经引导鞘径向超声支气管镜肺活检对肺外周结节的诊断价值

【摘要】 目的：探讨分析经引导鞘径向超声支气管镜肺活检（RP-EBUS-GS-TBLB）诊断肺外周结节（PPL）阳性率。方法：回顾性分析2022年3月—2023年2月江西省人民医院收治的经胸部CT检查确诊为PPL的100例患者病例资料，所有患者均行RP-EBUS-GS-TBLB与径向超声支气管镜肺活检（RP-EBUS-TBLB）。比较两种检查方法诊断PPL的阳性率。结果：RP-EBUS-GS-TBLB诊断PPL的总阳性率（71.00%）与二者联合诊断PPL的总阳性率（81.00%）均高于RP-EBUS-TBLB诊断PPL的总阳性率（45.00%），差异均有统计学意义（P<0.05）。RP-EBUS-GS-TBLB与二者联合诊断PPL间总阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。RP-EBUS-GS-TBLB与RP-EBUS-TBLB中不同探头位置、直径情况的病例间诊断PPL的阳性率，差异均有统计学意义（P<0.05）；对于病灶直径≤20 mm、探头位置临近病灶的患者RP-EBUS-GS-TBLB诊断PPL的阳性率明显高于RP-EBUS-TBLB，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：与RP-EBUS-TBLB相比，RP-EBUS-GS-TBLB诊断PPL的阳性率更高，使用鞘管后再重复活检并不能提高其诊断阳性率，不同探头位置与病灶大小的PPL诊断阳性率存在明显差异；对于大于20 mm的病灶，使用引导鞘并不能提高诊断PPL的阳性率，对于探头位置临近病灶使用引导鞘可适当提高诊断PPL的阳性率。

【关键词】 径向超声支气管镜 引导鞘 肺活检 肺外周结节 诊断阳性率

Diagnostic Value of Guided Sheath Radial Probe Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Lung Biopsy on Peripheral Pulmonary Lesions/LIANG Ying， XIAO Zuke， WU Xiya. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： -156

[Abstract] Objective： To explore and analyze the positive rate of guided sheath radial probe endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy （RP-EBUS-GS-TBLB） in the diagnosis of peripheral pulmonary lesions （PPL）. Method： The case data of 100 patients with PPL confirmed by chest CT examination admitted to Jiangxi Provincial People's Hospital from March 2022 to February 2023 were retrospectively analyzed. All patients underwent RP-EBUS-GS-TBLB and radial probe endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy （RP-EBUS-TBLB）. The positive rate of PPL was compared between the two examination methods. Result： The total positive rate of RP-EBUS-GS-TBLB （71.00%） or the combination of the two examinations （81.00%） in diagnosing PPL was higher than that of RP-EBUS-TBLB （45.00%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistical difference in the total positive rate between RP-EBUS-GS-TBLB and the combination of two examinations in the diagnosis of PPL （P>0.05）. There were statistical differences in the diagnostic positive rates of PPL between RP-EBUS-GS-TBLB and RP-EBUS-TBLB the in different probe positions and diameters in the diagnosis （P<0.05）， the diagnostic positive rate of PPL of RP-EBUS-GS-TBLB in patients with lesion diameter ≤20 mm and probe position near the lesion were significantly higher than those of RP-EBUS-TBLB， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with RP-EBUS-TBLB， RP-EBUS-GS-TBLB has a higher positive rate in the diagnosis of PPL. Repeated biopsy after the application of sheath canal can not enhance the diagnostic positive rate. There is a significant difference in the diagnostic positive rate of PPL among different probe positions and lesion sizes. For lesions larger than 20 mm， the application of guided sheath does not improve the positive rate of PPL， and can appropriately enhance the diagnostic positive rate of PPL for lesions near the probe position.

[Key words] Radial probe endobronchial ultrasound-guided transbronchial Guided sheath Lung biopsy Peripheral pulmonary lesions Diagnostic positive rate

First-author's address： Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Jiangxi Provincial People's Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.035

肺癌是临床常见恶性肿瘤，其发病率与病死率在世界范围内均位列首位，由于肺癌早期症状不典型，导致大部分患者确诊时已处于疾病中晚期，因此肺癌的早期诊断尤为重要[1-2]。多数肺癌为肺外周结节（PPL）进展而来，随着CT检查在临床广泛运用，尽管PPL检出率逐渐上升，但CT对于其病理性质难以做出准确诊断，多需要进行病理活检。其中开胸活检诊断准确性较高，但该方式费用较高，且对患者损伤较大，对于良性病变患者会造成过度医疗[3]。支气管镜肺活检（TBLB）较外科开胸创伤较小，操作简单，但其会出现取材不准确、对周边病变诊断较难等情况[4]。径向超声支气管镜（RP-EBUS）不仅能探查直径较小气道内的肺结节，同时还能利用超声观察支气管远端，从而提升PPL诊断准确性。但RP-EBUS在确定病灶后需要取出超声探头后才能对病灶进行取材，因此会出现取材时位置不准确的情况[5]。经支气管超声引导鞘（EBUS-GS）通过将引导鞘固定于病灶处，从而保证活检取样时的准确性，提高活检诊断准确度[6-7]。但引导鞘价格较高，且为一次性耗材，因此对于是否联合采用引导鞘进行PPL诊断临床尚未形成统一论断[8]。基于此，本研究将RP-EBUS-TBLB与RP-EBUS-GS-TBLB检查运用于PPL的诊断中，并比较二者诊断PPL的阳性率差异，旨在为临床选择最佳诊断方案提供更多数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年3月—2023年2月江西省人民医院收治的经胸部CT检查确诊为PPL的100例

患者病例资料，纳入标准：符合PPL诊断标准[9]，并经胸部CT确诊；年龄≥18岁；8 mm<结节直径≤30 mm，病理性质未证实；检查前未接受相关治疗。排除标准：合并严重器质性疾病，无法耐受检查；对麻醉药物过敏；合并严重心肺功能障碍；存在检查禁忌证。本研究经江西省人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 操作设备 电子支气管镜（BF-Q290）、超声主机（EU-ME2）、超声探头（UM-2R），探头频率20～30 MHz，活检套装（引导鞘SG-200c，活检钳FB-233D，细胞刷BC-204D-2010），上述设备均购于日本奥林巴斯公司。

1.2.2 麻醉方式 （1）局部麻醉：2 mL 2%盐酸利多卡因溶液（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：5 mL︰0.1 g）均匀喷洒至患者鼻腔、咽喉壁，呋麻滴鼻液（生产厂家：武汉五景药业有限公司，批准文号：国药准字H42022546，规格：10 mL）滴入鼻腔，再用盐酸利多卡因5 mL进行环甲膜穿刺；（2）全身麻醉：由麻醉医生完成，采用喉罩进行通气。

1.2.3 RP-EBUS-GS-TBLB检查 根据患者胸部CT检查结果评估病灶位置与范围，将超声探头置于引导鞘中，保持其伸出引导鞘长度约5 mm并固定，根据胸部CT检查结果评估病灶位置与范围，将带有鞘管的超声探头通过气管镜工作通道进入管腔，尽量选取探头位于病灶内为最佳位置，其次选取探头位于病灶边缘位置，超声探查至异常影像后获取当前病灶图像并保存，同时标记探头此时进入长度，然后将探头退出，分别将活检钳与细胞刷送入引导鞘进行标本获取，最后进行生理盐水灌洗，获取灌洗液10 mL。

1.2.4 RP-EBUS-TBLB检查 将超声探头通过支气管镜活检通道进入管腔，尽量选取探头位于病灶内为最佳位置，其次选取探头位于病灶边缘，超声探查至异常影像后获取当前病灶图像并保存，同时使用定位塞标记探头此时进入长度，完成标记后使用探头沿该路径重复探查一次确保标记无误，然后将探头退出，按照定位塞到超声振子的距离确定活检和细胞刷进镜的长度，分别送入活检钳与细胞刷进行标本获取，最后进行生理盐水灌洗，获取灌洗液10 mL。

两种检查方式均活检5次，活检标本送组织病理学检测，刷检标本送细胞学、病原学检查，灌洗液标本送病原学检查。病理结果与临床表现及影像特征不符者，进一步完善经皮穿刺肺活检或外科手术明确诊断。

1.3 观察指标及评价标准

记录两种检查方法诊断PPL的阳性率及患者基本信息。诊断标准：组织学和或细胞学结果如为恶性或良性肿瘤，可确诊为PPL阳性；如为肉芽肿性炎，结合临床及其他检查，诊断为肺结核或结节病；如病理为急慢性炎症病变，给予抗感染治疗后复查胸部CT，病灶吸收则证实为肺炎。其中联合诊断中任一检查方式显示为PPL阳性即可判定为阳性。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 22.0对数据进行分析计算，计量资料以（x±s）形式表示，采用独立样本t检验比较；计数资料以率（%）形式表示，采用字2检验比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

男52例，女48例；年龄18～72岁，平均（50.47±10.67）岁；病变部位：左肺34例，右肺66例；病灶直径：≤20 mm 55例，>20 mm 45例；结节类型：实性结节59例，混合型结节41例；麻醉方式：局麻82例，全麻18例。

2.2 两种检查方法病理检查诊断PPL的结果

活检诊断PPL的阳性率二者联合>RP-EBUS-GS-TBLB>RP-EBUS-TBLB（P<0.05）；二者联合刷检诊断PPL的阳性率高于RP-EBUS-TBLB，差异有统计学意义（P<0.05）；RP-EBUS-GS-TBLB检查与二者联合诊断PPL的总阳性率均高于RP-EBUS-TBLB检查，差异均有统计学意义（P<0.05），RP-EBUS-GS-TBLB检查与二者联合间诊断PPL的总阳性率，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 不同分类病变RP-EBUS-GS-TBLB诊断PPL的阳性率比较

RP-EBUS-GS-TBLB检查中，不同探头位置、不同病灶直径的患者间诊断PPL的阳性率，差异均统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 不同分类病变RP-EBUS-TBLB诊断PPL的阳性率比较

RP-EBUS-TBLB检查中，不同探头位置、不同直径情况的病灶间诊断PPL的阳性率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两种检查在不同特征间病灶诊断PPL的阳性率比较

对于病灶直径≤20 mm及探头位置临近病灶的患者RP-EBUS-GS-TBLB检查诊断PPL的阳性率均明显高于RP-EBUS-TBLB检查，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

近30年来随着我国老龄化进程加快，肺癌发病率呈显著增长，发病例数更是居于全球首位[10]。而多数肺癌患者确诊时已发展至肿瘤中晚期，失去手术时期导致治疗困难，患者5年生存率约17%[11]。因此不断优化肺癌诊断方案，对于患者早期诊断与及时治疗尤为重要。

早期周围性肺癌多表现为PPL，对肺组织结构与功能影响均较小，因此患者常不伴有典型症状，大部分患者多在体检行胸部CT时发现PPL。CT引导下经皮穿刺与传统开胸活检相比创伤较小，且具有较高诊断率，但患者出现气胸、术后咯血等并发症的风险较高[12]。常规支气管镜检查虽然对人体损伤小，并发症风险低，但因支气管结构复杂，其仅可到达4、5级支气管腔，对PPL定位困难，因此诊断率较低[13-14]。随着医学技术不断发展，RP-EBUS逐渐应用于临床检查，其利用超声成像技术能实时观察探查区域情况，更为精准的把握病灶位置与进针深度，联合TBLB检查能有效提高PPL诊断率，减少患者创伤[15]。但该检查方式仍存在一定局限，需要将超声探头退出后才能进行标本取样，无法进行实时取样定位，因此导致可能会出现活检钳或细胞刷进入管腔时未探及超声定位处的情况，从而导致诊断率降低[16]。为进一步提高PPL诊断率，本研究将引导鞘应用于临床检查中结果显示，RP-EBUS-GS-TBLB检查刷检诊断PPL的阳性率高于RP-EBUS-TBLB检查，差异无统计学意义；RP-EBUS-GS-TBLB检查活检诊断PPL的阳性率、诊断总阳性率均高于RP-EBUS-TBLB检查，说明RP-EBUS-GS-TBLB检查能有效提高诊断PPL的阳性率。与RP-EBUS-TBLB检查相比，RP-EBUS-GS-TBLB检查利用引导鞘进行路径的标记与病灶的定位，操作者获取标本时将活检钳与细胞刷沿引导鞘送入能有效提高病灶取材精确度，从而提高PPL诊断率，与既往研究结果相符[17]。

另外本研究通过比较不同特征PPL患者诊断PPL的阳性率发现，RP-EBUS-TBLB与RP-EBUS-GS-TBLB检查应用于不同探头位置、病灶大小的患者时，PPL的诊断阳性率均存在显著差异。相关研究证实，当超声探头位于病灶内部时其诊断准确度明显升高，考虑为此时获取标本能精准定位病灶，从而提升诊断PPL的阳性率[18]。而对于小于≤20 mm的结节，超声探查难度较大，因而导致诊断率下降[19]。同时本研究还显示，对于病灶直径≤20 mm、探头位置临近病灶的患者RP-EBUS-GS-TBLB检查诊断PPL的阳性率明显高于RP-EBUS-TBLB检查，而病灶直径>20 mm、探头位置位于病灶内部的患者间两种检查方式诊断PPL的阳性率无明显差异。究其原因，对于病灶直径≤20 mm、探头位置临近病灶的患者使用引导鞘能减少超声探头移位，从而提高诊断PPL的阳性率，而对于直径>20 mm、探头位于病灶内部的患者来说，探头移位可能性较低，同时普通活检不需通过引导鞘因此获取标本量更大，故而使用引导鞘难以显著提高该类患者诊断PPL的阳性率。本研究还可见，与单独进行RP-EBUS-GS-TBLB检查相比，联合RP-EBUS-TBLB检查并未显著提升PPL的诊断阳性率，说明使用鞘管后再重复活检并不能提高诊断PPL的阳性率，考虑为与病灶直径>20 mm、探头位于病灶内的患者使用引导鞘无法显著提高诊断PPL的阳性率有关。同时麻醉方式也可能对PPL诊断阳性率造成一定影响，局麻下患者呼吸幅度较大，且可能会出现剧烈咳嗽，均可能会导致探头移位，而全麻则能较好地避免上述风险[20]，但本研究中全麻患者例数较少，未能进行有效比较，有待日后进一步深入研究与探讨。

综上所述，引导鞘应用于RP-EBUS-TBLB检查中能有效提升PPL诊断阳性率，不同探头位置与病灶大小的PPL诊断阳性率存在明显差异，临床应予以重视，建议对于病灶直径≤20 mm、探头位置临近病灶的患者采用引导鞘，能有效利用医疗资源，提高PPL诊断阳性率。

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（收稿日期：2024-01-17） （本文编辑：白雅茹）

*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202210110）

①江西省人民医院呼吸与危重症医学科 江西 南昌 330006

通信作者：梁莹