认识肾性高血压

高血压与肾病的关系

高血压和肾病的关系十分密切，两者可互为因果。原发性高血压可以导致良性小动脉性肾硬化，高血压亚急症和急症可以导致恶性小动脉性肾硬化，二者统称为高血压肾病；而多种肾脏病变可引起肾实质性高血压，单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄可以引起肾血管性高血压，二者统称为肾性高血压，属于继发性高血压。高血压和肾损害两者相互影响，加重疾病的严重程度。临床需早发现、早诊断、早治疗，避免病情相互加重，改善疾病预后。

肾性高血压发生的机理

肾性高血压是继发性高血压的一种，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高。肾性高血压可分为容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压两种。

容量依赖型高血压肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当钠的摄人量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚胺的反应增强，这些亦可使血压升高。

肾素依赖型高血压发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素Ⅱ活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素Ⅱ又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，加重高血压。由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素释放减少，这些舒张血管物质减少也是高血压形成的重要因素。

肾实质性高血压和肾血管性高血压

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压，在成人高血压中约占5%，发病率仅次于原发性高血压；在儿童高血压中约占2/3，为第一位。无论单侧或双侧肾实质疾患，几乎每一种肾脏病都可引起高血压。通常，肾小球肾炎、狼疮性肾炎、多囊肾、先天性肾发育不全等疾病，如果病变较广泛并伴有血管病变或肾缺血较广泛者，常伴发高血压。例如弥漫性增殖性肾炎常因病变广泛、肾缺血严重，使高血压极为常见；反之，微小病变、局灶性增殖性肾炎很少发生高血压。肾结核、肾结石、肾淀粉样变性、肾盂积水、单纯的肾盂肾炎、肾髓质囊肿病以及其他主要表现为肾小管间质性损坏的病变，发生高血压的机会较少。但这些疾病一旦发展到影响肾小球功能时常出现高血压。因此，肾实质性高血压的发生率与肾小球的功能状态关系密切。当病理出现肾小球硬化及肾间质纤维化，临床出现肾功能不全时，高血压发病率均显著增加，终末期肾脏病患者80%～90%合并高血压。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水、钠潴留和细胞外液增加，以及肾脏RAAS激活与排钠减少。高血压又进一步升高肾小球囊内压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。

与原发性高血压比较，肾实质性高血压具有以下特点。①易进展成恶性高血压。良性高血压转变为恶性高血压的发生率，肾实质性高血压比原发性高血压高约1倍；IgA肾病尤易继发恶性高血压。②心血管并发症的发生率高。终末期肾衰竭患者约1/2死于心血管并发症，为第一死亡原因。③加速肾实质性疾病进展。高血压可造成慢性肾小球疾病时肾小球内高压、高灌注及高滤过的“三高”状态，加速残存肾小球硬化，同时长期高血压可导致肾脏小动脉硬化，肾小球缺血，最后发展为肾小球缺血硬化。因此，肾实质性高血压如不积极治疗，将会引起严重的心、脑血管并发症，并加速肾损害进展，促进慢性肾衰竭发生。合理的治疗应包括对慢性肾脏病患者的治疗性生活方式调整以及降压药物治疗。

肾血管性高血压是一个综合征，指由于肾血管的损伤造成肾脏灌注压下降，出现动脉高压。它既是继发性高血压的常见原因，也是一个可以通过外科手术或血管内介入治疗的疾病。肾血管性高血压是由于单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者主要见于老年人。另外，肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动静脉瘘、主动脉缩窄、结节性多动脉炎等，也可以引起肾血管性高血压。肾血管性高血压的发生机制是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS。早期解除狭窄，可使血压恢复正常。但长期或高血压基础上的肾动脉狭窄，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复正常，持久严重的肾动脉狭窄甚至会导致患者整体肾功能的损害。

肾性高血压的症状

肾性高血压最常见的症状是血压升高，患者可以出现头晕、头痛、恶心、呕吐等，部分患者会同时出现血尿、蛋白尿、水肿等肾功能损害的表现。如果怀疑有肾性高血压，要及时就医检查，明确诊断后尽早开始进行干预，防止出现肾功能衰竭。

肾性高血压是由肾脏实质病变和肾动脉病变所引起的高血压，属于常见的继发性高血压类型，患者不仅会有高血压的表现，也会有原发疾病的表现。在肾性高血压的早期，血压升高不明显，患者可能没有明显症状，也可能只有原发病的表现。

随着肾脏病变的发展，患者会出现明显的血压升高，比如肾血管性高血压常表现为恶性高血压，短时间内血压急剧升高，同时出现头痛、头晕、恶心呕吐、心悸、呼吸困难、视物模糊等症状。如果是肾实质性高血压，患者多在出现高血压之前就有血尿、蛋白尿、水肿等肾损害的表现。

肾性高血压的危害

对心脏的影响血压升高会使左心室阻力上升，长期处于超负荷状态，导致左心室肥厚、扩张，心肌耗氧量增加，心肌重量增加。同时，高血压损害冠状动脉，逐渐使冠状动脉发生粥样硬化，导致供应的血液减少。这两种情况会共同作用，导致心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。

对脑的影响在长期的高血压作用下，脑部的小动脉会出现硬化，管壁增厚，管腔狭窄，容易形成脑血栓。微小血管堵塞，形成腔隙性梗死，可以导致脑萎缩，发展成老年性痴呆。因为脑血管结构比较薄弱，在发生硬化时更为脆弱，容易在血压波动时出现痉挛，继而破裂导致脑出血。

对周围血管的影响由于血管病变使氧和营养物质向周围组织转运减少，会出现以痛性痉挛和疼痛为特征的间歇性跛行。静息痛常发生于动脉栓塞后。早期表现为肢体皮温下降，足部发凉，上举后变苍白，下坠后发紫，静脉充盈迟缓，足背动脉搏动消失。后期皮肤变薄、萎缩、毛发脱落，最终出现溃疡和坏疽。

综上所述，肾性高血压对心脏、脑和血管的损害较为严重。为了降低这些危害的发生风险，患者需要积极控制血压，采取相应措施进行降压治疗。