张珍玉教授运用气机升降理论诊治胃脘痛的学术经验探析

【摘要】 总结张珍玉教授运用气机升降理论诊治胃脘痛的学术经验，认为胃脘痛病机是气机失调，复气机之关键应以调气为本，调气应主在脏腑脾胃但不离肝胆。胃脘痛之治以中土脾胃之气升降协调为用，或因乙木己土不升，肝脾左旋失职，虚证俱多，以疏肝健脾为主；或因甲木戊土不降，胆胃右转失司，多为实证，治以利胆降气和胃为先；或因肝脾不升胆胃不降，当肝脾胆胃同调。

【关键词】 胃脘痛 气机失调 气机升降 调气 肝脾左旋 胆胃右转 张珍玉

An Analysis of Professor Zhang Zhenyu's Academic Experience of Diagnosing and Treating Epigastric Pain Using the Theory of Qi Movement Ascending and Descending/CHEN Jiaxin， GUO Guangling， QIU Xiao， WEI Fengqin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： -146

[Abstract] This paper summarizes professor Zhang Zhenyu's academic experience in the diagnosis and treatment of epigastric pain with the theory of Qi movement ascending and descending that the pathogenesis of epigastric pain is Qi movement disharmony， and the key to restoring Qi movement should be based on regulating Qi. Regulating Qi should be mainly in the zang fu viscera of spleen and stomach but not leave liver and gallbladder. The treatment of epigastric pain is mainly based on the coordination of Qi movement ascending and descending of the spleen and stomach in the middle earth， or because the Yimu Jitu does not rise， the liver and spleen fail to left levorotation， and there are many deficiency syndrome， mainly to dispersing the stagnated liver-energy and invigorating the spleen; or because Jiamu Wutu does not fall， the gallbladder and stomach fail to turn right， which is mostly excessive syndrome， descending adverse Qi and harmonizing stomach， and the treatment of promoting bile flow Qi and stomach is the first; or because the liver and spleen do not rise and gallbladder stomach does not fall， the liver and spleen gallbladder stomach should be harmonized.

[Key words] Epigastric pain Qi movement disharmony Qi movement ascending and descending Regulating Qi Liver and spleen left levorotation Gallbladder and stomach turn right Zhang Zhenyu

First-author's address： Department of Traditional Chinese Medicine Comprehensive Outpatient， Shandong Yiyang Health Group Laiwu Central Hospital， Laiwu 271103， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.033

升降理论源于《黄帝内经》，如《素问·六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，是以升降出入，无器不有”[1]。天气下降，地气上升，阴阳合和则生化万物，世间万物的生存赖于气的升降出入。升降也是人体阴阳五行气机运动的主要形式，阴阳升降交感、荣卫互滋以推动和维系人体生命。故升降出入是每个生命个体存在的充分展现，人体生命活动的根本是气的升降出入[2]。金元明清时期的医家对气机升降理论从多角度阐述其科学性和实用性[3-4]。气机升降出入协调方能维持人体正常新陈代谢。升降和合则阴平阳秘，升降失常则脏腑功能失调而生百病。周学海《读书随笔》指出：“升降出入者，……百病之纲领”[5]。疾病的产生来源于气机失常，说明致病之源是气机升降失于守常[6]，提示气机升降失调与胃脘痛尤为密切。胃脘痛是胃之脉络瘀阻，胃气阻滞，血气不调，不通则痛，以胃脘部近心窝处疼痛难耐的一种病症[7-8]。“胃脘痛”作为病名在甲骨文中已有记载，但“胃脘痛”症状及部位描述始见于《黄帝内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹䐜胀、胃脘当心而痛”[1]，《素问·阴阳应象大论》云：“浊气在上，则生䐜胀”[1]，表明了胃气以降为和为顺。胃脘痛发病率高，具有临床表现不一、病情多变、缠绵难愈的特点，严重影响着人们的生活[9-10]。对胃脘痛的研究后世医家都十分重视，如金元·张元素将胃脘痛作为病症名记入文献，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”作为独立的病证等。张珍玉（1920—2005），终身教授，系全国首批名老中医药专家传承工作室建设项目专家、中国百年中医临床家，先生根据自己诊疗胃脘痛的临证经验，开拓创新“补土派”的学术理论，成为“齐鲁补土派”的代表[11-12]。先生临床诊治胃脘痛经验丰富，药精效洪，从医数十载，积累了大量的胃脘痛医案资料，形成了自己独特的胃脘痛临床诊疗体系。笔者把先生治疗胃脘痛的原始医案进行整理，现将先生运用气机升降论治胃脘痛的学术思想介绍如下，以飨同道。

1 胃脘痛之治，调气为本

气理论是我国古代认识自然及宇宙的一种方法论及世界观。气生万物，万物生存赖于气机，气机是人体脏腑活动基础。《素问·六微旨大论》指出：“死生之机，升降而已”，升降出入是气的运化形式，升降出入协调平衡，方能吐故纳新，升清降浊，生化不息，维持正常人体的新陈代谢及生命活动[13-15]。升降息则神机灭，升降出入失于守常则脏腑形体官窍功能失常，导致脏腑气化功能紊乱[16]。历代医家对胃脘痛的辨证论治多以气滞作为主要病机，如《景岳全书·心腹痛》云：“胃脘痛证……亦无不皆关于气”，《医学原理·心痛门》说：“……有因七情内郁，以致……清浊混淆而痛者”，情志因素是该疾病的重要病因[17]。《素问·六微旨大论》云“贵常守，反常则灾害至矣”，可见“气机升降周流失序”是疾病发生的重要因素，临床应重视调理气机，治疗疾病时强调气机的条畅、升降相因[18]。《灵兰要览》云“治积之法，理气为先。”张珍玉先生也认为“气滞”是胃脘痛的基本病机，胃脘痛病因病机根本是“脾胃气血升降”，治疗以疏乙木之肝气、理己土之脾气升和戊土之胃气降为主，可见先生治疗胃脘痛以气为本、以调气为主。张珍玉先生强调《素问·举痛论》“百病生于气也[19-20]”这一学术理念，《医学求是》云：“五行之升降……升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右旋”，《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，故民病胃脘当心而痛”，故先生认为气机畅调则利于胃纳脾化，气机不畅易犯脾克胃，引起胃胀、呕吐恶心等，土壅木郁而致胃痞满胀痛等，或木郁生火，出现胃痛、泛酸、嘈杂、呃逆等症状。《沈氏尊生书》云：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚”，《临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”，王德辰等[21]发现慢性胃炎的病机多为木旺克土，再如刘渡舟言“肝胃之气，本又相通，若一脏不和，则两者皆病”，肝、脾与胃在生理、病理上都紧密关联[22]，所以胃脘痛病位在胃，涉及肝脾[23-24]，疏肝实则调气。故胃脘痛之治，调气为本，即调畅气机，促进中焦脾胃之气的升降，进而恢复脾胃之职。

2 胃脘痛之治以脾胃之气升降协调

中医藏象理论认为，脾气左旋、胃气右转，脾胃在气机上有升有降连上通下，为人体气机升降之枢纽，《医碥·五脏配五行八卦说》云：“脾脏居中，为上下升降之枢纽。”脾胃为气血之源，脾主升，升发清阳，上输水谷精微；胃主降，降为浊阴，下输代谢之糟粕。升降有序，则化血气有源；若脾胃失和，升降失序，则气血化生乏源，百病起，即“血气不和，百病乃变化而生”[25]。气机升降无权是疾病发生和促进病程进展的重要关键因素，脾胃气机升降反作，会导致人体产生各种疾病[26]。张珍玉先生认为脾升胃降，纳运相济，维持着气机升降出入的动态平衡，反之，脾胃交通枢转不利，脾不升清则清气在下而泄泻，胃失和降则浊气在上而脘腹胀满、嗳气、便秘、胃脘痛等。如彭子益所言：“中土运动是为升降。脾胃秉土气，故脾经病则不升，胃经病则不降”[27]，即脾气尤其是脾阳不足则中气不能帅水木之气左旋而生痰湿郁阻中焦而脾病，胃气尤其是胃阴不足则中气失于右转金火之气不能下降滞于中焦而胃病，故升降气机以中焦脾胃为轴，肝心肺肾以圆运动的五行气机升降展现形式与中气脾升胃降相应。人体是一个有机整体，脾升胃降，促进肾肝之水木上升、心肺之火金下降，因此全身脏腑气机变化及五脏六腑功能得以正常运行依赖脾胃之气升降运动，即《医学求是》所云：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴。”脾胃枢轴是一身气机之枢轴，“土为四象之母”，即人体气机循环有序赖与己脾戊胃之调畅。脾胃之气是原动力，主导升降之阴阳。黄元御提出“一气周流”理论，认为中气衰败，则升降失权，导致机体疾病的产生[28]。故张珍玉先生认为胃脘痛的病机是己脾戊胃之升降气机失常，治疗胃脘痛重在恢复脾胃气机升降的正常协调平衡。

3 辨证施治

3.1 乙木己土不升，肝脾左旋失职，虚证俱多，以疏肝健脾为主

《素问·宝命全形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成。”“人生有形，不离阴阳。”人体无处不阴阳，阴中有阳、阳中育阴。《四圣心源·脉法解》曰：“脾以阴土而含阳气，故脾阳左升。”太阴湿土随阳升而化血，脾阳升清化血归心与小肠吸收化物泌别清浊一致，表明部分功能脾与小肠实为同功易名。脾气左旋失能，则中气升降失于守常，清·吴达谓中气“升则赖脾之左旋”，故己土不升，乃中气失常之关键，脾气得旋，则胃气自转。中气者，阴阳升降之枢。中气足方能脾胃之气交通旋转自如。脾气以升为健，胃气以降为和，正如《临证指南医案·脾胃门》云：“脾宜升则健，胃宜降则和”，不升则脾经病。脏病多虚，《内经》言：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”[1]，故脾气不升，左旋失职，是因脾虚所为，脾虚则无力运化水谷而使人产生飧泻。所以己土之气下陷，而作泻，如《四圣心源》“脾陷则清气下郁，水谷不消，胀满泄利之病生焉”。《素问·太阴阳明论》亦有“阴道虚”之说。乙木升于己土，土能滋木，脾气升则肝气升，即“木赖土荣”之意；而木能疏土，则肝升促进脾升，即“疏肝则脾安”；乙木己土不升，肝脾左旋失司，故以疏肝健脾。脾气升降斡旋运化之功，必须依赖肝木之气疏泄；肝木之气亦需脾土的滋养[29]。综上，张珍玉先生认为：“脾体阴而用阳，脾升而能；脾气虚则脾气不升而脾不能，化血无源失于濡养或气虚清阳不升、水液不化而作泻，导致胃脘痛；此证以疏肝健脾补气为主。”张老擅用香砂六君子汤加减治疗脾胃虚弱证胃脘痛。香砂六君子汤合黄芪加减，以健补脾胃之气、理气化痰、舒脾升阳。如，张珍玉先生2004年治一胃痛患者：男，13岁，胃痛伴面色萎黄2个月，现仍时胃痛伴面色萎黄，体倦乏力，夜间多汗，睡中磨牙，纳食少，纳少，大便时干，舌红苔薄白，脉数弱。先生诊为胃脘痛脾胃虚弱证，方用人参6 g，黄芪15 g，云苓5 g，陈皮6 g，当归6 g，川芎5 g，制何首乌5 g，炒白芍5 g，砂仁5 g（后入），生阿胶5 g（烊化），广木香6 g，甘草3 g。3剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚分服。患者服此方3剂而胃痛明显好转。

3.2 甲木戊土不降，胆胃右转失司，多为实证，治以疏肝利胆降气和胃为先

《临证指南医案》提出“胃脘痛论治应首分阴阳，通降为顺。”司春婴等[30]认为胃为阳土，肝气横逆克伐脾胃，胃气不降郁滞中焦为慢性胃炎主要病机。《四圣心源·脉法解》提出“胃以阳土而含阴气，故胃阴右降”。戊土禀庚金收敛之气，故胃气主降，以降为和，《素问·灵兰秘典论篇》：“大肠者，传导之官”，传化物而不藏，故实而不能满，否则会产生气机滞涩，水谷壅滞，痰瘀内结等胃气实的病理变化，故胃病多实证，体现出部分功能胃与大肠实则同功易名耳。甲木降于戊土、胆降促进胃降，“胆胃和降”，胆胃右转，故以疏肝利胆降气和胃。张珍玉先生强调：“胃体阳而用阴，胃降而能”，然不降则胃经病。胆为甲木，开阖之枢，为万化之始，是人体阳气生发的初始之源，如李东垣曰：“足少阳甲胆”为“生化万物之根蒂”。“胃主降浊，胃逆则……恶心呕吐之病生焉”，戊土之气上逆，而作呕。胃气不降，右转失司，多因肝气犯胃和肝胃郁热而致，故为实证。如叶天士《临证指南医案》曰“胃脘痛论治……通降为顺”“培土必先制木”“治以平肝和胃”。肝胆少阳为开阖之枢，枢则司升降，张景岳《景岳全书·心腹痛》曰：“治痛之要，……皆当以理气为主”。故先生临证注重疏肝利胆和胃降气，擅用柴胡疏肝散和加味逍遥散调气疏肝利胆和胃，防土虚木乘或木郁土中。逍遥散疏肝理脾，宣通脾胃气机，加牡丹皮、栀子以清肝胆胃郁热，为肝与胆胃不和，气郁化热而设。

3.3 肝脾不升胆胃不降，当肝脾胆胃同调

《素问·举痛论》“客于脉外则血少，客于脉中则气不通”。此文对痛证机理概括为虚实两端：一、不荣则痛，二、不通则痛。胃脘痛也不例外，不荣即虚，脾气虚也，脾血则化生无源而胃脘痛。如国医大师伍炳彩认为胃脘痛之病机还涵盖脾胃虚弱，虚则气血化生乏源，脏腑不能濡养，故不荣则痛[31]。不通者，脾胃气机郁滞，脏腑功能紊乱，胃气不降则气不通而胃脘痛。张珍玉先生强调：中医学是藏象理论、藏象学说，所说的五脏六腑都是功能的脏、功能的腑，附着在某脏某腑的象思维。尤其是脾与胃，脾胃本是同一脏腑，类似于西医学讲的消化系统，所有胃肠运化吸收升清的功能等属于脾的范畴，而中医认为脾气化谷物升清阳为气血之源，确切说中医的脾类似西医的小肠，小肠化物别浊吸收清阳，是人体营养的主要来源，所以腹部保暖、勿食寒凉、升小肠温度就是中医的温中健脾，其他胃肠受纳腐熟降浊传化糟粕的功能等属于胃的范畴，如《灵枢·本输》曰“大肠小肠，皆属于胃”。先生认为：脾气升清、胃气降浊，脾胃相反相成，相互为用，升降相使，正如《医碥》言“气有降则有升，无降则无升”[32]。肝升促脾升，胆降促胃降，如《医学衷中参西录·前三期第四卷》记载：“肝气宜升，非脾土之气上行，则肝气不升；胆火宜降，非胃土之气下行，则胆火不降。”说明了肝脾、胆胃之气的升降运动息息相关且相互影响，即土能滋木、木可疏土。临证而言，肝病及脾，胆病及胃；既有胃病及脾、脾病及胃，应脾胃分治、分清主次，又有脾胃两虚相得，脾胃失和，当脾胃同调。治脾以升发为主，升发以疏肝健脾为要，以升促降；佐以通降，升中有降，寓降于升。治胃以降为和为顺，降以利胆和胃，以降促升，辅以升发，降中有升，寓升于降；升降并举，阴阳交感。脾土左旋温肾水而化肝木，以脾为生血之本；胃土右转清心火而化肺金，以胃为化气之源。如黄元御所言：“脾土左旋，水升而化血，胃土右转，火降而化气。”故《四圣心源》指出：“气原于胃，血本于脾”。脾胃共为气血生化之源，互根互用，升降相使，胃降而受纳赖于肝脾，肝助脾升而胃降；脾升而运化不离胆胃，胆助胃降而脾升。然脾气不升，则影响胃气下降，胃失和降，亦可累及脾气上升，亦当肝脾胃胆同调。在治疗上，升降并行，升以促降、降以助升；升降相济，阴阳相贯；以应人体脏腑动态平衡。《素问·六微旨大论篇》云：“气之升降……升已而降……降已而升……升降相因，而变作矣。”脏腑气机升降有序，则脾和胃安。先生擅长用香砂六君子汤加减治疗脾胃不和证胃脘痛。脾胃不和证有偏脾和偏胃之别，偏脾之脾胃不和证以香砂六君子汤益气健脾疏肝行气，以升为主；偏胃之脾胃不和证在香砂六君子汤益气健脾行气的基础上以利胆降胃通腑，如加川朴、枳实等，川朴下气除满、寓欲升先降，枳实疏肝利胆，现代药理研究证实：枳实有缓解肠胃肌肉痉挛及镇痛作用[33]，且土虚易木乘，加炒白芍调和肝脾，柴胡、香附舒肝利胆防土虚木乘。这体现了张老胃脘痛脏腑病机“虚而不通偏肝脾，实而不通偏胆胃”的理念，正所谓“实则阳明，虚则太阴”。张珍玉先生2004年曾治一胃痛患者：男，35岁，胃胀痛日久，现胃胀痛，食后胃痛甚，偶泛酸，伴腹胀腹痛，肠鸣，大便不畅、质稀，纳呆，小便可，舌淡红苔薄白，脉弦弱。先生诊为胃痛脾胃不和证，方用：当归9 g，炒白芍9 g，煅瓦楞子12 g（先煎），川芎9 g，柴胡6 g，云苓9 g，炒白术9 g，香附9 g，人参10 g，佛手6 g，广木香6 g，川朴6 g，砂仁6 g（后入），甘草3 g，3剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚分服。患者服此方3剂而胃痛减，疗效甚佳。

4 结语

张珍玉先生是齐鲁补土学派的典型代表，从医六十余载，积累了丰富的临床诊疗经验，先生运用阴阳五行升降理论就胃脘痛的诊疗形成自己独具特色的辨证诊疗及用药特点。张珍玉先生从气机升降论治胃脘痛的经验体现了五行气机升降理论在辨证论治上的圆机活法，脾胃为交通枢轴，中气的升降带动全身之气的周流，充分体现了中医整体观念、形神共养、辨证论治、调气为先、治病必求于本的指导思想。先生认为治疗胃脘痛以调气为本，理气为先，气机升降为要；以脾胃之气升降协调，复中气升降协调为用；肝脾左旋、胆胃右转，升降相济，肝胆脾胃同调，尤其文中提到“脾胃实则同体异能”之说，为胃脘痛中医临床诊治提供参考和启示。

参考文献

[1]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2003：124.

[2]陈丽英，沈贵亮，徐溶慧，等.基于气机升降理论探讨子午流注纳子法临床意义[J].陕西中医药大学学报，2022，45（2）：44-48.

[3]刘瑞，鲍艳举，花宝金.“金元四家”对气机升降理论的认识[J].辽宁中医杂志，2014，41（2）：241.

[4]刘瑞，花宝金.明清著名医家对气机升降理论的学术探讨[J].中国中医基础医学杂志，2014，20（10）：1326-1327，1329.

[5]周学海.读医随笔[M].阎志安，校注.北京：中国中医药出版社，1997：17.

[6]窦建卫，杨小娟，李康乐，等.从气机升降探讨胃癌的病机治则[J].辽宁中医杂志，2020，47（2）：76-77.

[7]李展宗.中医治疗胃脘痛的研究进展[J/OL].中华针灸电子杂志，2022，11（3）：126.http：//qikan.cqvip.com/Qikan/Article/Detail？id=7108375162.

[8]张声生，唐旭东.慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中华中医药杂志，2017，32（7）：3060-3064.

[9]肖秋萍，李颖萌，左可轩，等.常见胃肠疾病及药物治疗现状[J].中国当代医药，2020，27（14）：21-25.

[10] COLOMBEL J F，SHIN A，GIBSON P R.AGA clinical practice update on functional gastrointestinal symptoms in patients with inflammatory bowel disease： expert review[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2019，17（3）：380-390.

[11]魏凤琴，王小平.齐鲁补土派代表——张珍玉学术思想研究[J].山东中医杂 志，2015，34（6）：467-469.

[12]魏凤琴，王小平，张安玲，等.深化和完善传统“补土派”理论——张珍玉学术思想研究[J].中医药导报，2015，21（13）：9-10.

[13]郑洪新，杨柱.中医基础理论[M].5版.北京：中国中医药出版社，2021：88-92.

[14]常兴，张恬，隋雨言，等.脏腑气机升降理论的渊源探析[J].时珍国医国药，2018，29（6）：1397-1399.

[15]王晓燕，吕富荣，左瑞.从“气一元论”探讨慢性疲劳综合[J].陕西中医，2015，36（1）：69-71.

[16]付丽丽.脾胃升降理论在临床中的运用[J].中国中医基础医学杂志，2002，8（8）：61.

[17]王睿，王键.新安王氏内科流派辨治胃脘痛经验浅析[J].中华中医药杂志，2019，34（9）：3924-3927.

[18]国家心血管病中心.中国心血管健康与疾病报告2019[J].心肺血管病杂志，2020，39（10）：1157.

[19]冯兴中，王永炎.论“百病生于气也”[J].北京中医药大学学报，2014，37（1）：5-8，14.

[20]杨泽，陈佳丽，夏永良，等.清浊相干理论探微[J].新中医，2021，53（17）：202-205.

[21]王德辰，苏泽琦，张雨珊，等.基于运气胎孕禀赋探索慢性胃炎的 五 行 病 机[J].中华中医药杂志，2018，33（11）：5215-5219.

[22]陈敏捷，金小晶.金小晶从肝治疗胃食管反流病经验[J].中医药临床杂志，2019，31（7）：1251-1254.

[23]洪靖，谭辉，王键.新安王氏医学辨治脾胃病学术经验探讨[J].中华中医药杂志，2019，34（12）：5547-5550.

[24]于漫，秦微，王彩霞，等.浅谈“脾开窍于口，其华在唇”[J].辽宁中医杂志，2018，45（2）：278-280.

[25]张天彬，徐晴，丁少华，等.李桂贤教授运用调气和中法治疗脾胃病学术思想探微[J].时珍国医国药，2018，29（9）：2265-2266.

[26]陈颜，姜平.董湘玉教授“益气化瘀法”治疗情志病气阴两虚夹瘀证经验介绍[J].贵阳中医学院学报，2015，37（5）：64-66.

[27]傅文录.彭子益“阳气降升圆运动”学术思想发微[J].河南中医，2010，30（1）：33-35.

[28]张弛，王强.气机升降流转与平衡[J].中国民间疗法，2022，30（12）：11-13.

[29]罗慧，张立山.慢性咳嗽从肝脾论治[J].中华中医药杂志，2016，31（8）：3112-3113.

[30]司春婴，扶伟，谢文英.谢文英教授以疏肝法辨治慢性浅表性胃炎[J].中医临床研究，2014，6（20）：70-71.

[31]陈丽莎.基于中医传承辅助平台的国医大师伍炳彩治疗慢性胃炎学术经验研究[D].南昌：江西中医药大学，2021.

[32]何梦瑶.《医碥》全本校注与研究[M].广州：广东科技出版社，2018：16-17.

[33]李晓玲，张声生，杨成，等.枳术丸对功能性消化不良大鼠胃平滑肌收缩反应及胃促生长素受体蛋白表达的影响[J].中国中西医结合杂志，2016，36（2）：210-215.

（收稿日期：2024-01-15） （本文编辑：陈韵）

*基金项目：山东省重点研发计划项目（2016GSF202024）

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通信作者：魏凤琴