超前“拦截”消化道早癌

专家简介

张国新 主任医师、教授、博士研究生导师，江苏省人民医院消化内科主任。江苏省卫生领军人才，江苏省医学会消化分会主任委员，江苏省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会主任委员。中华医学会消化分会委员，中国医师协会消化内镜分会常务委员，中国抗癌协会肿瘤内镜分会常务委员。擅长消化系统疑难疾病的诊断和治疗；消化道疾病内镜下手术，如消化道瘘封堵、贲门失弛缓症内镜下POEM术（经口内镜下食管括约肌切开术）；高级别上皮内瘤变、消化道早癌、黏膜下肿瘤（平滑肌瘤、间质瘤等）的内镜下微创治疗（内镜下黏膜剥离术）；胆道、胰腺疾病超声内镜诊断和介入治疗；幽门螺杆菌及其相关性疾病的防治。

在我国居民恶性肿瘤发病率“榜单”里，发病率最高的5个恶性肿瘤中有3个是消化系统恶性肿瘤，分别是结直肠癌、胃癌和肝癌，其中结直肠癌的发病率仍呈上升趋势。

早发现、早治疗可以说是治疗所有疾病的通则，对于恶性肿瘤更是如此，发现的时间点和治疗的时间点几乎决定了治疗效果的好坏。早癌患者和晚期患者的生存率差异很大，早癌有很大概率可通过局部切除的方式，将肿瘤根治。

消化道早癌通常没有任何症状

王先生50岁不到时，体检发现肠道中有数枚息肉。当时王先生除了偶尔腹胀，没有其他任何不适，大便规律、成形，饮食也正常，就没有当回事，既没有专门询问医生的建议，也没有持续观察。结果王先生刚刚退休，正准备享受他的退休生活，因频繁便血伴腹痛、腹泻入院进行肠镜检查，发现肠道中的息肉已经“菜花样”改变，经病理检验果然是肠癌，幸好尚未发生转移。虽然王先生手术顺利，术后恢复也较好，但王先生十分后悔与后怕，没有在发现肠息肉时立即切除，将隐患扼杀在早期。

消化道早癌通常没有任何症状，我们要保持一定警觉性，当有以下症状时，可能肿瘤已经进展到一定程度了，强烈建议去医院做相关检查。

（1）上消化道症状：上消化道包括食管、胃和十二指肠。当出现吞咽困难、胸口（心窝处）灼热、反酸、恶心呕吐、不思饮食、上腹部疼痛、黑色柏油状便时，就需要考虑做内镜检查。尤其当这些症状持续数周甚至数月，或持续加重，或伴体重减轻时，一定要尽早就医。

（2）下消化道症状：下消化道包括小肠（空肠和回肠）、大肠（结肠和直肠）。当出现下腹痛、排便习惯改变、大便形状变细、腹泻、便血时，要抓紧进行肠镜检查。如果同时伴有体重减轻、贫血，说明情况可能比较严重了。

张主任指出，要改变“有症状才有问题”的观念，以肠癌为例，肠息肉从无到有，从发生癌变到肿瘤转移，病程可长达十余年甚至几十年，在癌变、扩散前，几乎不会有任何特殊症状。

消化道早癌是浸润深度不超过黏膜下层，尚未深入肌层的恶性肿瘤，病灶相对局限，可能没有任何症状。即使出现消化道不适，一般认为由其他胃肠疾病引起，如反流性食管炎、急慢性胃肠炎、消化性溃疡等，常不能引起患者足够的重视。

因此，就算没有任何症状，也不一定安然无恙，如果有症状，更需要引起重视。早癌筛查不仅是筛查癌症，也能发现癌前病变，如息肉、炎症、溃疡、憩室等，这些病变均有癌变可能，早期处理这些危险因素，能防“癌”于未然。

排查危险因素，不让早癌“萌芽”

消化道恶性肿瘤的危险因素包括年龄、性别、体重、遗传、饮食习惯、作息规律、精神压力、消化道感染等，张主任根据多年临床经验，特别强调以下几点。

1.遗传风险高，筛查提前

多种消化道恶性肿瘤具有明显的遗传倾向，家族中消化道恶性肿瘤患者的发病年龄越小、与自己的亲疏关系越近，遗传风险越高，可达普通人的2—4倍。

建议：亲属中有消化道恶性肿瘤患者的人群应尽早定期进行早癌筛查。一般建议45岁以上人群定期筛查，但有遗传风险的人群建议从40岁，甚至更早，就定期进行消化道早癌筛查。

2.根治幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌是世界卫生组织认定的致癌菌，幽门螺杆菌会引起胃黏膜慢性发炎，然后逐渐萎缩（萎缩性胃炎），部分胃内细胞可发生变异（肠上皮化生），增加胃癌的发生风险，胃癌患者有幽门螺杆菌感染史者占90%。

建议：感染了幽门螺杆菌的人群即使没有症状，也要进行根除治疗。同时，定期进行消化道早癌筛查。

3.重视消化道常见病变

消化道常见病变包括炎症、息肉、溃疡、憩室等，这些病变有概率发展为消化道恶性肿瘤，如溃疡反复发作或长期不愈可能导致局部黏膜修复过程发生异常，细胞变异为肿瘤细胞。当体检报告单上出现这些病变的名字，根据病变特点理智看待，或咨询专科医生。

一看病变部位：胃溃疡、肠息肉癌变风险高。

消化道溃疡主要发生在胃和十二指肠，一般发生在胃部的溃疡，恶性风险较高；而发生在十二指肠的溃疡多为良性。消化道息肉可发生在胃和肠，发生在胃底和胃体的息肉多为增生性息肉，癌变风险较低；而发生在肠道内的息肉多为腺瘤性息肉，癌变风险较高。憩室可发生在消化道任何部位，多见于十二指肠，癌变概率小。

二看病变性质：腺瘤性息肉有明显恶变倾向。

消化道息肉可分为增生性息肉、腺瘤性息肉和混合性息肉，其中增生性息肉与慢性炎症有关，部分息肉在控制炎症后可消退或自行脱落，未消退或脱落的也极少癌变；腺瘤性息肉可能与炎症及遗传因素有关，具有明显的癌变倾向。

三看病变大小与形态：2厘米以上形态不好的息肉癌变风险高。

直径小于1厘米的腺瘤性息肉癌变率为1%—3%；直径大于2厘米的腺瘤性息肉癌变率可达50%。形态不好（如基底较宽、表面糜烂、溃疡和绒毛较多）的息肉癌变风险也较高。

建议：可咨询专科医生进行治疗，治疗后仍需定期进行消化道早癌筛查，尤其是高癌变风险人群。此外，上述病变具有一定遗传倾向，如果有这些病变的家族史，需要提高警惕，提早筛查。

消化内镜是筛查早癌的“扛把子”

消化道早癌的筛查方法包括大便隐血、血液肿瘤标志物等，但消化内镜仍然是目前消化道早癌筛查最直观、最主要的方法。

1.内镜检查如何让早癌无处遁形

白光内镜检查是诊断消化道疾病的常用方法，利用内镜管前端光源发射的白光照亮消化道内部，同时内镜管前端的摄像头捕捉图像并传输到显示屏上，供医生观察和分析。白光内镜对于微小的或隐匿性的病变，特别依赖医生的观察力和临床经验，有时可能无法准确识别所有早癌病变，存在明显的局限性。

染色内镜能发现微小的黏膜病变。染色内镜是一种在消化道黏膜表面喷洒染色剂，提高病变部位与正常组织之间对比度的诊断方法。这种方法利用肿瘤细胞增殖快、新生毛细血管丰富且管壁薄的特点，使微小的黏膜下血管在染色后更明显，从而有助于发现早期癌症或其他消化道病变。

镜窄带成像常与放大内镜联合使用，放大内镜可将病变部位放大至60—170倍，然后内镜窄带成像技术利用滤光器仅留下内镜光源的窄带光谱，增强黏膜表面血管和微细结构的对比度，突显黏膜颜色改变、轻微隆起或凹陷、排列方式等微小病灶，可观察到白光内镜下难以发现的微血管病变，为医生提供初步诊断的依据。

值得注意的是活检病理仍是确诊肿瘤的“金标准”，内镜检查的作用是发现显著病变或可疑癌变的病灶，进行靶向活检，减少不必要的活检次数和患者的痛苦。

2.有条件地选择无痛内镜

不可否认的是，消化内镜尤其是上消化道内镜（胃镜）检查给受检者带来的不适，令很多做过检查的患者“刻骨铭心”，目前很多患者已倾向于选择无痛内镜。

无痛内镜是通过静脉注射麻醉药物，使受检者在睡眠状态下接受检查，不会感觉到检查带来的不适，同时医生也可以在更从容的状态下进行检查。很多人麻醉药物担心对人体的不利影响，需要说明的是，无痛内镜的安全性很高，使用的麻醉药物不会对人体产生显著危害。

常规内镜和无痛内镜观察消化道的效果没有区别，如果要选择无痛内镜，需要符合一定的条件，如高龄患者伴有重要器官功能不全者不能选择无痛内镜，满足条件者做无痛内镜检查时需要有亲友陪同，总之需要医生评估患者的麻醉风险。

3.做好内镜检查前的准备

（1）上消化道内镜检查前需禁食：上消化道内镜（胃镜）检查前需空腹，禁食至少6小时、禁水4小时，胃肠蠕动弱的人群（老年人、慢性病患者等）需空腹12小时。禁食前的饮食尽可能以清淡、流质、易消化的食物为主。胃镜检查前，医生可能会让受检者喝下方便内镜观察的药剂。

（2）下消化道内镜检查前需清肠：下消化道内镜（肠镜）检查前需将肠道中的粪便清除干净，清肠一般在医院进行。清肠效果不好，不仅影响观察效果，也会阻碍操作，造成不必要的肠道损伤。为了更好地清肠，检查前3天需饮食清淡，并充足饮水。

（3）慢病患者注意调整日常用药：有基础疾病日常服用药物的受检者，如抗凝血药、降血糖药、降血压药等，一定要提前告知医生，遵医嘱调整用药。

内镜手术切除早癌并发症少

手术切除是恶性肿瘤的首选治疗方法，但常规外科手术带来的创伤相对较大，如常规的食管癌切除术不仅需要开胸，切除病灶后消化道还会被整体上提形成“胸腔胃”，给患者术后生活带来不便和痛苦。

随着科技的发展，消化内镜的运用已经远不止于发现和观察消化道病变，还能配合其他器械进行剥离、切除、抓取等操作。消化内镜既能进行早癌筛查，又能在发现病灶时进行针对性处理，避免了二次检查和治疗。

内镜下手术目前被称作“超级微创”手术，具有无伤口、恢复快、并发症少、切除病灶同时不损伤器官、保留器官功能等优势，是比腹腔镜手术更微创的手术方式。

常用方式主要有内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。ESD在EMR基础上进一步发展而来，可把较大面积（大于2厘米）、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的病灶一次性完整地剥离，达到与常规外科手术一样的切除效果，但明显减少了肿瘤的残留和复发。

内镜下手术仅适用于病灶局限、浸润不深的消化道早癌，如果病程进展至中晚期，内镜下切除可能切不“干净”，切缘有癌细胞残留。

国内外多项研究表面，食管病变不超过黏膜下层0.2毫米，胃病变不超过黏膜下层0.5毫米，肠病变不超过黏膜下层1毫米，可通过消化内镜处理；超过上述范围，则淋巴结转移风险由4%上升到近20%，不宜内镜下切除。

因此，定期进行消化道早癌筛查，能够尽早发现肿瘤，争取到内镜下切除肿瘤病灶的机会，减少手术对人体的伤害。

消化道早癌虽然起病隐匿，但根据个人情况勤做筛查可让肿瘤“现形”，早发现，早治疗。

（编辑 董 玲、王 幸）