超声引导下锐性开通自体动静脉内瘘闭塞病变的疗效及安全性研究

【摘要】 目的：探讨超声引导下锐性开通自体动静脉内瘘（AVF）闭塞病变的临床疗效。方法：选取2020年9月—2022年12月萍乡市人民医院收治的60例AVF闭塞患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。对照组给予局部溶栓联合经皮腔内血管成形术（PTA）治疗，观察组给予超声引导下锐性开通联合PTA治疗。比较两组手术成功率和术后并发症发生率，比较两组不同时间点内瘘直径、横断面积和肱动脉血流量。结果：观察组手术成功率为93.33%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1 d、3、6个月，观察组内瘘直径、横断面积及肱动脉血流量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组内瘘直径、横断面积及肱动脉血流量组间、时间对比，差异均有统计学意义（P<0.05），而交互对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下锐性开通AVF闭塞病变，手术成功率更高，能明显扩大患者内瘘直径和横断面积，提高肱动脉血流量。

【关键词】 自体动静脉内瘘病变 经皮腔内血管成形术 锐性开通技术 安全性

Study on the Efficacy and Safety of Ultrasound-guided Sharp Opening of Autogenous Arteriovenous Fistula Occlusion/WANG Dao， LIU Haohao， SUN Fenfen， XU Hui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： 050-054

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of ultrasound-guided sharp opening of autologous arteriovenous fistula （AVF） occlusion. Method： A total of 60 patients with AVF occlusion admitted to Pingxiang People's Hospital from September 2020 to December 2022 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with local thrombolysis combined with percutaneous transluminal angioplasty （PTA）， and the observation group was treated with ultrasonic-guided sharp opening combined with PTA. Operation success rate and postoperative complication rate between the two groups were compared. Internal fistula diameter， transverse area and brachial artery blood flow at different time points between the two groups were compared. Result： The success rate of operation in the observation group was 93.33%， which was higher than 73.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 1 d and 3， 6 months after operation， internal fistula diameter， transverse area and brachial artery blood flow in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were statistically significant differences in internal fistula diameter， transverse area and brachial artery blood flow between the two groups （P<0.05）， while there were no statistically significant differences in cross-comparison between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided sharp opening of AVF occlusion has high operation success rate， and it can significantly expand the internal fistula diameter and transverse area of patients and increase the brachial artery blood flow volume.

[Key words] Autogenous arteriovenous fistula Percutaneous transluminal angioplasty Sharp opening technique Safety

First-author's address： Department of Nephrology， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.012

血液透析通道是血透患者的生命通道，自体动静脉内瘘（AVF）为建立该通道的常见途径，但是在长期的血透过程中，瘘管不断受到高流量冲击和多次穿刺，患者的血管腔将逐渐变窄，甚至完全闭塞，使得该处血流受限，进而形成代偿性血管，瘘管血流量降低，导致影响透析治疗效果[1]。如放弃病变处的透析通道，建立新通道，则容易造成血管资源的浪费。因此，当前针对内瘘狭窄或闭塞的治疗，临床多选择经皮腔内血管成形术（PTA），可利用导丝引导、气囊膨胀或植入支架，对狭窄之处进行扩张[2]。PTA中导丝能顺利通过狭窄部位，因此AVF狭窄患者通常能通过PTA治疗获益，但对于AVF狭窄严重甚至闭塞的患者，因导丝难以通过，往往选择硬质导丝头行锐性开通技术突破闭塞部位，但内瘘血管通常处于弯曲状态，若对硬质导丝头控制缺乏熟练度与精准度，则极易伤及血管壁，因此，开通血管后术中操作对血管损伤程度、近远期复发情况如何亦备受临床关注[3]。对此，本研究分析在萍乡市人民医院接受超声引导下锐性开通AVF闭塞病变患者30例，将其与采用常规治疗方式的AVF闭塞患者进行疗效与安全性对比，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月—2022年12月本院收治的60例内瘘闭塞患者作为研究对象。纳入标准：（1）AVF血流量不足，经飞依诺6（VINNO6）或DSA检查发现内瘘闭塞[4]；（2）年龄>;25岁；（3）血透时间≥6个月；（4）维持性血液透析AVF血流量不足。排除标准：（1）合并凝血功能障碍；（2）合并心功能障碍；（3）身体条件差，不能耐受手术；（4）合并精神疾病，不能配合研究；（5）临床资料不全。随机分为观察组和对照组，各30例。本研究经萍乡市人民医院医学伦理委员会审核、批准，批准编号：SW-2023Z079-HS02；患者知晓研究内容并同意参与。

1.2 方法

对照组：首先需要对患者进行全面的术前评估，包括病史、体格检查、心电图、血液检查等，以确定手术的适应证和风险评估。其次，于术前使用全数字彩色多普勒超声诊断系统（汕头市超声仪器研究所股份有限公司）检测出闭塞部位并进行标记，在狭窄处近心端约8 cm处标记为穿刺处，选择合适的麻醉方法对患者进行局部麻醉。经头静脉或桡动脉穿刺并放置6F血管鞘，行造影检查，观察内瘘情况，使用导丝与导管配合将闭塞段血管开通，使用造影剂进一步检查闭塞段情况，对血栓段具体情况进行确认并评估血栓负荷，推进导管靠近血栓段，根据血栓情况脉冲式注入生理盐水100 mL和尿激酶30万U，以特殊手法对血栓段血管进行按摩并注射溶栓药物，确保闭塞部位在B超视野中，将超滑导丝缓缓推动越过狭窄之处并放入扩张球囊，通过B超引导将球囊置于狭窄处。最后向压力泵中注入生理盐水，扩张球囊，撑开狭窄血管，挤压并碾碎血栓，使血栓与溶栓药物充分接触，维持3 min，抽出生理盐水，回缩球囊，然后再注水再抽水，如此反复几次，直到狭窄血管恢复到期望值。注水与抽水过程在B超监视下进行，防止注水太多或者太少。

观察组：术前操作与对照组相同，建立5F血管鞘，超声引导下在闭塞处近心端3 cm使用穿刺针刺入静脉，移动穿刺针至血管闭塞段，在超声探头监视下注意纵切和横切状态，保证穿刺针在血管中间往前突破，缓缓向前移动，直到穿刺针突破闭塞段，突破成功后行常规PTA治疗，步骤与对照组相同。

1.3 观察指标与评价标准

（1）手术成功率：判定标准为术后第一次透析血流量>200 mL/min[5]。（2）内瘘直径和横断面积：使用全数字彩色多普勒超声诊断系统（汕头市超声仪器研究所股份有限公司）检测两组术前、术后第1天、3、6个月的内瘘直径，并计算横断面积，计算过程中将所有横截面看成规则圆形。（3）肱动脉血流量：同样使用全数字彩色多普勒超声诊断系统（汕头市超声仪器研究所股份有限公司）计算声波反射的频率变化确定血流速度，将血流速度与内瘘横断面积相乘计算出肱动脉血流量，统计两组术后1 d及3、6个月肱动脉血流量情况。（4）并发症：对比两组术后出血、血栓形成、再狭窄等并发症发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

观察组男18例，女12例；年龄50～80岁，平均（64.08±12.86）岁；闭塞部位：近吻合口静脉2例，穿刺点静脉5例，肘正中静脉8例，头静脉8例，贵要静脉7例；闭塞长度1～2 cm，平均（1.25±0.24）cm；内瘘使用时间20～35个月，平均（26.87±5.67）个月；基础疾病：高血压14例，糖尿病10例，其他6例。对照组男16例，女14例；年龄50～80岁，平均（62.61±11.69）岁；闭塞部位：近吻合口静脉1例，穿刺点静脉6例，肘正中静脉8例，头静脉7例，贵要静脉8例；闭塞长度1～2 cm，平均（1.25±0.24）cm；内瘘使用时间20～35个月，平均（27.34±5.59）个月；基础疾病：高血压15例，糖尿病8例，其他7例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2 两组手术成功率比较

观察组手术成功率为93.33%（28/30），高于对照组的73.33%（22/30），差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.038）。

2.3 两组不同时间点内瘘直径和横断面积比较

术后第1天、3、6个月，观察组内瘘直径和横断面积均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6个月，两组内瘘直径和横断面积均低于术后第1天、3个月，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组不同时间内瘘直径和横断面积比较，差异有统计学意义（F时间=25.85、30.88，P时间<0.001、<0.05），两组之间内瘘直径和横断面积比较，差异有统计学意义（F组间=8.722、10.860，P组间<0.001、<0.001），而组间、时间交互对比，差异无统计学意义（F交互=0.256、0.056，P交互=0.711、0.919）。见表1。

2.4 两组不同时间点肱动脉血流量比较

术后第1天、3、6个月，观察组肱动脉血流量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后3、6个月，观察组肱动脉血流量均低于术后第1天，术后6个月，观察组肱动脉血流量低于术后3个月，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后3、6个月，对照组肱动脉血流量均低于术后第1天，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组不同时间肱动脉血流量比较，差异有统计学意义（F时间=10.52，P时间<0.001），两组之间肱动脉血流量比较，差异有统计学意义（F组间=18.43，P组间<0.001），而组间、时间交互比较，差异无统计学意义（F交互=0.985，P交互=0.297）。见表2。

2.5 两组术后并发症发生率比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

AVF闭塞病变是一种临床上常见的血管疾病，该病病因尚不完全清楚，但可能与先天性畸形、创伤、手术或其他血管介入治疗有关[6]。临床上，患者可能出现腹痛、血尿、水肿、黄疸等症状，但这些症状缺乏特异性，因此诊断时需要综合考虑患者的病史、体征及影像学检查结果[7]。PTA作为介入性治疗方法，用于治疗动脉狭窄和闭塞的血管疾病，可通过在患者的皮肤上穿刺，将导管插入到狭窄或闭塞的血管中，然后通过导管引导下的特殊球囊扩张器，扩张狭窄的血管段，从而恢复正常的血液流动[8]。这一技术的优势在于无须开放手术，仅需小切口即可完成治疗，减少患者创伤，并有助于缩短术后康复时间。PTA已经在临床实践中广泛应用于AVF狭窄的治疗，并取得了良好的疗效[9]。然而，关于其治疗AVF闭塞病变的研究甚少，多因为常规导丝无法穿透闭塞部位，因而临床应用仍存在较大争议。

锐性开通技术通过置入导管，将导管中的微型刀片或激光器等工具引入患者体内，随后对闭塞的血管进行切割或烧灼，以恢复血管的通畅[10]。锐性开通闭塞血管后，再行PTA可开通内瘘闭塞部位，恢复正常血流量[11]。在本研究中，术后对比两组手术成功率，观察组高于对照组，说明超声引导下锐性开通加PTA治疗AVF闭塞病变的手术成功率更高。分析原因，（1）超声引导下锐性开通技术能通过实时超声成像，直观观察血管闭塞病变位置、范围和程度，提供精确引导，增加手术准确性和安全性；（2）超声引导下锐性开通技术可直接针对闭塞部位进行切开，避免溶栓药物长时间作用，缩短治疗时间，减少患者痛苦；（3）超声引导下锐性开通技术能直接切开闭塞部位，通过手术刀具将阻塞物彻底清除，避免残留物对血管再次造成阻塞，提高手术成功率；（4）超声引导下锐性开通技术能确保血管通畅性，避免残余栓子或血管壁剥脱物等导致再次闭塞的情况发生，提高手术的成功率[12-13]。

自体动静脉内瘘直径和横断面积是评估瘘管功能和透析治疗效果的重要指标，其中直径是指瘘管内部最大宽度，内瘘横断面积是指瘘管横截面面积，二者越大，则肱动脉血流阻力越小，透析治疗效果越能得到保障[14]。内瘘狭窄或闭塞经手术治疗后往往可恢复正常功能，但也受狭窄程度、闭塞时间、患者年龄、健康状况和术后护理等因素的影响，若内瘘狭窄程度越轻、闭塞时间越短、患者越年轻、身体条件越好、术后护理得当，则内瘘功能将获得良好恢复[15]。本研究结果显示，在术后第1天、3、6个月，观察组内瘘直径、横断面积、肱动脉血流量明显高于对照组，说明超声引导下锐性开通AVF闭塞病变的效果更好。分析原因，（1）超声引导下锐性开通技术加PTA能在一次治疗中解决病变，而局部溶栓需要多次治疗才能达到理想效果；（2）超声引导下锐性开通技术加PTA能够在术中将闭塞部位完全清除，并同时进行血管扩张，保证术后血液通畅性，使手术效果更为持久[16]。

AVF闭塞经PTA治疗后往往可能发生出血、血栓形成、再狭窄等并发症，出血的发生多与手术操作不当损伤血管内壁或过多使用抗凝药物有关，术中误伤血管内壁引起出血或者过多使用抗凝药物使得凝血功能障碍，均易在术后引起出血症状[17-18]；在PTA过程中，血管内壁可能会受到损伤，造成血小板聚集和血管内膜激活，这种损伤和炎症反应可以促进血栓形成；若术中对血管壁重塑不理想，或伤及血管内壁，还将引起血管出现异常反应，致使发生再次狭窄[19]。本研究结果显示，两组术后并发症发生率比较无统计学差异，提示锐性开通AVF闭塞病变后行PTA治疗的安全性良好。研究体会，在PTA中，医护人员均需严格坚持无菌原则，严格遵守术后护理规范，可有效预防术后感染发生，闭塞组在行锐性开通时，术者需小心谨慎，严格监视导管在血管中的位置，稳定施力，缓缓前进，谨防伤及血管内壁，可降低术后出血和再狭窄的发生风险。两组在术中使用抗凝药物时，根据患者具体情况，确定使用剂量，预防因使用过多引起术后出血或使用过少使得血栓形成，引起再次狭窄[20]。

综上所述，超声引导下锐性开通AVF闭塞病变的手术成功率更高，有助于恢复血管腔结构及血流，且安全性良好。

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（收稿日期：2024-06-17） （本文编辑：马娇）

*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202311706）

①萍乡市人民医院肾内科 江西 萍乡 337000

通信作者：王稻