泼尼松：药效其实不“稀松”

糖皮质激素由肾上腺分泌，是人体极重要的一种调节分子，它对机体的发育、生长、代谢及免疫功能等有重要调节作用，是机体应激反应最重要的调节激素。糖皮质激素也是临床上常用的一类药物，对很多炎症性、过敏性、免疫性和恶性疾病的治疗十分重要。泼尼松，是这个大集体中的一名活跃分子。

作用中效，却非中庸之辈

糖皮质激素是由肾上腺皮质中层的束状带分泌的，又称皮质醇，主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴即HPA轴调节，其分泌和生成受促皮质素的影响。它可调节糖、蛋白质、脂肪的合成与代谢，对机体发育、生长、代谢及免疫功能等有重要调节作用。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时量最低，清晨8时最高。

药物糖皮质激素根据其在体内作用时间的长短，一般分为短效、中效和长效3种。短效有可的松、氢化可的松，作用时间约8～12小时；中效的有泼尼松、泼尼松龙、甲强龙（甲泼尼龙）等，作用时间约18～36小时；长效的有地塞米松、倍他米松等，作用时间约36～54小时。

3种糖皮质激素在升糖、抗炎、水盐代谢、对HPA轴抑制、血脑屏障穿透能力及不良反应方面各有特点，这导致了它们在临床选用上的侧重和差别。

在升糖方面，长效>中效>短效。它能促进糖原异生，减慢葡萄糖分解，机体组织对葡萄糖利用减少，可增加肝糖原、肌糖原含量，并升高血糖。若应用过多，可出现糖尿病。

在抗炎方面，也是长效>中效>短效。糖皮质激素有快速、强大、非特异性的抗炎作用，对各种炎症均有效。

在水盐代谢方面，则是短效>中效>长效。它也有较弱的盐皮质激素作用，即潴钠排钾，通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。

对HPA轴负反馈的影响，长效>中效>短效，越来越强。长效激素对HPA轴的抑制作用较强，不宜长期用药。

从不良反应看，长效>短效>中效。短效激素抗炎作用弱，作用时间短，但盐皮质激素活性较强，可致水肿、低钾等问题；而长效激素对HPA轴抑制作用强，较大剂量易引起糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡和库欣综合征，增加感染风险，二者均不宜长期使用。

从穿透血脑屏障能力看，中效>长效>短效。基于此，中效激素在免疫相关的神经系统疾病、中枢神经系统感染、多发性肌炎、脑水肿、脑外伤、颅内肿瘤等治疗中应用较多。

泼尼松，是中效激素的代表，其升糖、抗炎作用居中，不良反应较小，对HPA轴抑制与对水盐影响均在可接受范围。作为一个“居中”点，泼尼松等中效激素是三者中唯一可以长期应用的，安全性较高。临床已将泼尼松等中效激素广泛用于抗风湿病、过敏性炎症、自身免疫性疾病、免疫移植治疗等的长期治疗。

临床使用广，“四抗”作用强

泼尼松临床使用广，其药理作用主要体现在抗炎、抗免疫、抗毒性和抗休克等方面。

抗炎：它能抑制炎症，减轻充血、降低毛细血管通透性，抑制炎症细胞向炎症部位移动，阻止炎症介质，抑制炎症后组织损伤的修复等。

抗免疫：它可影响免疫反应的多个环节，可抑制巨噬细胞吞噬功能，降低网状内皮系统消除细胞或颗粒的作用，还可降低自身免疫性抗体水平，缓解过敏反应、自身免疫疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。

抗毒性：它能提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒血症症状，同时也能减少内热原的释放，对毒血症高热有退热作用。

抗休克：它能解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。

当然，泼尼松还有其他一些药理作用，如增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白质分解代谢；改变身体脂肪分布，形成向心性肥胖；增强钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄；使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白浓度，缩短凝血时间；可使血液中嗜酸细胞、淋巴细胞减少；减轻结缔组织病的病理增生、提高中枢神经系统的兴奋性；促进胃酸及胃蛋白酶分解等。

基于此，泼尼松临床可用于治疗结缔组织病、系统性红斑狼疮、严重支气管哮喘、皮肌炎、血管炎等过敏性疾病，以及急性白血病、恶性淋巴瘤等适应证。

用量有大小，“五量”当知晓

临床上，泼尼松等激素的使用剂量有大有小，因为不同剂量的泼尼松有不同的药理作用，有时也因疾病不同或者同一疾病的严重程度而有区别。国外《风湿病学年鉴》曾以口服泼尼松为例，对糖皮质激素剂量范围作了界定。

小剂量，即泼尼松<7.5毫克/天或等效剂量。当慢性炎性疾病患者血清中皮质醇水平减低时，可选小剂量泼尼松为替代治疗。小剂量常用于短程或维持治疗，不良反应较少。

中等剂量，即泼尼松7.5～30毫克/天或等效剂量。此范围是不少风湿免疫性疾病的有效起始剂量，非复杂性疾病很少超过30毫克/天。长期用药不良反应大，有剂量依赖性。

大剂量，即泼尼松30～100毫克/天或等效剂量。因剂量依赖性，高剂量时激素受体饱和度接近100%，糖皮质激素基因组效应可达 100%，长期使用可致严重不良反应。

冲击剂量，即泼尼松≥250毫克/天或等效剂量。此剂量常用于冲击治疗，一般只给药数日，然后减量或停药，可发挥其非基因组效应作用，缓解严重病情，不良反应发生率低。

长期维持剂量，即泼尼松2.5～15毫克/天或等效剂量。疗程大于3个月的长期治疗，常以维持剂量治疗。停药前，应先过渡至隔日疗法，再逐渐减量。

各类专家共识和指导原则对口服糖皮质激素的剂量方案都有一些规定，但尚无定论。对于不同疾病、不同给药途径，糖皮质激素用量与疗程也存在差异。临床上，在决定泼尼松等激素的剂量与疗程时，需要充分平衡疗效获益与不良损害之间的关系。

多途径给药，吸喷莫草率

糖皮质激素有口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，也有吸入、鼻喷、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。庆幸的是，不同制剂的糖皮质激素大多具有相同的生物等效性，吸收率相近。？医生在选用糖皮质激素给药方案时，？会考虑患者具体情况，？选择合适的给药途径和剂量，？以达最优疗效。

吸入型糖皮质激素是治疗气道急、慢性炎症的常用药物，有起效快、用量少、局部药物浓度高、应用方便及全身不良反应少等特点。目前我国常用的雾化吸入用糖皮质激素有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。其中布地奈德是目前唯一可用于4岁以下儿童平喘的糖皮质激素雾化剂型。

采用吸入疗法时，药物以气溶胶形式输出，随吸气气流进入体内。气溶胶接触面大，利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。理想的雾化吸入药物主要在肺部和气道产生作用。雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响，直径1～5微米药雾微粒最适宜。>5微米微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；而<0.5微米微粒虽能到达下呼吸道，但90%药雾微粒又可随呼气而排出体外。

进行雾化吸入治疗时，需注意以下几点：（1）治疗前1小时不应进食，清洁口腔分泌物和食物残渣，以防雾化气流刺激引起呕吐。（2）雾化吸入的过程，是将药液经口腔吸入至呼吸道，但要防止药物进入眼睛。（3）用面罩吸药时，吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗面部，以减少经皮吸收的药量。（4）幼儿应使用面罩吸入器，密闭式面罩优于开放式。开放式面罩，远离面部，会减少吸入肺内的药量。（5）幼儿应在安静状态下吸药。因为呼吸节律对吸入药雾微粒量有影响，哭闹儿童吸气短促，药雾微粒会以惯性运动方式留在口咽部，烦躁不安也使面罩不易固定。（6）吸药后要及时清水漱口，减少口腔真菌感染、声音嘶哑等局部不良反应的发生。

鼻喷剂中的药物主要在鼻黏膜吸收并起作用。目前我国常用的鼻喷用糖皮质激素有布地奈德、丙酸倍氯米松和糠酸莫米松。以下是喷鼻剂的合理使用方法：（1）喷前，先打开鼻喷剂盖子，摇一摇，混匀药液，再对着空气喷两下，直到看到药物呈雾状喷出后，方可使用。（2）保持自然头位，不用抬头，将喷头放进鼻孔，略朝外倾斜5°～10°，即喷左鼻孔时把喷头向左歪，喷右鼻孔向右歪。保持瓶身竖直，不倾斜。（3）喷头略伸进鼻孔1厘米即可，不必伸到鼻腔里面。鼻喷雾是弥散、雾状的，能完全喷至覆盖有黏膜的鼻腔。（4）不要将药喷到鼻中隔上，以防长期喷药带来的鼻中隔穿孔风险。（5）喷药同时轻轻吸入。通过自然呼吸的气流，将药物输送到鼻腔的各个角落，以利黏膜吸收并发挥作用。（6）若有鼻涕，应轻轻擤干净，再喷药。

遵医嘱规范使用

泼尼松在应用生理剂量，作补充和替代治疗时，无明显不良反应。在应用药理剂量时，发生的不良反应与剂量、疗程、用法及给药途径等密切有关。不良反应可有失眠、情绪不稳、食欲亢进、体重增加、高血压、糖尿病、消化性溃疡、寻常痤疮等。静脉大剂量给药，可发生全身性过敏反应，如面部、鼻黏膜、眼睑肿胀，以及荨麻疹、气短、胸闷、喘鸣等，持续大剂量应用可致库欣综合征、HPA轴抑制、感染、骨坏死、肌病、伤口愈合不良、低钾血症等。其他反应有骨质疏松、皮肤萎缩、白内障、动脉粥样硬化、生长迟缓、脂肪肝等，少见反应有精神病、假性脑瘤、青光眼、胰腺炎、脑血栓、硬膜外脂肪沉积症等。

除了遵医嘱用药，关注重视用药反应、并发症，泼尼松还有以下注意事项——

1.用药有忌，禁用者勿用：病情严重人员，如严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡或新近接受胃肠吻合术者、骨折患者、创伤修复期患者、角膜溃疡者、肾上腺功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者；妊娠早期妇女；抗菌药不能控制的水痘、真菌感染者；未能控制的结核、细菌和病毒感染者。

2.是否使用，应权衡利弊：只要合理，应先局部用药而非全身用药；尽可能短时间应用最低有效剂量；仅在危及生命时方可大剂量应用。给药时，选择最接近皮质醇生理分泌、最有效的给药方法。

3.严重肝病，用泼尼松龙：泼尼松是前体药物，需经肝代谢为泼尼松龙后发挥作用。因此，严重肝功能不全者，宜选用泼尼松龙制剂。

4.长期使用，应定期监测：长期用药，儿童应定期监测生长、发育情况，老年人需预防消化道溃疡、骨质疏松和高血压，同时定期监测血糖、尿糖，关注白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血等。

5.一般感染，不用激素药：此类药物抑制炎性和免疫反应，可降低机体防疫功能，可促使潜在感染病灶活动和扩散。病毒性感染应慎用此类药，无效，且易使病毒感染扩散加重。

6.合用药物，警惕有干扰：如卡马西平等可加快糖皮质激素代谢，合用时应适当增加激素剂量；酮康唑等可抑制泼尼松代谢，联用时注意减少激素用量；泼尼松与噻嗪类利尿剂合用需注意低血钾，与水杨酸盐合用易致消化性溃疡，甘草制剂可影响泼尼松代谢。

7.停药原则，宜逐渐减量：不宜骤停，宜缓慢、逐渐减量，以防病情复发或出现肾上腺皮质功能抑制。长期用泼尼松，病情控制后，可由每日给药数次，改为每日上午1次，或隔日上午1次给药，如此减量不易发生撤药综合征，疗效也不降低。

8.皮质功能，恢复需时间：糖皮质激素引起肾上腺抑制，既与全身用药有关，也与局部使用强效皮质激素制剂有关。成人每日接受泼尼松白天>20毫克或夜间≥5毫克，治疗超过3周，或出现库欣综合征者，其HPA轴可能已受抑制。肾上腺皮质功能恢复时间与用药剂量、疗程和个体差异有关，停用激素后，垂体分泌促皮质素功能需3～5个月才能恢复，而肾上腺皮质对促皮质素起反应功能的恢复需6～9个月以上。