克罗恩病病机特点探析

【摘要】

克罗恩病近年来在我国的发病率逐步上升，现代中医药界尽管对其的诊治积累了许多宝贵经验，但由于中医古籍中尚无明确记载，也未有相关的治疗历史记录，学术界对于克罗恩病的中医诊断、病因病机等也未有统一共识，因此总结和完善克罗恩病病因病机的规律特点对于其中医药治疗具有重要意义。综合目前各家对于治疗克罗恩病的心得体会，总结了其的病机特点。克罗恩病病位在肠，与脾胃密切相关，病机特点根据疾病发展规律分为三类：初期者为实证，以湿热致病为主；中期始亏脾土，症多虚实并见；后期可累及至肾，出现气血阴阳减弱的症状。

【关键词】

克罗恩病；中医学；病因病机；辨证论治

【中图分类号】R266

【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）16-0009-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.16.zgmzmjyyzz202416003

Analysis of the Pathogenesis of Crohn，s Disease

SHI Yang1FANG Xiaoli2LI Ming2*WANG Jianmin2TANG Kun2YANG Min1LI Zilong1

1.First Clinical Medical College of Anhui University of Traditional Chinese Medicine ，Hefei 230000，China;

2.Department of Proctology，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230000，China

Abstract：

The incidence of Crohn，s disease （CD） has been increasing gradually in China in recent years. Although TCM has gained much valuable experience in the diagnosis and treatment of CD in recent years，there is no clear record of CD in ancient TCM books and no historical record of relevant treatment in the past. The academic community has not reached a unified consensus on the TCM diagnosis，etiology and pathogenesis of CD. Therefore，it is of great significance to summarize and improve the regularity and characteristics of the etiology and pathogenesis of CD for the treatment of CD by TCM. The pathogenesis of CD was summarized by summarizing the experience of various families on CD treatment. The location of CD is in the intestine，which is closely related to the spleen and stomach. The pathogenesis of CD can be divided into three categories according to the development law of the disease. Metaphase beginning deficiency spleen soil，disease more and see; Later can be involved to the kidney，Qi blood Yin and Yang weakened symptoms.

Keywords：

Crohn，s Disease；Traditional Chinese Medicine；Etiology and Pathogenesis；Syndrome Differentiation and Treatment

克罗恩病（crohn，s disease，CD）是一种胃肠道慢性炎症肉芽肿性疾病，病灶可及从口腔至肛门的各段消化道，呈节段性或跳跃式分布，临床表现包括腹痛、腹泻、便血、体重减轻、发热、疲乏，部分可出现口腔溃疡、关节疼痛、肛周病变等并发症，严重者会出现肠穿孔、休克等并危及生命 ［1-2］。治疗方面根据ECCO指南建议［3］，目前CD的治疗药物包括5-ASA、皮质类固醇、生物免疫抑制剂等，中医药在近些年也积极地参与到CD的治疗中。

一篇有关我国IBD流行病学综述［4］显示，CD在过去多发于欧美地区，其中白人种发病率最高，而近20年的调查中发现，我国的发病率也逐步上升。西医学已有多种手段对CD进行诊断、治疗，中医药尽管近些年对CD的诊治积累了许多宝贵经验，但由于中医古籍中尚无明确记载，过去也无中医药治疗的相关记录，学术界对于CD的中医诊断、病因病机等也未有统一共识，因此总结和完善CD病机的规律特点对于中医药治疗具有重要意义。

1国内医家对克罗恩病病机的观点

西医学根据2006年的蒙特利尔分类法［5］对CD进行分类诊断，中医学依照辨证论治思路来进行诊断。CD辨病可属“肠痈”“肠澼”“痢疾”等范畴［6］，辨证分型在国内学术界各有其见。张伯礼在治疗一例CD患者［7］时认为CD以湿邪为重，按阶段酌情用药，初期为湿浊壅盛，脾胃虚寒，故重在化湿健脾，缓解后以防湿邪再复，故仍以化湿为主，治疗后期则扶正补虚。韩捷［8］论治CD时则表示应根据疾病阶段及临床特点进行分期诊断，早期病机为湿热邪毒壅滞肠中，久病者则属脾肾亏虚，治疗早期以“通”立法，中后期以“补”为要。刘沈林［9］的观点是虚实互见、寒热错杂的病机特点。吴焕淦［10］考虑CD为难治性慢性炎症性疾病，久病者多脾胃虚弱、脾肾亏虚，治应以“温养脾胃、补肾通络”为准则。李飞［11］的评价是CD病位虽在肠，实当责之于脾，故病机以脾虚为本，湿热痰瘀为标。谷云飞［12］在辨治克罗恩病肛瘘时，提出了“肠内痈”之说，其特点是湿热内蕴、脾失运化、气血亏虚。谢晶日的看法［13］为治疗CD由湿热蕴结于肠、脾胃虚弱入手，重在调理气血及五脏六腑。

2克罗恩病病机特点

根据目前克罗恩病的病程特点，可分为初期、中期、后期，按每一病程的不同表现，又分别有不同的病机特点。

2.1初期以实证为主CD初起，患者体正盛，气正足，能与邪抗，故应以实证居多，多由外邪入侵或内邪蕴滞所致。肺为“娇脏”，外邪侵入，每每先于犯肺，以致肺失宣肃。而肺又与大肠相表里，大肠的传导糟粕下行有赖于肺之肃降，一旦肺气壅阻，势必会影响大肠正常功能。《丹溪心法·卷三》言：“肺与大肠为表里，故肺藏蕴热，则肛门闭结；肺藏虚寒，则肛脱出。又有妇人产育用力，小儿久痢皆致此。”《笔花医镜·卷二》谈及“便血者，肺与大肠相表里，火迫血行也”。王英等［14］借以上理论来说明肺受邪而病，宣发肃降失司，病证最终可及大肠。大肠是人体重要的消化场所，因而饮食不当者，亦会损伤肠腑。素喜好肥甘厚腻之物，久则酿生湿热，损伤脾胃。脾胃为人体气机升降之枢纽，受损后气机运转失调，可影响水谷受纳、食糜的通降下行，从而更生湿热之邪，停聚肠腑，久而酿痈发病，可出现脘腹坠胀、泄泻不止。田明健等［15］基于中医理论经典来探析CD诊疗时，引用了《疡科心得集·肠痈论》“夫大肠生痈者，或其人平素醇酒炙，湿热郁蒸……致湿热下注，壅遏气血而发”之言来阐明了饮食内伤能够直接影响CD致病、发病。肝主疏泄，能维持全身气机畅达，肝喜条达而恶抑郁，因而若情志不畅，可使肝气不顺、失于条达，可横逆犯脾，脾失健运，出现腹痛泄泻、腹中雷鸣、攻窜作痛等症，此为“木盛乘土”之证。陈业强、凌江红［16］在整理肝郁证与功能性消化不良关联性思路时，借助《血证论》中“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄而水谷乃化”及李东垣所云“喜怒忧恐，损耗元气，脾胃气衰，阴火得以乘其土位”等经典理论来论述肝在此间的联系，对CD发病联系肝脏具有启发的意义。因此，初期多于外邪、饮食、情志等病因首犯脏腑后以致病，症状以实证为主，少见虚证之候。

2.2中期虚实并见克罗恩病初期发病后反复难愈，可逐步影响脾胃功能的正常运转。脾为后天之本，主运化水谷，胃为“太仓”，与脾相辅相成，共为消化系统的核心，为人体提供水谷精气以维持正常的生命活动。脾胃与小肠受纳、大肠传导的生理功能有着密切联系，故脾胃之为病久可入肠，反之肠之为病，久之亦可逆而上犯脾胃。林锦荣等［17］从“肠痈”论治的角度出发，借以《外科心法要诀》中“由湿热气滞凝结而成……初起发热，恶风……按之腹内急痛”之言来说明了肠腑的痈疽、腐肉、败血久可伤脾胃，使血亏气耗。后天之本受损，人的气血不以病初时为继，此时人体正气也非病初之盛，无法如病初之时可胜邪，达到相持阶段。王琦［18］诊治1例CD患者时曾提出了“脾胃外感”理论，即外邪入侵后久可累及脾胃，会出现既有腹痛、里急后重、腹泻排黏液便等实证表现，又有疲倦无力、食欲不振、面色萎黄、形体消瘦等虚损之症，正是由于疾病进入了正邪相持阶段所致。史佳宁等［19］报告了一例CD的治疗，患者也存在明显黏液脓血便、下腹疼痛、肛门灼热等实证症见，以及食少乏力、面色不华等虚证之象，给予患者化湿健脾之法，收效甚显。李东垣曾说：“内伤脾胃，百病由生。”病至中期，后天不继，正气缺少了有力的补充来源，另外还能影响肺气，肺气虚则卫阳弱，此皆是正气开始衰退的征象，但还未到邪能胜正的地步，症状可表现为虚实并见，治疗除了祛邪之外，还应以扶正，金献鑫等［20］将肠内营养与“补土法”相结合来治疗CD，获得了不错的效果。

2.3后期及肾张景岳曾说：“五脏之伤，穷必及肾。”不论何种疾病，久而不愈均可及肾，此时病程进入到了后期阶段。克罗恩病后期者，病症缠绵难愈，脾土亏虚，病损及肾，出现气血两虚，阴阳失调之征，症见腹泻便血但症状不著，面色苍白，气短少言，发肤不华，畏寒肢冷或五心烦热等。肾为先天之本，脾为后天之本，二者互为滋生，若脾肾亏虚，会导致先、后天之本无以互生，无以滋养脏腑，肠道失养而发病，正如《景岳全书·泄泻》中载：“肾阳不足，则命门火衰，阴寒独盛……阳气未复，阴气盛极，洞泻不止也。”方国栋等［21］在论述《内经》泄泻理论论治CD的意义中，从《灵枢·邪气藏腑病形》里的“肾脉……小甚为洞泄”，再到林珮琴《类证治裁·泄泻》所论及：“肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明，即洞泄数次……盖肾为胃关……今肾阳衰，则阴寒甚，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。”解释了肾阳亏虚者使脾胃失去温煦，不能腐熟水谷，可出现命门火衰之“五更泄”之症。王彦斐等［22］统计CD临床疗效观察时发现所见的病例多属脾肾阳虚，可见腹痛便溏，绵绵不休，肢体寒冷，腰酸乏力等症，按“阴疽”以辨治，采用阳和汤进行治疗，效果显著。由此可见，CD后期主要以肾阳虚为主，患者通常出现阳虚之候，阳虚久者势必阳损及阴，最终阴阳亏虚。

3分析

CD的发病与五脏皆有联系，作为全消化道疾病，CD病位除了大、小肠及脾胃，也与其他脏腑相联系。曾耀明等［23］通过藏象理论论治CD时，提出了相应病位的特点，病在大肠者，因肺与大肠相络，故除了治疗本脏之病外，应注意兼治肺；CD病在小肠者应重于心脏之辨治，因此小肠型CD患者论治时需要注意小肠之病可传入心的规律，以防疾病传变。肝与脾胃同居于中焦，《金匮要略》中有说“见肝之病，知肝传脾”，由此可见二者之间的发病关系，谢力子教授在论治克罗恩病时提出了“肠-肝-脾轴”理论，在中医理论和西医学研究中，均发现了其间的发病联系［24］。此外，除了脏腑辨证之外，还可以采用其他辨证方法来确定病位，樊玲等［25］运用了经络辨证的方法来论治CD，基于CD的病情特点与经络的联系，取以足阳明胃经、足太阳膀胱经之背俞穴、足三阴经、任督二脉等经之穴治疗，颇有成效。可见，CD的病位确定不必拘泥于某一脏一腑，抑或某一经络，应以每一患者实际出发，根据其发病特点和所需要采取的治疗方法，来进行定位。

《医宗必读·泄泻》曾有载：“《内经》之论泄泻，或言风，或言湿，或言热，或言寒，此明四气皆能为泄也。”因此，风、寒、湿、热均能为CD的致病因素。风寒湿热侵袭入体，可传变为毒，同时CD本质为本虚标实，瘀也贯穿着的疾病的始终［26］。黄智斌等［27］提出了外因多为外邪、饮食，内因多为脾胃虚弱、情志等因素。外邪入侵，可由外及里；饮食不节、不洁等会损伤脾胃；素体脾虚者，易湿浊之邪自生；五脏通五志，五志过极可伤及相应脏腑，因此皆为CD发病的提供了条件。另外一些病理产物也能导致疾病发生，栗梦晓等［28］在探析CD病因病机时强调了瘀血、痰饮在发病时的作用，痰瘀交结阻塞肠络，导致肠络气滞血瘀，肠道腑气不通，血阻溢于脉外发病。

fjhj4GChzzoNvcaJ62Mlao1+CG5mjfIGr6nKWY4TjUA=

根据林志宾等［29］对CD中药用药数据统计可见，大部分患者证型以“脾胃虚弱”为主。然而CD独有的复杂性与特殊性，不能光以“脾胃”论证而治之。按上文叙述的三个阶段而分论：初为湿热内蕴，脾胃不调，邪气下犯肠腑，或外邪犯肺，肺气不宣，大肠传导失司，抑或心火旺盛，下移小肠；中期湿邪积久，损伤脾胃，后天不济，脾失健运，或肝旺脾虚，土弱木乘，肝脾不和，脾无以制水，湿邪继而蕴结发病；病久不愈进而伤肾，阴阳失调，精亏气乏血少，致脾胃肠失养；或久病脏腑俱虚，三焦无力移运水液，水湿内停，或肾虚继而膀胱不能气化，小肠泌别清浊失调及大肠传导受阻而发病。

4讨论

病机一词，最早可见于《素问·至真要大论》“谨候气宜，无失病机”，“谨守病机，各司其属”。是从整体性及恒动性的观点对疾病病理变化的高度概括［30］。病机揭示了疾病的本质，既是论治的前提，也是临床诊治中的关键，是把握疾病发生、发展及变化规律的重要节点，是人体与疾病斗争过程中的一个阶段性总结 ［31］。目前学界对于CD的认识与辨证不尽相同，导致了治疗方案也各异，这使得中医药治疗CD的总体疗效难以符合预期。当前的各界对于CD的观点内容存在一定的矛盾性、繁杂性，缺乏统一标准，很难精确、有效地指导各级中医药从业者治疗CD。故现阶段学界应当集思广益，统一思路对CD进行研究，急需编写出中医诊治共识以指导中医药界对于CD的认识与治疗。中医以整体观念为起点，以全方位对疾病进行具体剖析，从发病的原理到病因，再到病机进行深入挖掘，才能抓住疾病的主要矛盾。通过统一的共识指导临床在实际应用中采取中医诊断方法察病因、审病机，将其与疾病特性有机结合，再运用现代医学技术手段的辅助，辨别出疾病的证型以指导临床用药，正如王永炎所说的“病证结合，方证相应”［32］，如此方能达到良好的治疗效果。

参考文献

［1］BAO C H，WU L Y，WANG D，et al．Acupuncture improves the symptoms，intestinal microbiota，and inflammation of patients with mild to moderate Crohn，s disease：A randomized controlled trial［J］．EClinicalMedicine，2022（45）：101300-101300．

［2］VEAUTHIER B，HORNECKER J R．Crohn，s Disease：Diagnosis and Management［J］．American family physician，2018，98（11）：661-669．

［3］JUAN P T，BONOVA S S，DOHERTY A G，et al．ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn，s Disease：Medical Treatment［J］．Journal of Crohn，s & colitis，2020，14（1）：4-22．

［4］李学锋，彭霞，周明欢．我国炎症性肠病流行病学研究进展［J］．现代消化及介入诊疗，2020，25（9）：1265-1267．

［5］SATSANGI J，SILVERBERG M S，VERMEIRE S，et al．The Montreal classification of inflammatory bowel disease：controversies，consensus，and implications［J］．Gut，2006，55（6）：749-753．

［6］赵延华，赵智强．略论克罗恩病的中医认识［J］．南京中医药大学学报，2014，30（5）：410-412．

［7］赵梦瑜，王凯，吕玲，等．张伯礼教授治疗克罗恩病验案一例［J］．天津中医药大学学报，2019，38（1）：6-8．

［8］牛锦锦，袁媛，韩捷．韩捷通补兼施法治疗克罗恩病特色探析［J］．中国中医基础医学杂志，2020，26（10）：1459-1460，1474．

［9］张小琴．刘沈林教授运用寒温并用法治疗克罗恩病的经验［J］．云南中医中药杂志，2011，32（7）：3-4．

［10］施茵，包春辉，吴焕淦．吴焕淦温养脾胃补肾通络辨治克罗恩病验案举隅［J］．中华中医药杂志，2016，31（3）：878-880．

［11］凌发样，杜雪萌，华浩明．李飞治疗克罗恩病经验［J］．中国中医基础医学杂志，2016，22（9）：1266-1267．

［12］李悠然，谷云飞．谷云飞教授中西医结合诊治克罗恩病肛瘘临证经验［J］．现代中西医结合杂志，2022，31（4）：546-549．

［13］尤俊方．谢晶日教授治疗克罗恩病经验浅谈［J］．中医药信息，2015，32（5）：78-79．

［14］王英，李燕村，金延强，等．从“肺合大肠”探讨克罗恩病罕见肺部表现的病因病机理论基础［J］．广州中医药大学学报，2016，33（6）：877-880．

［15］田明健，肖瑞崇，李东书．基于经典理论和文献资料探讨克罗恩病中医诊疗［J］．辽宁中医药大学学报，2017，19（9）：156-158．

［16］陈业强，凌江红．从脑肠肽进行肝郁证与功能性消化不良病证结合研究的思路［J］．中医杂志，2006，47（10）：784-785．

［17］林锦荣，黄智斌，陈延．从外科内治探析八仙糕治疗克罗恩病［J］．中国中医药信息杂志，2018，25（10）：111-113．

［18］陈聪，李品，彭莉，等．国医大师王琦从“脾胃外感”论治克罗恩病验案一则［J］．环球中医药，2018，11（5）：720-721．

［19］史佳宁，郝微微，温红珠，等．健脾化湿法治疗克罗恩病1例［J］．中医杂志，2017，58（1）：84-85．

［20］金献鑫，董若兰，刘琼，等．从肠内营养探讨补土法在克罗恩病中的应用［J］．中国中西医结合消化杂志，2021，29（2）：151-154．

［21］方国栋，朱君华．从《黄帝内经》泄泻理论发展谈对克罗恩病诊治的意义［J］．中华中医药杂志，2020，35（3）：1412-1414．

［22］王彦斐，朱曙东．阳和汤治疗脾肾阳虚型克罗恩病临床疗效观察［J］．山东中医药大学学报，2017，41（2）：138-140．

［23］曾耀明，汪洋鹏，柯晓．基于藏象学说论治炎症性肠病的理论探讨［J］．中华中医药学刊，2018，36（10）：2375-2377．

［24］洪译，王真权，刘莹．谢力子教授从“肠-肝-脾轴”论治克罗恩病经验［J］．湖南中医药大学学报，2023，43（4）：658-662．

［25］樊玲，苟春雁．隔药饼灸联合姜黄素治疗克罗恩病的疗效观察［J］．中国药房，2015，26（23）：3283-3285．

［26］谭毅，蔡海荣，赵帅，等．基于虚、毒、浊、瘀论治克罗恩病理论探讨［J］．新中医，2022，54（14）：189-192．

［27］黄智斌，刘奇，刘刚，等．从整合医学角度探讨克罗恩病中医发病机制［J］．医学与哲学（B），2018，39（9）：71-75．

［28］栗梦晓，赵文霞．克罗恩病病因病机探析［J］．山东中医药大学学报，2020，44（4）：396-399．

［29］林志宾，郑明岚．基于数据挖掘中药治疗克罗恩病的用药规律分析［J］．中医临床研究，2022，14（21）：7-11．

［30］成肇智，李咸荣．病机学是中医学理论体系的核心［J］．中国医药学报，1994，9（5）：5-8，63．

［31］李姿慧，王键．中医病因病机学研究概况［J］．中医杂志，2012，53（17）：1516-1519．

［32］王永炎．完善中医辨证方法体系的建议［J］．中医杂志，2004，45（10）：729-731．

（收稿日期：2023-11-09编辑：刘斌）