内镜下鼻胆管引流术与经皮肝穿刺胆道引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的效果对比

【摘要】 目的：探究内镜下鼻胆管引流术（ENBD）与经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的效果。方法：回顾性分析2021年1月—2023年12月在九江市第一人民医院治疗的94例AOSC患者的病历资料，按照手术方式不同分为两组，各47例；对照组接受ENBD治疗，观察组接受PTCD治疗。观察两组临床疗效、炎症反应、肝脏生化指标及并发症发生率。结果：两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）、血乳酸（Lac）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组WBC、CRP、TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、PCT、Lac、TBIL、DBIL、IBIL、AST、ALT均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：ENBD与PTCD治疗AOSC效果相当，但PTCD可减轻炎症反应及肝功能损伤，降低并发症发生率。

【关键词】 内镜下鼻胆管引流术 经皮肝穿刺胆道引流术 急性梗阻性化脓性胆管炎 肝功能

Comparison of the Effect of Endoscopic Nosal Biliary Drainage and Percuteneous Transhepatic Cholangio Drainage in the Treatment of Acute Obstructive Suppurative Cholangitis/XIONG Rihui， CHEN Weili， WU Zhaoping， JIN Yudong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： 0-067

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of endoscopic nosal biliary drainage （ENBD） and percuteneous transhepatic cholangio drainage （PTCD） in the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis （AOSC）. Method： The medical records of 94 patients with AOSC treated in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2021 to December 2023 were retrospectively analyzed， and they were divided into two groups according to different surgical methods， with 47 cases in each group. The control group received ENBD treatment， and the observation group received PTCD treatment. The clinical efficacy， inflammatory response， liver biochemical indexes and complication rate of the two groups were observed. Result： There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. Before treatment， there were no significant differences in white blood cells （WBC）， C reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-1 （IL-1）， interleukin-2 （IL-2），

interleukin-6 （IL-6）， procalcitonin （PCT）， blood lactic acid （Lac）， total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， indirect bilirubin （IBIL）， aspartate aminotransferase （AST） and alanine aminotransferase （ALT） levels between the two groups （P>0.05）. After treatment， WBC， CRP， TNF-α， IL-1， IL-2， IL-6， PCT， Lac， TBIL， DBIL， IBIL， AST and ALT in both groups were lower than those before treatment， and those in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of ENBD is similar to PTCD in the treatment of AOSC， but PTCD can reduce inflammation and liver function injury， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Endoscopic nosal biliary drainage Percuteneous transhepatic cholangio drainage Acute obstructive suppurative cholangitis Liver function

First-author's address： Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery Ⅰ， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.015

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是临床中常见胆道疾病，多由胆管结石、细菌感染、寄生虫感染等导致急性梗阻，促使胆管内压力升高，诱发急性化脓性感染所致，该病是导致胆道疾病患者死亡的主要原因[1-2]。AOSC具有起病急、进展快的特点，症状表现为上腹痛、寒战、皮肤黄疸等，严重可出现休克、神志不清、器官衰竭等，威胁患者生命安全[3]。治疗AOSC以解除胆管梗阻、控制感染为主，内科治疗见效较慢，病死率较高；外科常规手术治疗创伤性大，术后并发症较多[4]。随着微创手术的长足发展，内镜下鼻胆管引流术（ENBD）与经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）均成熟，前者可减压引流、解除梗阻所致胆管高压，控制感染、降低胆红素水平，进而改善肝功能[5]；后者具有创伤小但操作难度大的特点[6]。本文对2021年1月—2023年12月在九江市第一人民医院治疗的94例AOSC患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月—2023年12月在本院治疗的94例AOSC患者病历资料。纳入标准：（1）符合文献[7]《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》对AOSC的诊断标准；（2）首次治疗；（3）胆汁细菌培养阳性。排除标准：（1）血液疾病；（2）免疫功能异常；（3）感染性疾病；（4）肝功能异常、门静脉高压；（5）恶性肿瘤。按照手术方式不同分为对照组和观察组，各47例。本研究通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

两组术前进行禁食、抗感染等常规治疗，24 h内接受手术治疗。观察组采用PTCD，手术方式为：对穿刺部位进行局麻，使用超声辅助，在腋中线部位进行穿刺。将穿刺针经皮经肝插入胆管扩张位置，拔除穿刺针之后，向肝门方向置入导丝，自导丝置入8.5r猪尾型引流管，保证引流管畅通后，导丝拔除，固定引流管，当胆汁流出后，连接引流袋。对照组采用ENBD，手术方式为：将造影导管置入胆管，抽出脓性胆汁后，注入造影剂，明确梗阻具体位置，根据扩张管和条状光带辅助下明确肝门位置，将导丝留置在胆管中，在导丝辅助下置入鼻胆管，当胆汁从导管渗出后，退出内镜，留置鼻胆管，固定后连接引流袋。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：术后7 d发热、寒战、腹痛消失，血常规、肝功能恢复正常，即为治愈；术后10 d上述症状消失，指标恢复正常，即为显效；14 d内临床症状消失，指标恢复正常，即为有效；>14 d即为无效；治愈率+显效率+有效率=临床总有效率[8]。（2）炎症反应：采集两组术前、术后3 d静脉血3 mL，使用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）；采用血气分析仪检测血乳酸（Lac）；采用电化学发光法检测降钙素原（PCT）；采用生化分析仪检测总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）。（3）记录两组并发症发生情况，包括胆道感染、胆道出血、胆汁性腹膜炎。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

观察组男26例，女21例；年龄29～75岁，平均（53.19±2.71）岁；发病到入院时间1～5 d，平均（2.68±0.56）d。观察组男27例，女20例；年龄30～76岁，平均（53.40±2.71）岁；发病到入院时间1～6 d，平均（2.71±0.60）d。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2 两组临床疗效比较

两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（字2=0.211，P=0.646），见表1。

2.3 两组炎症指标比较

术前，两组炎症指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，两组WBC、CRP、TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、PCT、Lac均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组肝脏生化指标比较

术前，两组肝脏生化指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，两组TBIL、DBIL、IBIL、AST、ALT均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.029，P=0.045），见表4。

3 讨论

AOSC是一种严重感染性疾病，病情进展迅速，主要由胆道结石或胆道狭窄，以及细菌、寄生虫感染导致，多伴有胆道梗阻，进而促使胆汁淤积，升高胆道压力，加之细菌感染。如不及时治疗，AOSC可导致休克、多器官衰竭，对生命安全产生威胁[8-9]。因此，治疗AOSC的关键在于解除胆道梗阻、降低胆管压力、有效引流为主，避免病情恶化[10]。常规治疗AOSC是切开胆管进行减压，后放置引流管排脓，但具有创伤性大、手术复杂的缺点，且易损伤周围器官，导致术后多种并发症，故临床应用受限[11]。PTCD具有操作简单特点，可充分引流，减压效果较好，同时减轻肝功能损伤[12]。ENBD是一种内镜外引流方式，也可解除胆管高压，改善临床症状，部分患者ENBD引流不佳需再次进行PTCD治疗[13]。因此，两种方式治疗AOSC仍存争议[14]。本研究对比两种治疗方式，结果显示，两组临床疗效无统计学差异，说明两种治疗方式均可改善AOSC的临床症状，效果显著。

相关研究指出，AOSC不仅存在胆管机械性梗阻，且化脓的胆汁在胆管高压状态下，会激活免疫系统，导致炎症反应，且细菌检出率高达70%，加重炎症反应，进一步诱发器官感染，恶性循环[15]。IL-1、IL-2、IL-6、CRP、PCT均为介导炎症反应的细胞因子[16]。Lac是体内糖代谢的中间产物，AOSC患者Lac显著升高[17]。本研究数据显示，术后观察组WBC、CRP、TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、PCT、Lac均低于对照组，提示PTCD可减轻炎症反应。分析原因可能为：ENBD管路径较长，弯度较多，致使插入难度系数较大，影响引流效果，延长引流时间，引流管异物导致炎症反应增加。而PTCD可进行多通道引流，缩短引流时间，减轻炎症反应。

TBIL、DBIL、IBIL、AST、ALT均可在一定程度上反应肝功能[18]。本研究数据显示，术后两组TBIL、DBIL、IBIL、AST、ALT均降低，但观察组均低于对照组，提示两种手术均可改善肝功能，说明胆道梗阻解除后肝功能损伤程度减轻，但PTCD引流效果更佳，故患者肝功能恢复较好。分析认为PTCD经肝入路，距离梗阻部位更近，引流管短且粗，引流更充分，引流效果更佳。

本研究数据显示，观察组并发症发生率低于对照组，提示PTCD可减少并发症的发生。分析认为：PTCD炎症反应较轻，利于控制感染，且PTCD操作简单，可快速降低胆道内压力，利于减少并发症。与此同时，ENBD置管期间需要切开乳头，从十二指肠肉头位置注入造影剂，因此增加感染风险[19]。PTCD置管期间则无须切开乳头，创伤性小，不影响括约肌功能，从而可避免肠液反流，降低感染风险，利于降低并发症发生率[20]。

综上所述，ENBD与PTCD治疗AOSC效果相当，但PTCD可减轻炎症反应及肝功能损伤，降低并发症发生率。

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（收稿日期：2024-06-13） （本文编辑：马娇）

*基金项目：江西省中医药管理局科技计划课题（2021B253）

①九江市第一人民医院肝胆胰外一科 江西 九江 332000

通信作者：金煜东