中医经典，把读书养成习惯等教学实践，将经典诵读等培养环节贯穿学生培养全周期，提升学生中医经典的感悟能力、讲述医学小故事等的能力。将《庄子》《内经》《最好的告别》，以及Fall of Freddie the Leaf等作品恰当地引入课堂，帮助学生树立正确的生死价值观。

1.2 第二阶段：培养大医精诚素养

中年级学生经过低年级阶段经典作品的阅读，医患共情等部分有一定基础，此阶段的教学中，我校教师通过提供叙事材料让学生组织成平行病历，利用已有平行病历的内容组织学生进行讨论等方式，让学生进一步了解叙事医学的内涵。借助标准化病人、案例观察、角色扮演、网络模拟练习等方法，培养学生的听、说、观方面的技能，引导学生对病人痛苦进行“换位体验”。让学生与患者建立对话，运用叙事能力实践医学人文主义，是治疗过程中不可或缺的一部分。本研究在进行叙事医学教学之后，对2019级中医专业学生进行问卷调查，将问卷回答进行归纳、合并，发现大部分学生认为叙事医学能够提高医学生的叙述能力，对于医学生职业精神、共情能力和沟通能力的培养效果显著，是减少医患矛盾的重要途径。

1.3 第三阶段：开展医患沟通实践

高年级学生在经过一次次积累后，我们鼓励临床实习的学生采集病史，撰写病历摘要和平行病历，用自己的语言见证和书写病人的痛苦和经历。在平行病历书写培训前后进行Mini-CEX测试。通过聆听患者故事，走进患者内心，成为患者疾病故事讲述的“倾听者”，训练学生的共情能力与反思能力，建立患者与学生间的信任，唤醒学生关注生理症状背后的人性温暖。本研究将叙事医学教学法融入“中医骨伤学”课程教学，在前期对叙事医学内容介绍的基础上，通过收集高年级学生在实习、见习经历期间，搜集所见患者的患病体验，并对个别患者事例进行访谈，书写平行病历，而后撰写个人反思的方法，探讨叙事医学教育法对培养中医药学学生的沟通及共情能力的作用。

收集来自成都中医药大学2018级针灸推拿专业与2019级中医专业两个专业的学生在实习与见习过程中通过运用叙事医学所记录的平行病历，其中大部分病历均能通过叙述故事、分析患者心理及联系自身来传递学生的人文素养。列举平行病历中以下两个关于骨科实习的疾病叙事案例加以说明。

学生1记录的对象是一位女性患者，因高处跌伤造成右侧股骨颈基底部骨折。该学生书写的患者疾病叙事如下：五年前，她从高处跌落，造成下半身完全瘫痪。仍然记得那天去查房，她小声啜泣，我询问她为什么这么伤心，她答道：我想做手术，做了手术我可以继续康复锻炼，但如果不做手术，就连锻炼的机会也没有。我内心受到了震撼，原来她对自己未来已然有了规划和打算，所以在一片反对声中她坚持要进行此次手术。作为医生，最让我觉得有代入感的是她的坚持不懈的精神，她的生命长度应该由她自己把握，我不应该替她做选择。

学生2记录的对象是一位因车祸所导致的左股骨颈骨折，有轻度位移的老年男性患者。对该患者疾病叙事如下：初次见他时，他是一个骨瘦嶙峋，头发花白，浑身脏兮兮且沾满血渍的老大爷，从护士口中得知他在搬运木材货物时，被行驶过快的摩托车撞倒，发生骨折，经多方会诊后决定为老人进行髋关节置换手术。入院后，我与老大爷聊天。大爷说道：我妻子在10年前因病去世，我女儿由于难产，母子双亡，我的父母也走了20多年了。说着老人抹起了眼泪，我感受到他内心的一丝惶恐与不安，我听了患者的自述也一直惴惴不安，生活发生如此大变故，他心里一定不好受吧。但让我惊讶的是，他依然坚强地面对生活。住院期间，很听从医生的话。有一次陪他聊天，我问他：是什么支撑着他积极乐观地生活，没读过书的老人仔细地想了想，和我说了三个字“往前看”，简单而有力，眼里充满自信与坦然。

从上述两位学生关于实习过程中的疾病叙事分享，不难看出他们字里行间情感的涌动。学生1站在患者的角度，倾听患者内心的想法与故事，进行自我反思：应该站在患者的角度去体会患病带来的伤痛，医生在工作中应学会转变角色，医生的职责不仅是救死扶伤，更多是要给患者带来生活的希望。

学生2表达一位老年患者对待苦难生活与疾病痛苦，却能保持乐观心态的敬佩之情以及自己对于生命意义的重新感悟。他们在以循证医学为基础的诊断上能够有意识地融入叙事医学，主动了解患者与疾病背后的故事，关注患者，重视理解患者，与患者共情，主动引导患者参与诊疗过程，拉近患者与医生之间的距离。本次实践聚焦于学生共情能力的提升，倡导重视理解患者的痛苦，强调与患者共情、互动，重视患者的感受，从而实现医患关系的改善与医患价值共创，具有良好的实践意义。

2 研究结果

本研究通过对NBL教学法在中医药院校教学中的运用，发现NBL教学法对于学生理解叙事医学的内涵、要素及核心内容有一定作用，且能够通过两个年级学生平行病历的书写看出，运用低年级“讲故事”、中年级“听故事”的教育方法，对高年级在实习与见习的实操过程中发挥重要的作用。从表1我校中医学专业与针灸推拿专业的2020年、2021年执业医师资格考试成绩分析可知，中医学专业，卫生法规及医学伦理学即医学人文模块，涉及医患沟通与医务沟通的记忆-理解-简单应用板块的平均掌握率为67. 63%、51. 90%、82. 00%，相较于2020年提升明显，针灸推拿专业亦是如此。说明NBL教学法不仅对学生课堂表现力有所提升，对其在执医考试中对应的知识理解也有所帮助，取得较好成效。

然而，从此次平行病历书写实践来看，仍有部分局限：一方面是学生对患者的共情多停留在意识层面，未能深入到实际行动中；另一方面是部分学生站在第三者的角度来书写平行病历，缺乏站在患者角度体会患者情感的能力。学生书写平行病历的规范化、体系化有待加强，为教学提供反馈。学校应加强有关叙事医学相关课程的教学，如平行病历记录的角度、平行病历书写的规范化等方面，注重叙事医学教学实践层面的培养。

3 讨论

叙事医学要求医务工作者在诊断与治疗疾病时，不仅从生物医学的角度进行，应当从生物、心理、社会等多方面认识患者和疾病，在传递知识的同时，传递爱心，与饱受疾病的患者与家属同在，为其减轻痛苦，提供更加全面有效的治疗。本研究从构建叙事医学的低年级-中年级-高年级不同阶段的培养，将中医学中蕴含的人文底蕴与人文特色与叙事医学的人文素养相结合，证明叙事医学教学法可使学生关注患者情绪与主观体验。NBL教学法对中医药医学教育体系的价值主要体现在以下几个方面。

3.1 依托NBL教学法，培养德医双修的医学事业接班人

习近平总书记在全国高校思想政治工作会议上强调，要坚持把立德树人作为中心环节，把思想政治工作贯穿教育教学全过程，实现全程育人、全方位育人，努力开创我国高等教育事业发展新局面[8]。中医药人才培养是中医药教育高质量发展的重要人力保障，培养精通中医药基础理论、融会贯通的传承能力、医德高尚的中医药临床人才，是新医科背景下实现国家教育强国的必然要求。NBL教学法通过文学叙事来丰富医学数据背后呈现的患者故事，有助于体现中医临床的人文关怀。循证医学与叙事医学相辅相成，辩证统一，在重临床证据的同时，注重故事的叙述，坚持中医医案与叙事医学的同向同行，将叙事医学理念融入中医医案教学过程的每个环节，将两者紧密结合，形成基础知识与人文知识的相互融通，培养德艺双馨的优秀临床中医师。

3.2 NBL教学法赋予“人性的力量”，推动医患关系的一剂“好方”

现代医学模式下，人们更加关注医疗服务质量，而诊疗过程多体现在疾病本身，忽视患者所处的社会环境、个人性格等个体化差异的内容。由于临床工作的复杂性，导致学生强调临床基本知识、技能的学习，更加关注疾病本身，导致一些医生一辈子下来只能徘徊在“匠”的范畴，医生少了一些谦卑心、怜悯心、同理心，日积月累，最终就是缺少了“人性的力量”[9]。NBL教学法不失为缓解医患紧张的一剂“好方”，能够弥补现代医学迅速发展过程中缺失的人文情怀。在治疗疾病的同时，挖掘患者故事背后的经历，倾听患者心声，实现与患者的共情，产生精神上的共鸣。让医学治疗体现温情与温度，既能获得患者的理解与支持，又能助力患者的诊疗积极性与自信心，达到良好的预后效果。反之，患者依从性的高低也是医务人员职业荣誉感的来源之一，能够提升医务人员的职业价值，缓解紧张的医患关系。NBL教学法对于改善医患关系，强调医学人文关怀情感具有十分重要的意义。

3.3 NBL教学法助力医学回归人文，呼应中医学医学模式，增强专业自信

中医学中，医学与文学紧密相连。中医药经典孕育于广泛的优秀传统文化书籍中，能读经典、用经典、悟经典是中医药人才最重要的能力之一。中医医案医话运用夹叙夹议的形式记录临床诊疗过程及医者感悟与叙事医学提出的平行病历书写有相似之处[10]。叙事医学中的平行病历书写让学生理解患者疾病背后的多元化原因，结合中医诊疗思路对临床经验进行复盘，提升人文素养的同时也为中医临床经验的积累奠定基础，探讨中医学人才培养与叙事医学教学法结合的路径，对于培养具有良好道德素养与扎实临床基础的合格中医师具有重要意义。古代医学中，人文情感一直是医学不可或缺的部分，医学只有融入情感，才不会是冷冰冰的临床数据，才会温暖人心。自古先秦诸子百家注重天道人伦、开放包容的思想，中国传统文化重视人际关系与人情，叙事医学更能与患者产生共情。因此，在借鉴西方叙事医学理论的同时，立足于中国中医药传统文化，形成具有中国特色的叙事医学理念。以学科专业课程教学为依托进行的思想政治教育是向学生潜移默化地渗透，传达中国传统文化精髓，促使学生主动探究中医学的精神内核与知识内涵，接受先贤思想精神的熏陶与洗礼[11]。通过与具体教学内容的自然交织引起学生内心的体验，引导学生实现人文知识的内化和道德情操的升华。同时对于树立学生中医文化自信，坚定学科理想信念大有裨益。

3.4 发挥中医药院校办学优势推动医文学科交叉融通

虽然医学教育是典型的专业教育，但医学人文教育试图在高度技术性和专业性的医学教育中注入人文元素，以避免医学的“技术性”倾斜。NBL的独特意义在于发挥中医药院校办学优势，将叙事医学理念渗透到课堂教学，调和科学主义和人文主义这两个看似对立的医学教育观。实际上，叙事医学是医学与人文的交互补充，是医师在临床上对疾病的叙事文学、个人感悟及情感共鸣。叙事医学更结合了心理学、社会学，以及临床医学等多种学科的内涵要素，共同作用，通过叙述临床患者的实际境遇，结合自身感悟与反思，将科学技术与人文相互交融、投射，达到技术与人文共存的新境界。

通过叙事医学理念和中医人文思想的共通之处，将西方医学人文学与中医学特色相结合，提高医学生的人文素养，践行医学人文关怀理念，体悟中医智慧，更为客观及全面地认识和发挥中医药优势，促进全球一体化背景下的中西医学融合，更好地为人类健康服务[12]。

4 结语

医学人文精神彰显医学核心价值，增强医学生尊重与敬畏生命的使命感。叙事医学要求医护人员拥有高水平的人文修养，以理解、关怀患者内心的痛苦，建立与患者之间良好沟通的桥梁。中医药大学应充分利用中医药文化中“以人为本、和谐平衡、济世活人、大医精诚”的理念，结合高等医学教育的特点，构建具有中医药文化特色的叙事医学教育体系。NBL教学法将医学教育与人文精神相结合，不仅呼唤人文精神的回归，而且有效提高从业者和医学生的整体人文素质，推动医学教育模式的改革。通过运用低年级学生“读故事”、中年级学生“听故事”、 高年级学生“讲故事”的教学实践路径，增强学生运用叙事医学的意识，提升学生的沟通与共情能力，增进医患关系，促进学生角色的转化，提升实习效果，推动叙事医学与中医骨伤学的有机结合与创新发展。

参考文献：

[1]KOSIK R O，FAN A P，REN Y P，et al.Medical humanities education in China：An exploratory crosssectional study[J].Lancet，2018，392：S47.

[2]张品南，谢璟，陈燕.论人文精神在医学中的作用[J].医院管理论坛，2012，29（3）：10-13.

[3]CHARON R.The patient-physician relationship.Narra？ tive medicine：A model for empathy，reflection，profes？ sion，and trust[J].JAMA，2001，286（15）：1897-1902.

[4]BARBER S，MORENO-LEGUIZAMON C J.Can nar？ rative medicine education contribute to the delivery of compassionate care？A review of the literature[J].Medi？ cal Humanities，2017，43（3）：199-203.

[5]MUNEEB A，JAWAID H，KHALID N，et al.The art of healing through narrative medicine in clinical practice：A reflection[J].The Permanente journal，2017，21.

[6]SMALL L C，FELDMAN L S，OLDFIELD B J.Using narrative medicine to build community across the health professions and foster self-care[J].Journal of Radiology Nursing，2017，36（4）：224-227.

[7]CHARON R.What to do with stories：The sciences of narrative medicine[J]. Canadian family physician Medecin de famille canadien，2007，53（8）：1265-1267.

[8]习近平.把思想政治工作贯穿教育教学全过程[EB/OL].（2016-12-09）[2024-04-04]. https：//mp. weixin. qq. com/s？_biz=MjM5NjQ1NjY4MQ== mid=26634 83741idx=1sn=c35d1669797f4f7b70f2eac83955a 2ddchksm=bdddd8db8aaa51cd63c1e8c9e8bc05207a 6f0ba0213384914f854fb566a2041f261de328221dscen e=27.

[9]陈默.医患关系发展的历史逻辑与共同体建构[J].医学与社会，2020，33（12）：42-47.

[10]杨秋莉，王永炎.叙事医学的平行病历与中医学的医案医话[J].现代中医临床，2015，22（3）：1-4.

[11]王安璐，徐浩，陈可冀.医学人文：谈叙事医学与中国传统医学[J].中国中西医结合杂志，2019，39（1）：119-120.

[12]王一方，方洪鑫.“医者意也”与叙事医学认知哲学的交集[J].中医杂志，2020，61（16）：1387-1390.

（编辑：赵伊昕）