精康融合背景下农村精神障碍社区康复服务现状与发展策略

摘要：社区康复作为精神障碍者实现院舍与社会衔接的有效手段，其发展水平将影响精神障碍者顺利回归社会的进程。本文通过分析我国西部R市农村精神障碍社区康复服务发展的现状，梳理其服务成效，阐明当前农村精神障碍社区康复服务面临的困境，并根据该市实践的实际情况提出完善农村精神障碍社区康复服务的方向与策略。

关键词：农村；精康融合；社区康复；精神障碍；发展策略

精神卫生是影响经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题[1]，加快精神障碍社区康复服务发展，是补齐精神卫生康复体系短板的必然要求。目前我国社区康复服务多在城市地区开展，广大农村还有待大力推广。在精康融合行动背景下，积极推动农村精神障碍社区康复服务发展，有利于预防农村精神障碍者因病致残、致贫，从而实现精准脱贫，加快全面小康进程[2]。

1 国内精神障碍社区康复服务背景

1958年国家卫生部在南京召开第一次全国精神疾病防治工作会议，提出城市与社区医疗结合，农村与各种医疗单位和保健站结合[3]。近些年，从国家到地方更是出台了多份政策文件支持精神障碍社区康复服务的发展，并匹配中央专项福利彩票公益金用于支持精神障碍社区康复服务的有效推进。2017年，民政部联合财政部、卫健委以及残疾人联合会印发《关于加快精神疾病社区康复服务发展的意见》，提出截至

2025年，全国超过80％的县（市，区）都必须全面开展精神障碍社区康复服务[4]；2022年，民政部联合财政部、国家卫健委、残疾人联合会印发通知，决定开展为期三年的全国精神障碍社区康复服务融合行动，基本形成精神障碍社区康复服务体系[5]。

2 R市精神障碍社区康复服务现状

R市于2019年开始进行为期2年的精神障碍社区康复服务试点，2021年起全面推进精神障碍社区康复服务工作。通过“两级中心三级网络”（市级指导中心-县级指导中心-街道康复者）服务体系建设，整合现有场地资源，购买社会组织参与服务，扩大精神障碍社区康复服务的范围，稳步开展社区康复服务。在R市民政局指导下各县（市、区）民政局积极开展精神障碍社区康复服务工作，目前R市所有县（市、区）均已开展精神障碍社区康复服务项目，让精神障碍者享有专业的康复服务。由于我国精神障碍社区康复服务起步较晚、城乡发展不均衡、专业人才缺乏等原因，R市农村地区精神障碍社区康复还有待进一步的推广，农村精神障碍者因病致残、致贫现象仍十分突出。但目前我国精神障碍者中绝大多数病情稳定、危险系数低，是能够有效回归社区的。这一人群在确诊后的康复如何与社会现实相衔接，促进他们能融入社会，获益于社会并最终回报社会，将是未来精神障碍社区康复服务关注的重点。

3 R市农村精神障碍社区康复成效

3.1 帮助精神障碍者正视疾病，减少疾病复发率

许多精神障碍者出于病耻感或是其他因素拒绝承认患病，或是对疾病的认识有偏差和误解。因此通过社区康复服务帮助精神障碍者正视疾病，从而正确科学地对待疾病，减少病情的波动和复发率，协助他们在疾病的状态下更好地生活，和疾病“和平共处”。

3.2 提供多维度服务，促进精神障碍者能力提升

精神障碍社区康复服务包括但不限于服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交技能训练、职业康复训练、心理治疗和康复、同伴支持、家庭支持、社区教育/社会倡导、康乐活动、个案管理、家庭教育等。不少精神障碍者在接受社区康复服务后，呈现出了不同的能力提升，如：动手能力、交际能力、生活自理能力、就业能力等。

3.3 建立关系网络，实现社会支持

在长期稳定的社区康复中，精神障碍者及其家庭照顾者结识了一群情况相似的同辈，同辈的陪伴、支持和帮助有利于促进精神障碍者与照顾者共同应对疾病，形成了一种良好的互助支持友谊，精神障碍者与照顾者可以在社区康复中感受到来自彼此的支持。一些成立时间较早、服务基础比较好的康复服务站在精神障碍者或照顾者两个群体之间建立了强有力的同辈支持网络。

3.4 挖掘精神障碍者主体性，推动社会污名减轻

社会对于患精神疾病或心理障碍的病人多持有偏见[6]，欠缺对于精神疾病的发生、治疗以及预防的了解和支持。而精神障碍者在社区康复服务中实现了一些社会功能的改善，并且在社区康复活动中慢慢意识到他们在消除社会对精神障碍者偏见这件事中是有责任的，其主体性在慢慢得到体现。精神障碍者个体在这个过程中凝聚出了群体责任感，他们开始直面标签，为自己、为群体向社会大众发声。

4 R市精神障碍社区康复服务发展困境

4.1 政府部门间缺乏有效的协调机制

精神障碍者的治疗和康复，以及结束院舍治疗后的恢复，涉及卫生、民政、残联、公安等政府部门的工作。然而目前在各部门间缺乏统一的协调机制，现在更多是民政单部门推动。而在民政部门内部，基于对精神障碍社区康复服务理解的不同，同样存在不同口子对该项工作推进力度的差异。R市农村精神障碍社区康复服务站虽然是以乡镇为单位建设，但在具体实施上只能落地在乡镇内的某一个村（社区）。该选址是由民政部门与乡政府共同商议决定，决策的主要标准是该村（社区）是否有场地支持。但该场地是否合适开展精神障碍社区康复服务、该村（社区）是否有资源给予康复站其他支持等难以考量周全。

4.2 院内康复与院外康复缺乏衔接

目前R市各县（市、区）指导中心及各街道精神障碍社区康复服务站的运营方基本为社会组织、医疗卫生机构（含精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构），因此就出现了两种困境。一是以社会组织作为运营方的指导中心或康复服务站难以与医疗卫生机构形成双向转接机制，社会组织甚至很难在医疗卫生机构内得到详细的精神障碍者名单，使得服务的覆盖面出现漏洞；而医疗卫生机构作为运营方则存在指导中心或康复服务站的工作人员基本为兼职的情况，工作人员需要承担本职医疗卫生工作，用于社区康复服务的工作精力就极为有限。二是此类指导中心/康复服务站多设立在医疗卫生机构内部，与村（社区）缺乏链接，服务内容仍然以院内康复服务内容为主，使得院外社区康复服务“徒有其表”。

4.3 精神健康社区康复服务人才严重短缺

与其他中上等收入国家相比，我国每10万人口拥有的精神卫生资源较少，所能提供精神卫生服务的专业人员范围也较窄。目前R市精神障碍社区康复服务指导中心与康复服务站点的工作人员专业背景以社会工作相关专业、医学相关专业为主，还有少部分心理学相关专业和其他专业。多位受访者明确提到，由于非医学专业出身，在工作中底气不足，不知道如何应对精神障碍者关于疾病的需求；而医学专业出身的工作人员又因不了解社区工作而对社区康复无从下手。因此培养跨专业的精神健康社区康复服务人才迫在眉睫。

4.4 社会歧视与公共污名化严重

公众对精神疾病的偏差性认知间接阻碍了精神障碍者回归社会，排斥、歧视给精神障碍者带来了极大的心理压力，这种污名在农村地区的表现则更为隐形。

熟人关系对农村精神障碍者日常生活的影响是非常大的，“远亲不如近邻”在一些家庭关系淡漠或者因家人无照顾能力而得到邻里照顾的农村精神障碍者身上表现尤为明显。甚至在某种程度上来说，邻居代替家人承担了农村精神障碍者的照顾者角色。但同时，对农村精神障碍者而言，由于这种非常紧密的熟人关系，使其“被污名”的情况渗透到生活的各个方面，也是因为这种无孔不入的“污名”，让精神障碍者无可奈何，因而选择对疾病、对不友好的生活环境妥协，甚至自我规训：“像我这样的人就该过这种生活”。

4.5 城乡区域发展不平衡

目前R市已实现全域覆盖的“康复驿站”。在农村地区开展精神障碍社区康复服务的过程中就凸显出资源不均衡、缺乏专业社工人才、精神健康社区教育不足、社会支持体系尚未完善等问题，其中城乡发展不均衡主要体现为城乡康复者自身的差异和服务的差异。康复者的差异主要表现为经济差异，这与我国农村精神障碍者的诉求多为满足基本生存需求，例如日常生活的衣食住行、医疗等。但城市康复者的诉求则更为多元化，部分经济困难的康复者需要的是能满足基本生活物质条件的服务，一些家庭经济较为宽裕的康复者就有包括能力提升、娱乐、社会交往，甚至婚恋的诉求。而精神障碍社区康复服务的差异主要有以下两点：（1）服务内容的差异。城市精神障碍社区康复服务资源更多，其服务内容也更为成熟且多元化。但是农村地区的服务内容主要是基础的摸排、家访、知识讲座和一些小组活动，且活动没有体系，比较松散。（2）服务难度的差异。农村因地域广泛、康复者居住分散的空间性问题，服务难度较大。目前R市精神障碍社区康复站点是以乡镇（街道）为单位建设，一个康复站需要服务多个村（社区）。农村地区由于生活、生产没有分离，村落中不仅有居住用地，更有大片的农业生产用地，村与村之间距离相对较远。如何同时为多个村的康复者提供服务，成为工作人员最大的难题。另外，农村地区康复者就医率相较城市而言也是更低的，存在大量确诊后未进行治疗的康复者以及未就医未确诊的疑似精神障碍者，这也提高了开展服务的难度。

5 对农村精神障碍社区康复服务发展的建议

5.1 加大政府资源投入，保障工作实施顺畅

政策的制定与实施不仅是为了保障公民基本权利，也是为了保障社会公平。精神障碍社区康复服务相关政策的出台与落实正是为此。精神障碍者不能成为社会中的“隐形人”，其基本权利更应该得到保障。同时，出于对社会公正的考量，不仅要帮助他们获得基本的福利和资源，也需要政策的适当倾斜以减少其因疾病导致的贫困和不公。为了进一步缩小精神障碍社区康复服务的区域、城乡差距，政府各部门需要在加大资源投入的同时，遵守均衡发展原则，保障整体工作的顺利实施。

5.2 建立农村服务体系网络，确保服务质量

建立完善农村精神障碍社区康复服务网络，合理的服务网络能确保服务从多个维度落实到精神障碍者，并通过层级关系，确保精神障碍社区康复服务有人提供、有人负责、有人监督，进一步保障服务质量。通过合理的服务网络，可以畅通精神障碍者——乡镇精神障碍社区康复站——各县（市、区）精神障碍社区康复服务指导中心——市精神障碍社区康复服务指导中心间的沟通机制，使得政策信息能及时有效地传达给精神障碍者，精神障碍者对于社区康复的需求也能被及时听取。

5.3 坚持多专业对话，保证服务的专业性与多样性

社区康复服务作为精神障碍者恢复生活自理能力和社会适应能力，最终摆脱疾病、回归社会的重要途径，越来越受到重视。社区康复是多学科、多专业融合发展的社会服务，因此在服务中就要求工作人员能综合运用精神医学、康复治疗、社会心理、社会工作、社区支持、志愿服务等专业技术和方法。精神障碍社区康复服务项目的承接方可以向多领域开放，促进多领域的交流与对话。各级指导中心与康复站可以建立由专业精神卫生医生、专业社工、心理咨询师、康复师、社区志愿者、社区工作者等构成的社区康复服务团队，开展长效性社区康复服务，保障服务的专业性与多样性。

5.4 建立有效平台，促进多方联结

无论是指导中心或者康复站，都需要建立有效的平台，促进多方联结从而实现服务的有效性。在平台下，各级民政部门、各级卫健部门、精神障碍者及其家庭、村委会（社区居委会）、村民（社区居民）、志愿者可以有效互动，外部力量能够有途径支持到精神障碍者及其家庭。同时精神障碍者也可以有表达自我的机会，在这里他们不仅是精神障碍者，他们还可以是小组组长、活动志愿者，甚至是同辈辅导员。他们可以分享自己的人生故事与经验，向大众传达真正属于他们自己的声音。这种相互的联结能促进相互的认识与理解，并进一步发展为相互支持的关系。同时基于这样的平台，社会工作者就可以走进医院，学习医学知识；医生可以走进社区，了解社区活动，相关方的相互学习同样可以促进服务的有效发展。

6 结语

发展农村精神障碍社区康复服务不仅需要各级政策的持续支持，同样也需要基层工作人员坚守初心，与农村精神障碍者建立稳定的专业关系，不做站在他们生活之外指导他们生活改变的“专家”，而是担任陪伴他们成长改变的“同行者”，真正实现精神障碍社区康复的价值，让农村精神障碍者摆脱因病致贫、因病返贫，促使其有效地回归社会。

参考文献

[1] 王志中，杨晓东.健康中国背景下的精神健康社会工作实务发展脉络及现状[J].卫生软科学，2019，33（10）：28-32.

[2] 徐建中.扎实稳妥推进精神障碍社区康复服务[J].中国民政，2019（23）：33-34.

[3] 陈希希.湖南省精神卫生机构服务现状评价及对策研究[D].长沙：中南大学，2004.

[4] 民政部，财政部，卫生计生委，中国残联.关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见[J].社会与公益，2017（12）：10-13.

[5] 佚名.《关于开展”精康融合行动”的通知》解读[J].中国民政，2023（1）：44-45.

[6] 贾凤芹，孟力唯，鲍谧清.社区康复精神病患者生存质量与社会支持关系的研究[J].重庆医学，2017，46（14）：4.