HA与PFNA治疗高龄不稳定A2/A3型股骨粗隆间骨折患者的效果比较

【摘要】 目的：比较髋关节置换术（HA）与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定对高龄不稳定A2/A3型股骨粗隆间骨折患者的影响。方法：回顾性分析2016年1月—2023年9月新钢中心医院骨科收治114例的高龄不稳定A2/A3型股骨粗隆间骨折患者的临床资料。所有患者都经过手术治疗，根据手术方法分为HA组（n=12）与PFNA组（n=102）。比较两组术中出血量、视觉模拟评分法（VAS）评分、髋关节功能及并发症发生情况。结果：HA组术中出血量高于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d及1、3、6个月，两组Harris髋关节评分均逐步升高，HA组均高于PFNA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，两组VAS评分均低于术前，且HA组低于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：HA与PFNA内固定对于不稳定A2/A3型高龄股骨粗隆间骨折患者均是行之有效的治疗方式，相较于PFNA内固定，HA术中出血量更多，但HA能更好地减轻术后疼痛，促进髋关节功能恢复，安全性较高。

【关键词】 髋关节置换术 股骨近端防旋髓内钉内固定 股骨粗隆间骨折 术后出血 髋关节功能 并发症

Comparison of the Effect of HA and PFNA in the Treatment of Elderly Patients with Unstable A2/A3 Type Intertrochanteric Fracture of Femur/AO Peng， XIA Weimin， ZHAO Xuehui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： 0-024

[Abstract] Objective： To compare the effects of hip arthroplasty （HA） and proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation in elderly patients with unstable A2/A3 type intertrochanteric fracture of femur. Method： The clinical data of 114 elderly patients with unstable A2/A3 type intertrochanteric fracture of femur admitted to the Department of Orthopedics of Xingang Central Hospital from January 2016 to September 2023 were retrospectively analyzed. All patients underwent surgery and divided into HA group （n=12） and PFNA group （n=102） according to surgical method. Intraoperative blood loss， visual analogue scale （VAS） score， hip joint function and complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss in HA group was higher than that in PFNA group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 7 d and 1， 3 and 6 months after surgery， the Harris hip joint score in both group increased， those in HA group were higher than those in PFNA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， VAS scores in both groups was lower than that before surgery， and that in HA group was lower than that in PFNA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Both HA and PFNA internal fixation are effective treatment methods for elderly patients with unstable A2/A3 type intertrochanteric fracture of femur. Compared with PFNA internal fixation， HA has more intraoperative blood loss， but HA can better reduce postoperative pain and promote functional recovery of hip joint， with high safety.

[Key words] Hip arthroplasty Proximal femoral nail antirotation internal fixation Intertrochanteric fracture of femur Postoperative bleeding Hip joint function Complication

First-author's address： Department of Orthopedics， Xingang Central Hospital， Xinyu 338001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.005

近来在不可避免的人口老龄化趋势下，老年健康问题日益引起人们的关注。骨折作为老年人常见但严重的并发症，对个体的生活质量和社会经济造成了巨大的影响[1]。近年来，中国老年人骨折发生率的持续增长，引发了广泛的关注。这一现象不仅对老年人自身健康构成严重威胁，也给社会医疗资源的合理利用提出了严峻挑战[2]。骨质疏松是导致老年人髋部、脊椎和手腕等部位骨折的主要原因之一[3-4]。其中，髋部骨折包括股骨颈、股骨转子间、髋臼和股骨粗隆间骨折，是我国老年人最常见且最严重的类型之一[5]，而股骨粗隆间骨折在这些骨折类型中，发生率较高，尤其是在跌倒和骨质疏松的情况下更为常见[6]。其治疗手段包括如休息、理疗等保守治疗或手术治疗[7]，保守治疗需要患者长时间休息和康复，特别是对于老年人或有基础疾病的患者，恢复速度可能较慢。严重的股骨粗隆间骨折或骨折部位不稳定的情况下，保守治疗可能无法提供足够的支撑和稳定，容易导致骨折不愈合或愈合不良[8]。因此，相关研究指出，对于老年患者而言，手术治疗的及早进行对于提高患者早期恢复效果及降低手术并发症方面至关重要[9-10]。髋关节置换术（HA）与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定是临床上常用的手术方案，效果存在差异，但是在股骨粗隆间骨折手术的临床治疗效果上存在哪些具体差异，临床上还一直存在争议[11-12]。基于此，本研究比较HA与PFNA内固定对高龄不稳定A2/A3型股骨粗隆间骨折患者术中出血、疼痛情况、术后髋关节功能及术后并发症的影响，以期为此种疾病的治疗提供科学的参考，为基层医院治疗此种疾病提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2023年9月新钢中心医院骨科收治114例的高龄不稳定A2/A3型股骨粗隆间骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）根据临床症状、体征及影像学检查诊断为单侧股骨粗隆间骨折；（2）根据AO/OTA分型，股骨粗隆间骨折类型为A2.2、A2.3及A3型；（3）年龄≥70岁；（4）骨折均为封闭性且新近发生，受伤前髋关节功能正常，可进行步行活动；（5）HA或PFNA内固定为同一组术者完成操作；（6）随访病历资料完整。排除标准：（1）存在严重心血管疾病或其他不适宜手术的基础疾病；（2）有病理性骨折、多发骨折或其他需要先行处理的骨科并发症，可能对治疗结局有影响；（3）合并精神异常、认知障碍，无法理解并配合手术治疗和随访评估；（4）不能配合功能锻炼。根据手术方法分为HA组（n=12）与PFNA组（n=102）。本研究经过新钢中心医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

在手术前，进行全面的术前评估，包括但不限于常规检查，以排除任何7b7833e3e18fda7e738e0f46bb46a4d3可能的手术禁忌证。

HA组：采用腰椎硬膜外麻醉或全麻，患者健侧卧位，暴露髋关节通过后外侧切口。在人工股骨头置换时，采取标准程序，包括股骨颈截骨、股骨头摘除、圆韧带及软组织处理、股骨扩髓、假体试模、骨折块复位、假体植入、骨水泥固定等步骤。根据具体情况，使用张力带钢丝进行额外固定，并在需要时重建股骨矩。手术结束后，对伤口进行冲洗，放置引流管，并进行切口关闭。

PFNA组：患者同样接受腰椎硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧位，通过C臂透视下进行牵引复位，恢复髋关节正常解剖结构（正常颈干角及前倾角）。确定股骨大转子顶点为进钉点后，沿股骨纵轴打入导针，将合适直径、长度的PFNA主钉置入远端股骨髓腔，并调整至合适深度。钻入螺旋刀片导针，确保导针位于股骨颈中下1/3处，深度以股骨头关节面下5 mm为宜。锁定螺旋刀片并拧紧，远端置入锁定螺钉，最后安装尾帽并关闭切口，术后不使用引流管。

1.3 观察指标及评价标准

（1）术中出血情况：观察并记录患者术中出血量。（2）髋关节功能：术后7 d及1、3、6个月参照国际Harris髋关节评分评定并记录患者的髋关节功能，总分0～100分，得分越高代表髋关节功能越好[13]。（3）疼痛程度：使用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前、术后的疼痛情况，总分0～10分，评分越高代表疼痛越剧烈[14]。（4）并发症：包括伤口感染、静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、压疮、心血管疾病等，比较并发症总发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、AO/OTA分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组术中出血情况比较

PFNA组术中出血量为（103.78±30.56）mL，低于HA组的（214.56±20.33）mL，差异有统计学意义（t=12.217，P<0.001）。

2.3 两组髋关节功能比较

术后7 d及1、3、6个月，HA组Harris髋关节评分均高于PFNA组，差异均有统计学意义（P<0.05），且组内Harris髋关节评分比较，术后6个月>术后3个月>术后1个月>术后7 d，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后不同时间点Harris髋关节评分比较，差异有统计学意义（F时间=17.295，P时间<0.001）；两组之间Harris髋关节评分比较，差异有统计学意义（F组间=18.563，P组间<0.001）；时间和组间存在交互作用（F交互=20.134，P交互<0.001）。见表2。

2.4 两组疼痛程度比较

术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组VAS评分均低于术前，且HA组低于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况比较

两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.033，P=0.955），见表4。

3 讨论

据统计数据显示，中国老年人骨折发生率远高于其他年龄段人群，其中以60岁以上的老年人群体为主要受害者[15]。尤其是在中国城市地区，老年人骨折发生率已经达到令人震惊的水平。髋部骨折对老年人的影响尤为突出，因为它常常导致老年人长期卧床、活动受限，严重影响生活质量。据研究显示，超过一半的患者在发生髋部骨折后不能完全恢复行走能力，且部分患者可能在骨折后一年内死亡[16]。作为髋部骨折的一种，股骨粗隆间骨折其严重性主要表现在其治疗和康复过程中的复杂性。选择合适的手术治疗方法对于康复和预后至关重要。HA和PFNA内固定是常用于治疗股骨粗隆间骨折的主要手术方法。两种治疗方法各有优缺点[17-19]，临床上对于二者疗效差别也争议不断。

3.1 两组术中出血情况

术中出血量与手术操作的创伤程度、患者的血管状况及手术过程中的操作技巧等因素密切相关。本研究结果显示，PFNA组术中出血量比HA组少。一些研究表明，PFNA内固定相对于HA来说，术中出血量较少[20]，本研究与之相符。分析其原因如下，（1）手术创伤较小：PFNA内固定是通过内固定装置插入股骨粗隆内部来稳定骨折部位，相比于HA而言，手术创伤较小。较小的手术创伤通常意味着周围软组织的受损程度较小，术中出血量相应较少。（2）较少的软组织损伤：PFNA内固定主要是通过髓内钉内固定，较少涉及软组织的剥离和切割，因此对周围软组织的损伤相对较小，术中出血量相应减少。

3.2 两组术后不同时间点髋关节功能情况

HA和PFNA内固定的主要目的是恢复髋关节的稳定性和功能。因此，髋关节功能的恢复是评估手术治疗效果的关键指标之一[21]。本研究结果显示，两组术后7 d及1、3、6个月Harris髋关节评分都逐渐升高，且HA组Harris髋关节评分均高于PFNA组。分析其原因：（1）手术方法，HA是通过全髋关节置换来治疗骨折，而PFNA内固定是通过内固定物（如钢板和钉）来固定骨折。HA可以恢复髋关节的解剖结构和功能，相对于内固定物，更能够重建髋关节的稳定性和运动功能。（2）骨折稳定性，HA可以提供更好的骨折稳定性，因为它通过置换损伤的髋关节，而不是仅仅通过内部固定来稳定骨折。因此，HA能够更有效地减少骨折的移位和再次断裂的风险，有利于髋关节功能的恢复。（3）术后康复，由于HA更能够重建髋关节的正常解剖结构和功能，因此术后康复效果通常更好。患者术后可以更快地恢复行走和日常活动能力，这有助于改善髋关节功能。

3.3 两组术后疼痛程度及并发症情况

本研究结果显示，HA组VAS评分低于PFNA组。分析其原因可能为，二者手术方式的不同，HA是一种更为彻底的手术方法，通过置换受损的髋关节来修复骨折，而PFNA内固定是经皮穿刺手术，这可能导致早期术后HA组的疼痛感较轻。研究结果显示，两组术后并发症总发生率无显著差异。

综上所述，相较于PFNA内固定，HA治疗高龄不稳定A2/A3型股骨粗隆间骨折患者术中出血量偏多，但能更好地减轻术后疼痛，促进髋关节功能恢复，安全性较高。研究结果可能受到多种因素的影响且本研究样本量小，仍然需要更进一步的研究和分析。

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（收稿日期：2024-06-03） （本文编辑：马娇）

*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202212246）

①新钢中心医院骨外科 江西 新余 338001

通信作者：赵学辉